二甲医院感染控制相关工作制度汇编完整版

1、PAGE 56医院感染控制相关工作制度目 录 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc29050 一、医院感染管理工作制度 PAGEREF _Toc29050 h 3 HYPERLINK l _Toc17603 二、医院感染监测管理制度 PAGEREF _Toc17603 h 3 HYPERLINK l _Toc3595 三、医院消毒灭菌与隔离制度 PAGEREF _Toc3595 h 4 HYPERLINK l _Toc12157 四、医院消毒药械管理制度 PAGEREF _Toc12157 h 6 HYPERLINK l _Toc16183 五、一次性使用无菌医疗用

2、品管理制度 PAGEREF _Toc16183 h 6 HYPERLINK l _Toc12293 六、医疗废物管理制度 PAGEREF _Toc12293 h 7 HYPERLINK l _Toc18712 七、医疗废物分类收集存放及交接登记管理制度 PAGEREF _Toc18712 h 8 HYPERLINK l _Toc6427 八、医务人员医院感染防护制度 PAGEREF _Toc6427 h 9 HYPERLINK l _Toc32331 九、重点部位医院感染管理预防与控制制度 PAGEREF _Toc32331 h 10 HYPERLINK l _Toc6720 十、重点部门医院

3、感染预防与控制制度 PAGEREF _Toc6720 h 13 HYPERLINK l _Toc16963 1、感染性疾病科医院感染预防与控制制度 PAGEREF _Toc16963 h 13 HYPERLINK l _Toc31558 2、感染性疾病门诊医院感染预防与控制制度 PAGEREF _Toc31558 h 13 HYPERLINK l _Toc3850 3、感染性疾病病房医院感染预防与控制制度 PAGEREF _Toc3850 h 14 HYPERLINK l _Toc24967 4、门、急诊医院感染预防与控制制度 PAGEREF _Toc24967 h 14 HYPERLINK

4、l _Toc8740 5、病房医院感染预防与控制制度 PAGEREF _Toc8740 h 15 HYPERLINK l _Toc21443 6、治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染预防与控制制度 PAGEREF _Toc21443 h 15 HYPERLINK l _Toc20850 7、产房医院感染预防与控制制度 PAGEREF _Toc20850 h 16 HYPERLINK l _Toc6640 8、母婴同室医院感染预防与控制制度 PAGEREF _Toc6640 h 17 HYPERLINK l _Toc20551 9、新生儿病房（室）医院感染预防与控制制度 PAGEREF _To

5、c20551 h 17 HYPERLINK l _Toc16511 10、ICU医院感染预防与控制制度 PAGEREF _Toc16511 h 18 HYPERLINK l _Toc11790 11、血液透析室医院感染预防与控制制度 PAGEREF _Toc11790 h 18 HYPERLINK l _Toc746 12、手术部（室）医院感染预防与控制制度 PAGEREF _Toc746 h 19 HYPERLINK l _Toc25391 13、洁净手术部医院感染预防与控制制度 PAGEREF _Toc25391 h 20 HYPERLINK l _Toc16257 14、消毒供应中心（室

6、）医院感染预防与控制制度 PAGEREF _Toc16257 h 21 HYPERLINK l _Toc9753 15、输血科（血库）医院感染预防与控制制度 PAGEREF _Toc9753 h 22 HYPERLINK l _Toc26321 16、导管室（含介入治疗）医院感染预防与控制制度 PAGEREF _Toc26321 h 23 HYPERLINK l _Toc20890 17、检验科及实验室医院感染预防与控制制度 PAGEREF _Toc20890 h 23 HYPERLINK l _Toc11038 18、口腔科医院感染预防与控制制度 PAGEREF _Toc11038 h 24

7、 HYPERLINK l _Toc12007 19、内镜中心（室）医院感染预防与控制制度 PAGEREF _Toc12007 h 25 HYPERLINK l _Toc6336 十一、手术室消毒隔离制度 PAGEREF _Toc6336 h 25 HYPERLINK l _Toc18695 十二、消毒供应室消毒隔离制度 PAGEREF _Toc18695 h 26 HYPERLINK l _Toc18028 十三、新生儿病室消毒隔离制度 PAGEREF _Toc18028 h 26 HYPERLINK l _Toc23681 十四、口腔科消毒隔离制度 PAGEREF _Toc23681 h 2

8、7 HYPERLINK l _Toc1191 十五、血透室消毒隔离制度 PAGEREF _Toc1191 h 27 HYPERLINK l _Toc19830 十六、内镜室消毒隔离制度 PAGEREF _Toc19830 h 28 HYPERLINK l _Toc28153 十七、重症医学科消毒隔离制度 PAGEREF _Toc28153 h 28 HYPERLINK l _Toc8080 十八、感染性疾病科消毒隔离制度 PAGEREF _Toc8080 h 29 HYPERLINK l _Toc1437 十九、隔离病房的消毒隔离制度 PAGEREF _Toc1437 h 30 HYPERLI

9、NK l _Toc1647 二十、检验科及实验室的消毒隔离制度 PAGEREF _Toc1647 h 30 HYPERLINK l _Toc16572 二十一、输血科的消毒隔离制度 PAGEREF _Toc16572 h 31 HYPERLINK l _Toc6780 二十二、病理科的消毒隔离制度 PAGEREF _Toc6780 h 31 HYPERLINK l _Toc30327 二十三、普通病房的消毒隔离制度 PAGEREF _Toc30327 h 32 HYPERLINK l _Toc23877 二十四、注射室的消毒隔离制度 PAGEREF _Toc23877 h 32 HYPERLI

10、NK l _Toc21835 二十五、处置室的消毒隔离制度 PAGEREF _Toc21835 h 33 HYPERLINK l _Toc20948 二十六、医院医院感染管理组织建设及责任制管理 PAGEREF _Toc20948 h 33 HYPERLINK l _Toc12441 二十七、医院感染管理责任追究制度 PAGEREF _Toc12441 h 39 HYPERLINK l _Toc20636 二十八、感染性疾病科工作制度及人员职责 PAGEREF _Toc20636 h 40 HYPERLINK l _Toc20303 二十九、医院预检分诊管理制度 PAGEREF _Toc203

11、03 h 42 HYPERLINK l _Toc15345 三十、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理制度 PAGEREF _Toc15345 h 42 HYPERLINK l _Toc27916 三十一、传染病防治知识培训制度 PAGEREF _Toc27916 h 43 HYPERLINK l _Toc8489 三十二、传染病疫情报告、自查与奖惩制度 PAGEREF _Toc8489 h 43 HYPERLINK l _Toc26933 三十三、传染病疫情管理工作制度 PAGEREF _Toc26933 h 44 HYPERLINK l _Toc29654 三十四、界首市医院门诊日

12、志、住院登记及检验、放射检查记录的管理制度 PAGEREF _Toc29654 h 45 HYPERLINK l _Toc15313 三十五、传染病首诊医生负责制度 PAGEREF _Toc15313 h 46 HYPERLINK l _Toc15289 三十六、预防保健科工作制度 PAGEREF _Toc15289 h 46 HYPERLINK l _Toc17959 三十七、医院感染监测管理制度 PAGEREF _Toc17959 h 47 HYPERLINK l _Toc4955 三十八、医院传染源管理制度 PAGEREF _Toc4955 h 48 HYPERLINK l _Toc13

13、97 三十九、多重耐药菌多部门联合管理联席会议制度 PAGEREF _Toc1397 h 48 HYPERLINK l _Toc1141 四十、多重耐药菌医院感染预防控制制度 PAGEREF _Toc1141 h 49 HYPERLINK l _Toc8251 四十一、医院死亡病例报告制度 PAGEREF _Toc8251 h 51 HYPERLINK l _Toc30859 四十二、医院突发公共卫生事件管理制度 PAGEREF _Toc30859 h 51 HYPERLINK l _Toc19174 四十三、职业暴露事故处理的工作制度 PAGEREF _Toc19174 h 52 HYPER

14、LINK l _Toc26468 四十四、农药中毒报告制度 PAGEREF _Toc26468 h 53 HYPERLINK l _Toc9962 四十五、医院感染管理三基考核制度 PAGEREF _Toc9962 h 54一、医院感染管理工作制度1、医院根据有关法规建立健全医院感染管理组织与部门，合理配备专（兼）职人员，负责医院感染管理工作。2、医院感染工作在业务院长及医院感染管理委员会的直接领导下，由医院感染管理科负责组织实施中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范、消毒管理办法等相关法律法规及行业规范。各科室医院感染管理小组及兼职监控员负责在日常工作中落实。3、

15、医院感染管理科专职人员要深入各科室，提供业务技术指导和咨询，并定期检查各科室的医院感染管理工作质量。加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。4、建立健全医院感染监控网络，开展全院综合性和目标性监测，并统计、分析医院感染发病情况，及时采取有效措施，降低感染率，防止医院感染的流行或暴发。出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。5、严格执行医院感染监控和登记报告制度。定期或不定期进行医院感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率20%。6、医师应按照医

16、院感染分类诊断标准，对所经治的住院病人进行医院感染病例监测，对发生院内感染的病人应及时做病原学检测，并完整、准确、字迹清楚地填写医院感染病例登记表，报至医院感染管理科。7、各科室应按照要求做好消毒隔离和保洁工作，并定期进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测。8、建立健全多部门联合机制，开展病原微生物以及耐药情况监测，为临床合理使用抗生素提供科学依据。9、医院感染管理委员会负责对一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒器械进行统一管理，任何科室或个人不得违反本规定自行购入。进购前必须经医院感染管理科对其进行相关审核索证、质量检测，并定期进行监督、检查。医院设备科负责做好质量验收、储存、发放、登记等工作；临床

17、科室要做好使用后的无害化处理。10、制定详细的培训计划，对全体工作人员进行医院感染知识的培训，宣传教育。11、医务人员在进行诊疗或护理操作时应严格遵守无菌技术操作原则和消毒隔离制度，不得随意简化和变更操作程序,加强自我防护意识，严格执行标准预防措施及手卫生规范，认真落实隔离技术。12、医疗废物产生科室严格按照医疗机构医疗废物管理办法等要求进行规范、分类处置医疗废物。二、医院感染监测管理制度1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染监测采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。医

18、院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10，漏报率低于20。4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。5、开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。6、对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。7、对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医院消毒技术规范。进入人体无菌组织、器官或接触破损

19、皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准8、血液透析室每月必须对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。9、定期对环境卫生学监测。包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。三、医院

20、消毒灭菌与隔离制度1、医务人员必须掌握消毒、灭菌工作对预防和控制医院感染的意义、相关法律法规的要求、消毒与灭菌的基本原则与职业防护等。遵守消毒灭菌原则，凡进入人体无菌组织、器官腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。2、使用中的消毒产品应符合国家有关规定，并应对消毒产品的相关证明进行审核，存档备案。3、保持诊疗环境表面的清洁与干燥，遇污染应及时进行有效的消毒；对感染高风险的部门应定期进行消毒。4、医务人员应掌握消毒与灭菌的基本知识和职业防护技能。从事诊疗器械、器具和物品清洗、消毒与灭菌的工作人员穿戴相应的

21、防护用品，保障职业安全。5、医务人员必须遵守消毒、灭菌基本原则 1）基本要求：重复作用的诊疗器械、器具和物品，使用后应行清洁， 再进行消毒灭菌；被阮病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者宜选用一次性使用诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理；可重复使用的被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者的高度危险组织（大脑、硬脑膜、垂体、眼、脊髓等组织）污染的中度和高度危险性物品，可将使用后的物品浸泡于1molL氢氧化钠溶液内作用60min，然后按WS310.2中的方法进行清洗、消毒与灭菌。耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽

22、灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。2）消毒、灭菌方法的选择原则 根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌的方法：a) 高度危险性物品，应采用灭菌方法处理；b) 中度危险性物品，应达到中水平消毒以上效果的消毒方法；c) 低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法：a) 对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病

23、毒等）污染的物品, 应采用高水平消毒或灭菌。b) 对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，应采用中水平以上的消毒方法。c) 对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品， 应采用达到中水平或低水平的消毒方法。d) 杀灭被有机物保护的微生物时，应加大消毒药剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。e) 消毒物品上微生物污染特别严重时, 应加大消毒药剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法：a) 耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌。b) 不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢

24、低温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等。c) 物体表面消毒，应考虑表面性质，光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射；多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。6、医务人员应遵循无菌技术操作的基本原则，熟练掌握无菌持物钳、无菌容器、无菌包的使用和戴无菌手套、取用无菌溶液等基本操作技能，并保证无菌操作技术的效果。7、要严格执行隔离技术规范，针对感染性疾病传播的“三个环节”，采取隔离传染源、切断传播途径和保护易感宿主的措施。8、落实标准预防，做好手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏等防护用品，执行安全注射，规范处置医疗废物。9、根据病人获得感染危险度的高低，明确

25、划分低危险区域（即清洁区，如行政管理区、生活服务区等）中等危险区域（即半污染区，如普通门诊、普通病房等）高危险区域（即污染区，如感染性疾病门诊及病房）和极高危险区（即重点保护区，如手术室、ICU等）。10、高危险区、极高危险区域内各相关科室、部门实行区域隔离管理。内部布局应明确划分为“三区”、“两通道”和“两缓冲”，以隔离感染源，预防传染性疾病的传播。11、熟练掌握和正确使用防护用品如口罩、手套、帽子/头发罩、眼罩（护目镜）面罩、隔离衣、防护服、靴/鞋套等。12、感染性疾病科门诊的设置应严格区分呼吸道和肠道、肝病等传染病病人就诊、留观等区域，按照医疗机构传染病预检分诊管理办法，切实落实传染病预

26、检、分诊各项制度和工作流程。13、根据病原体（包括多重耐药菌）传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其他途径传播），采取相应的隔离措施及标识（黄色为空气传播的隔离、粉色为飞沫传播的隔离、蓝色为接触传播的隔离）。对易感宿主实施病室隔离。病室隔离适用于保护性隔离以及感染的防扩散隔离。14、感染性疾病科门诊及病房、隔离室病人所产生的废物均视为感染性废物，按医疗废物管理条例等有关规定进行处置。四、医院消毒药械管理制度1、医院感染管理委员会负责对全院的消毒药械进行监督管理，医院必须使用有卫生部卫生许可批件的消毒药械，确保消毒产品使用安全。2、消毒药械采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒药械

27、的审定意见进行采购，证件未经审定不得购入使用。3、采购部门购买消毒剂前必须向生产厂家索取卫生（部）行政部门颁发的消毒产品生产企业卫生许可证和卫生许可批件等相关证明（加盖红公章），同时注意查验消毒剂的标签说明、包装等是否符合要求，进货时需索取同批号消毒剂的检验合格报告/证，缺一不可。4、医院自配消毒药剂，必须严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等以备查验。5、使用科室应准确掌握消毒、灭菌药械的使用的范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题及时报告医院感染科。科室在使用消毒药剂时应严格按照

28、无菌技术操作规程和所需浓度准确配制，并按要求监测浓度、注明配制日期等，以备查验。6、消毒器械按国家标准进行监测，包括工艺监测、化学监测、生物监测等。盛放消毒液的容器，应定期进行灭菌处理，消毒液应按规定时间更换。7、设备科应对临床使用的大型消毒器械进行定期维护，发现问题及时处理。至少每半年一次。8、对不按以上规定执行者，一次罚款200元；造成严重后果者，依据相关法律及规章制度进行责任追究。五、一次性使用无菌医疗用品管理制度1、医院所购一次性使用无菌医疗用品必须根据临床需要和医院感染管理委员会的审定意见，由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。证件未经审定不得购入使用。2、医院采购一次性使用

29、无菌医疗用品必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、医疗器械产品注册证含相对应的每个规格的制造认可表、和行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营购进合格产品。进口的一次性医疗用品应具有国务院食品药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。购买前必须索取上述证件。有效证件的复印件应加盖原持有者的印章。3、所有科室使用的器械和医用耗材，使用科室须事先向采购部门申请，并由采购部门会同感染管理科审查后统一采购，临床、医技科室使用时到库房领取，任何科室和个人不得私自引进和使用。4、每次购置，采购部门必须进行质量验收，查验每箱(包)产品的同批产品检验合格证、

30、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期；进口的一次性导管等无菌医疗用品灭菌日期和失效期等中文标识。5、采购部门专人负责建立登记帐册，记录相关资料备查。6、保管部门不得将包装破损、失效、霉变的产品发放给使用科室，各科室使用检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。对不合格产品或质量可疑产品应立即停止使用，并及时报告采购部门和感染管理科，由两科共同协助处理。7、使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，必须留取样本送检，按规定详细记录，报告药剂科和采购部门和感染管理科，样本送药检室。 8、各科室不得使用包装破损，超过灭菌有效期及包装上未注明生产日期、有效期的一次性医疗用品。9、一次性注射器

31、、输液(血)器、输液针、静脉留置针等由供应室从器材科统一领回，每批号作质检合格后方可发放各科室。10、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行毁形、消毒，按规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流到市场，并做好回收交接登记。传染（或耐药菌感染）病人或疑似传染（或耐药菌感染）病人用过的上述物品一律按感染性废物装双层塑料袋送医疗废物暂存点。所有医疗废物交有资质医疗废物处置中心外置，医疗废物专职人员做好交接记录。 11、对不按以上规定执行者，一次罚款200元；造成严重后果者，一切责任自负。六、医疗废物管理制度1、医院后勤管理部门负责对全院医疗废物处置的管理工作，医院感染管理科负责督促与指导工作。2、临床科室

32、应按医疗废物的分类要求先行分类收集，再由科室保洁员妥善转运到医疗废物暂存站，与院医疗废物管理专职人员进行交接，做好交接记录。重点加强感染性、损伤性、病理性医疗废物的管理，特别是使用后的一次性医疗器械，均作为感染性医疗废物处置，针头、刀片等锐器放入符合规定的锐器盒中，交由医疗废物集中处置单位处置。3、各科室要按照国家环保总局发布的医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定配备适合各类医疗废物的盛装容器及标识。盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。盛装医疗废物的包装物或容器

33、达到3/4满时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。 4、医疗废物中的病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险物，应当首先在产生地进行消毒处理，再按感染性废物收集处理。用于盛装血液、体液标本、病理组织的玻璃容器等使用后必须用1500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒或高压灭菌处理后方可回收再利用。5、医疗废物严禁与生活垃圾混放。感染性疾病科医疗废物和具有传染性或疑似传染性疾病病人的生活垃圾均为医疗废物。包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。6、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过2天。医疗废物暂存点远离医疗区、食品加工区和人

34、员活动区，并设置明显的警示标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施，实行专人管理。医疗废物与处置中心交接转运时，按照联单制和双签名要求，严格履行交接登记手续，资料保存至少三年。7、污水处理符合国家污水排放标准。按规定进行检测，记录准确，资料完整。8、从事医疗废物收集、运送、暂存和污水处理等相关工作人员应接受培训，并配备必要的防护用品。9、医院各级各类人员都必须高度重视并加强对医疗废物的管理。各类盛放容器必须每天清洁、每周消毒，保持外观清洁，并加盖密封。10、严禁买卖医疗废物和随意倾倒医疗废物。七、医疗废物分类收集存放及交接登记管理制度一、废物分类收集在废物产生地即对废

35、物进行分类收集是医务人员、患者和保洁人员的职责和义务。根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合医疗废物专用包装物、容器的标准核警示标识的规定的包装物或者容器内；感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集；少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明；细胞毒性废物及放射性废物放入专门的容器中。废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物，应退还医疗卫生单位的药剂部门统一管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。化学性废物中的批量的废化学试剂、废消毒液应交专门机构处置；批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置。二、科室

36、内废物的存放在病房、诊室、手术室或其它产生医院废物的地方，应设有废物收集设施，其上注明医疗废物分类收集方法的示意图或文字说明，废物贮存装置应接近废物产生地。三、废物袋及容器的密封 当废物袋及容器达到一定容量（通常为3/4容积）即应密封。应使用有效的封口方式，使废物袋及容器的封口紧实、严密，并贴有中文标识，中文标签的内容包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。四、废物袋搬运与集中分散的废物袋要定时收集集中。由专职保洁员运送医疗废物，并按规定医疗废物内部集中的时间（早6：007：00）和路线；废物袋应每日运出病房或科室，无标识的废物袋不应搬出；医疗废物放入周转箱中运送，不得仅使用

37、包装袋。废物袋应及时更换，任何情况下不能用普通袋代替有害废物袋。废物袋的大小应根据需要确定，尽量满足各种需要，应保证外袋颜色相符。使用专门的手推车将废物袋运至废物中心存放地。运送医疗废物应当使用防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁的专用工具。五、特殊废物的搬运与贮存1细胞毒废物的搬运细胞毒废物应与其它废物分开。细胞毒废物及受其污染的物品应放入废物袋，受污染的锐物应放入指定细胞毒锐物的容器中，并明确标明标志：“细胞毒废物”。2放射性废物的存放 医院使用的放射性同位素大部分是短半衰期的，通常只有几个小时到几天，在有效监测的情况下，存放12个月即可衰变到允许强度以下，即可按普通废物处理。六、医

38、院中心废物暂时存放地废物暂时存放地中有害废物一定要和普通垃圾分开存放，并有醒目的标牌，易于识别。医院建立医疗废物暂时贮存设施、设备，不得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。七、医疗废物的转运医疗废物管理专职人员与医疗废物处置中心办理医疗废物转交接手续；交接内容包括：医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间以及经办人签名等项目；转运医疗废物必须使用周转箱和密闭式废物清运车辆，防止医疗废物的渗漏和遗撒，便于装卸与清洁。运送工作结束后，应对运送工具进行清洁和消毒。八、医务人员医院感染防护制度（一）医院各级各类工作人员均要严格执行卫生部医院感染管理办法、医院隔离技术规范（2009

39、版）及医疗机构消毒技术规范（2012版），基本要求如下：1、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时穿戴口罩、手套、隔离衣、防护服、专用防护鞋、防护镜、防护面罩等）。2、锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，化学烧伤等应及时报告医院感染管理科。3、工作人员在进行消毒工作时应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。4、凡新进院医、护、技人员，应检测相应血源性传染性疾病免疫学检查，对乙肝三对全部阴性者接种乙肝疫苗。5、从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，配备必须的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩帽子

40、和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手等。定期进行健康检查；必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。6、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。7、医务人员严格遵循标准预防。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。（二）控制医院感染应按照标准预防实行分级防护的原则1、基本防护（一级防护）适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。防护要求：按照

41、标准预防的原则。2、加强防护（二级防护）防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊、SARS 病房的工作人员(医、护、技、工、勤)；转运疑似SARS 和临床诊断SARS 病人的医务人员如司机等。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）医用口罩（进入传染病区时）手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）鞋套（进入传染病房或病区）。3、严密防护（三级防护）防护对象

42、：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。九、重点部位医院感染管理预防与控制制度一、下呼吸道感染（含呼吸机相关性肺炎）1、严格执行医院有关规章制度和技术操作规程。2、感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施。3、保持病室环境清洁，定时开窗通风，定期对空调通风系统进行清洗并达到相应的卫生学要求，房屋改造时要预防军团菌和曲霉菌污染。4、积极治疗基础疾病（如糖尿病、COPD、血液病等），严格掌握机构通气指征，尽量采用无创通气。限制插管的留置时间。对建立人工

43、气道患者应严格执行无菌技术操作规程。5、重复使用的呼吸机回路管道、雾化器等应达到灭菌或高水平消毒，雾化器及其管道、面罩等应做到一人一用一消毒；呼吸机管路避免频繁更换（一般情况下每周更换12次，如有明显分泌物污染则应及时更换）；集水器应处于低位，冷凝水要及时倾倒，避免倒流入肺。6、吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内应为无菌蒸馏水，且应每24小时更换。7、注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。病情许可时采取半卧位，控制进食速度和量，尽量避免使用H2受体阻滞剂和制酸剂，及时清除声门下分泌物。8、保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，定时翻身拍背，以促进排痰。手术病人术前应戒烟，术后鼓励病人有效咳嗽排痰，

44、尽早起床活动，避免使用镇静剂。9、医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。诊疗护理操作时应戴口罩，接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套（手部皮肤有破损必须戴双层手套），对可能发生血液、体液飞溅的操作时应戴防护眼镜，必要时穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。10、不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。二、留置导尿所致泌尿道感染1、严格执行医院有关规章制度和技术操作规程。2、严格掌握留置导尿的指征，只有在必须时才使用，并尽早拔除。术前导尿宜在手术室进行。3、选择合适的导尿管，尽量选用管径适宜、带有壶腹的硅胶导尿管（尽可能避免用橡胶导尿管）。插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导

45、管，避免滑动或牵拉。4、维护连续密闭的导液引流系统，导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开，集尿袋应低于膀胱水平，且不得触及地面；保持引流通畅。5、采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液。6、加强留置导尿管的护理，保持会阴部清洁和干燥，每日应采用无菌盐水或1：2000苯扎溴铵清洗尿道外口，鼓励病人多饮水，每日尿量保持1500ml以上；每周更换导尿管，若阻塞应立即更换。7、不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。8、严格手卫生管理，医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。三、手术部位感染1、严格执行医院有关规章制度和技术操作规程。2、手术室环境清洁，符合卫生学标准及预防医

46、院感染的要求，不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行；传染病人手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定。3、出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩，认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损，应立即更换。4、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应视为污染。5、医务人员在手术操作过程中应严格遵守无菌技术操作规程，提高手术技巧。必须进行的伤口引流，应首选闭

47、合式引流。手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交流。6、严格遵守手术切口护理和引流操作规程，换药操作时应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等严格执行隔离措施。7、对择期手术的病人术前住院日应少于3天，若无禁忌症，术前应使用抗菌皂洗澡。8、避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天或手术室内进行；严格消毒手术部位的皮肤。9、进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存入，设施、设备应当进行表面的清洁处理。10、遵循抗菌药物临床使用指导原则和本省管理办法，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合

48、理使用抗菌药物。四、导管相关性血流感染1、严格执行医院有关规章制度和技术操作规程。2、严格掌握留置血管内导管的指征，必须时使用，并尽早拔除。一次性使用导管不得重复使用。3、医务人员应掌握有关血管内导管尤其是中心静脉导管和周围动脉导管的使用、插入方法、维护以及相关感染的控制方法，接受相关知识培训，操作中严格执行无菌操作规程和手卫生，接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。4、严格消毒穿刺部位的皮肤。选择合适的导管，尽量使用单腔导管和抗微生物药物包裹的导管；中心静脉插管应尽量选用锁骨下静脉，外用静脉插管应尽量选用上肢静脉。5、妥善固定导管，妥善处置穿刺部位皮肤，保持局部皮肤清洁，当覆盖纱布或覆

49、膜变湿、污染时应及时更换。6、三通锁闭保持清洁。输液管更换频率不宜过勤，除非在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时才更换。7、开展导管相关性血流感染的监测（发病率、病原菌及其耐药性）分析与反馈。密切观察病情，一旦出现感染征象，应立即拔除导管，严禁原位更换导管。8、积极治疗和处理患者原发感染病灶。五、血液净化（透析）相关感染1、 严格执行血液净化（逶析）的适应症，只有在必须时才能使用。2、有血液净化（逶析）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。3、 血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。4、 严格按照血液透析器及管路产品说

50、明使用，使用一次性透析管路。对新透析必须做血源性传染病检测，有无传染病性疾病、不同传染病透析人员均应分专机专用。有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的监测记录。5、制订并完善血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。6、透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。7、对血液净化（逶析）所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）进行监测、分析，对发现问题及时改进。六、胃肠道感染1、严格执行医院有关规章制度和技术操作规程。2、按卫生学标准制定食物采购、保管、烹调和往病房输送、分发的相关制度，严格管理并落实；乳汁污染是引起新生儿腹泻的重要因素，应注意无菌操作

51、收集和储存乳汁。3、肠道疾病流行期间（每年5月1日10月31日）设肠道疾病专科门诊和肠道疾病专用的输液、观察、治疗室；对患有肠道感染病人、产妇及其婴儿进行隔离，直到感染性病因被排除，连续3次大便培养（至少间隔24小时以上）阴性时，方能解除隔离；对易感者，特别是刚出生的新生儿进行保护性隔离。4、工作人员出现急性腹泻时，应立即做大便常规或培养，可疑为感染性腹泻时应暂时调离食物处理或与病人直接接触的岗位；当临床症状消失和2次大便培养（至少间隔24小时以上）阴性后，再回原岗位工作。5、实施胃肠减压、鼻饲等操作时应遵守无菌技术操作规程；胃肠减压管、鼻饲等应一人一用消毒。6、严格执行手卫生管理，医务人员接

52、触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。7、合理使用抗菌药物，尤其对口服广谱抗菌药物，严禁滥用。加强用药过程中的监测，一旦出现腹泻即应警惕，及早诊断、治疗，防止二重感染和抗生素相关性腹泻。8、加强病人粪便等排泄物管理。病人出院后要进行空气、物品、床单位等的终末消毒。十、重点部门医院感染预防与控制制度1、感染性疾病科医院感染预防与控制制度一、按照卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知要求，将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科统一整合为感染性疾病科。其设置应相对独立，建筑布局合理，标识清楚，工作流程明确，适用标准预防。二、严格遵循隔离预防基本原则和技术规范，在实施标准预防的基础上

53、，落实感染性疾病科各项规章制度、人员职责、工作流程和感染性疾病病人就诊流程。三、提高对传染病的筛查、预警、防控能力和诊疗水平。从事传染病预检分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。四、根据传染性非典型肺炎、肠道等特定传染病的流行季节、周期和流行趋势，加强特定传染病的预检分诊工作。五、接到卫生部和省、市人民政府发布特定传染病预警信息或者按照当地卫生行政部门的要求，及时加强特定传染病的预检、分诊工作。必要时，设立相对独立的针对特定传染病的预检处，引导就诊病人首先到预检处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。六、经预检为传染

54、病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊，现时对接诊处采取必要的消毒措施。七、对呼吸道/特殊传染病病人或者疑似病人，医疗机构应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。八、在不具备特殊传染病的救治能力时，应及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊治，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。转诊传染病病人或疑似传染病病人时，应当使用专用车辆，用后及时消毒。2、感染性疾病门诊医院感染预防与控制制度一、设置独立的挂号收费室、呼吸道（发热）肝病和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放

55、射检查室、药房（或药柜）专用卫生间；三级综合医院感染性疾病科门诊还应设置处置室和抢救室等。二、各区应配备必要的医疗、防护设备和手卫生设施，安装非手触式水龙头。医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格执行手卫生管理，必要时戴手套。三、安排专人负责做好门诊日志、住院登记和传染病疫情登记管理工作，及时、准确报告传染病，并规范记录内容。四、根据病原体传播途径，采取相应的消毒隔离措施，为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。五、保持室内清洁卫生，加强诊室通风，常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒。六、按照医疗废物管理条例规范处置医疗废物。3、感染性疾病病房医院感染

56、预防与控制制度一、感染性疾病病房的设置应相对独立，与普通病房之间设隔离带，病人在指定区域内活动，不得互串病房或随意外出。二、内部严格“三区”、“两通道”，不同区域之间必设“缓冲间”，且应标识明确。三、严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病人每间病室不超过4人，床间距不少于1.1米；疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人单独安置。四、隔离病室门口挂隔离标志，入口应设缓冲间，病室内应有流动水洗手设施，设独立卫生间。并根据病原体传播途径不同，采取相应的隔离措施。五、每一病室设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等，病人用过的医疗器械、用品等均应立即清洗消毒，出院、转院、死亡后

57、应进行终末消毒。六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；病区产生的生活垃圾视为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送。严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作。七、保持病室清洁卫生，加强通风。常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒。八、严格陪客、探视制度管理，一般情况下不设陪客、探视。必须留陪时，应由床位医师签署书面“同意”意见。陪客、探视者应穿一次性鞋套，必要时穿隔离衣等。4、门、急诊医院感染预防与控制制度一、急诊科、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口。二、根据本院实际制定、认真

58、执行门、急诊医院管理相关工作制度。三、落实预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，应指定到隔离诊室就诊，已被污染的区域应及时进行消毒处理。四、保持各室空气清新，定时开窗通风；地面湿式清扫，每天2次；诊桌、诊椅、诊查床、平车、轮椅等应每日湿抹1次，被血液、体液污染后及时擦洗和消毒；各种急诊监护仪器的表面应每日清洁，遇污染后及时清洁和消毒。五、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触的物品应一人一用一消毒，干燥保存。六、一次性使用医疗用品必须在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用。七、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录；根据规定定期

59、对各类无菌物品的消毒灭菌效果进行监测，符合要求。八、诊室、治疗室、观察室、厕所等使用的清洁工具（抹布、拖把等）定点放置，拖把标志明显，分别清洗消毒，不得交叉使用。九、各诊室应配置适合的流动水洗手设施和手消毒剂，医务人员操作前后均应认真洗手或手消毒。十、严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。5、病房医院感染预防与控制制度一、各科室根据本科室（病房）医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。二、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，对住院病人实施监测，监测覆盖率达100%；发现医院感染病例及时上报，并做病原学检查及药敏实验。对监测发

60、现的各种感染因素及时采取有效控制措施。三、患者的安置原则是感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，床间距符合医院隔离技术规范要求。四、病室内定时通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日2次，遇污染时即刻清扫和消毒。五、病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换；被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒；禁止在病房、走廊清点污染被服。六、病床湿式清扫，每天一次，一床一套（巾），床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。七、严格遵守无菌技术操作原则