盆腔炎症性疾病盆腔感染全国基层医疗机构抗菌药物合理应用优质版课件

1、盆腔炎症性疾病-盆腔感染 （Pelvic inflammatory disease，PID）赵 宗 珉中国医科大学附属第一医院感染病科辽宁省医院感染管理质控中心盆腔炎症性疾病-盆腔感染 （Pelvic inflamm盆腔感染的概述盆腔感染的诊断与鉴别诊断盆腔感染的治疗内 容 安 排盆腔感染的概述内 容 安 排概 述盆腔炎症性疾病盆腔腹膜女性内生殖器周围结缔组织 盆腔炎症性疾病（Pelvic inflammatory disease，PID)是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，受累部位包括女性内生殖器、周围结缔组织和盆腔腹膜。子宫内膜炎（endometritis）1输卵管炎（salpingiti

2、s）2输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess, TOA）3盆腔腹膜炎（peritonitis）4概 述盆腔炎症性疾病盆腔腹膜女性周围 盆腔炎症概 述美国PID年发病率 育龄女性：9.5-14/1,000人 -15-24 岁女性可以达到18-20/1,000人 每年有约1,000,000的PID病例 -约有200,000病例住院治疗8%美国妇女、15%瑞典妇女曾患PID发展中国家女性，PID发病率更高澳大利亚北部地区边远社区女性中 高达32% 概 述美国PID年发病率8%美国妇女、15%瑞典妇女曾患P概 述部 位 好发时间 诱 因 宫腔内手术操作流产或产后不良卫生习惯经期护理不

3、当临近器官感染一个部位数个部位整个盆腔脏器 性活跃期 有月经妇女Farley, Rosenberg, Rowe, Chen, and Meirik 1992Younger age at first intercourseOlder sex partnersInvolvement with child protection agencyPrior suicide attempt(s)Consumption of alcohol before sexCurrent chlamydia infectionRisk Factors for PID: AdolescentsSuss AL. Sex Tr

4、ansm Dis 2000; 27(5):259-91.概 述部 位 好发时间 诱 因 宫腔内手术操作一个部概 述上行蔓延 淋巴系统蔓延 血行感染 感染途直接感染 径概 述上行蔓延 淋巴系统蔓延 血行感染 感染途直接感染 感染途径上行蔓延 非妊娠期、非产褥 期盆腔炎的主要感 染途径 葡萄球菌、淋菌、 沙眼衣原体引起 感染的主要途径感染途径上行蔓延厌氧革兰阳性球菌, 如消化链球菌Peptostreptococci),定量PMNs/1000 x视野5-14/1,000人澳大利亚北部地区边远社区女性中厌氧革兰阳性球菌, 如消化链球菌Peptostreptococci),Confirmed PID i

5、n 20 (61%)每年有约1,000,000的PID病例Final diagnosis in 91%培养的取材部位(如宫颈、内膜或Fallopian管)Older sex partners采用的检测手段的敏感性（peritonitis）腹腔镜检查发现输卵管炎Consumption of alcohol before sex5-14/1,000人盆腔炎症性疾病（Pelvic inflammatory disease，PID)是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，受累部位包括女性内生殖器、周围结缔组织和盆腔腹膜。慢性盆腔感染的鉴别诊断寻找细胞内革兰阴性双球菌-15-24 岁女性可以达到18-20/

6、1,000人感染途径淋巴系统蔓延为产褥感染、流产、宫腔手术操作后感染的主要途径链球菌、葡萄球菌厌氧革兰阳性球菌, 如消化链球菌Peptostreptoco感 染 途 径血行感染主要途径 -结核杆菌感染罕见 -流行性腮腺炎病毒 所致卵巢炎感 染 途 径血行感染概 述急性感染弥漫性腹膜炎败血症感染性休克重可危及生命盆腔感染 慢性感染反复发作经久不愈不育异位妊娠慢性盆腔痛 未经治疗治疗不彻底概 述急性感染盆腔感染 慢性感染未经治疗治疗不彻底培养的取材部位(如宫颈、内膜或Fallopian管)沙眼衣原体：PID的10-40%（美国）Risk Factors for PID: Adolescents淋病

7、奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae）腹腔镜检查发现输卵管炎很多病例为混合感染，也可能为单纯淋球菌或衣原体感染（salpingitis）通常依据宫颈标本难以明确病原体，所以:Farley, Rosenberg, Rowe, Chen, and Meirik 1992慢性盆腔感染的鉴别诊断慢性盆腔感染的鉴别诊断澳大利亚北部地区边远社区女性中避免性生活直到追踪培养阴性(通常至少2 wks)Confirmed PID in 20 (61%)腹腔镜检查发现输卵管炎J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7(1):107-10.-约有200,000病例住院治疗5-

8、14/1,000人含酶抑制剂的复合制剂沙眼衣原体：PID的10-40%（美国）厌氧革兰阳性球菌, 如消化链球菌Peptostreptococci),阴道厌氧菌，特别是拟杆菌属（Bacteroides spp.PID后果异位妊娠7 - 8%PID复发16 - 23%慢性盆腔痛17 30%不育症16 40%培养的取材部位(如宫颈、内膜或Fallopian管)PID后盆腔感染的概述盆腔感染的诊断与鉴别诊断盆腔感染的治疗内 容 安 排盆腔感染的概述内 容 安 排诊 断根据病史、症状和体征可做出初步诊断临床诊断准确性不高尚需作必要的辅助检查 -血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹窿穿刺物检查腹腔镜诊断准确

9、 -能直接采取感染部位分泌物作细菌培养 -但临床应用有一定的局限性 诊 断根据病史、症状和体征可做出初步诊断PID的临床表现-急性盆腔感染 轻症腹膜炎经期无症状症状轻微腹痛发热阴道分泌 物增多寒战高热头痛食欲 不振消化系统症状恶心呕吐腹胀腹泻 经量增多经期延长 脓肿下腹包块局部压迫 症状局部刺激 症状 重症PID的临床表现-急性盆腔感染 轻症腹膜炎经期无症状寒战消化体征 典型体征 急性病容 体温升高 心率加快 下腹部 -压痛 -反跳痛 -肌紧张 病情严重 腹胀 肠鸣音较弱 肠鸣音消失 PID的临床表现-急性盆腔感染 体征 典型体征病情严重PID的临床表现-急性盆腔感染 PID 辅助实验室检查1

10、、宫颈涂片革兰染色 定量PMNs/1000 x视野 寻找细胞内革兰阴性双球菌2、Endocervical NAAT，或(和直肠)拭子 淋病奈瑟菌培养3、 endocervical 拭子、首次尿液NAAT 检测沙眼衣原体4、湿式制片检查WBCs5、CT6腹腔镜Thickened Fallopian tubeCT Scan Findings Acute PIDPID 辅助实验室检查1、宫颈涂片革兰染色ThickenPID的诊断标准基本标准诊断PID所必需宫体压痛附件区压痛宫颈触痛 2006年美国CDC附加标准（可增加诊断的特异性）口腔温度超过38.3宫颈/阴道异常粘液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂

11、片见到白细胞实验室证实宫颈淋病奈瑟菌/衣原体阳性红细胞沉降率升高C-反应蛋白升高 PID的诊断标准基本标准诊断PID所必需2006年美国CDPID的诊断标准特定标准（基本可诊断PID）子宫内膜活检证实子宫内膜炎阴道超声或磁共振检查显示充满液体的增粗输卵管，伴或不伴有盆腔积液输卵管卵巢肿块腹腔镜检查发现输卵管炎 2006年美国CDCPID的诊断标准特定标准（基本可诊断PID）2006年美国C腹腔镜诊断PID标准1输卵管表面明显充血2输卵管壁水肿3输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物University of Helsinki study: (N=33)Confirmed PID in 20 (61%)

12、11 (33%) other diseases2 (6%) no evidence of diseaseFinal diagnosis in 91%Lysis of adhesions, drainage, irrigation, extirpationMolander P. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7(1):107-10.腹腔镜腹腔镜诊断PID标准1输卵管2输卵管壁3输卵管伞端Unive急性盆腔感染的鉴别诊断停经、腹痛、阴道 流血出血量大时可 以出现休克阴道后穹窿穿刺可 抽出不凝血HCG检测多为阳性转移性右下腹痛 伴恶心呕吐麦氏点明显压痛 与反跳痛妇

13、科检查无阳性 体征 一侧下腹突发性疼痛体位变动或便后发生体温正常或稍高盆腔检查卵巢肿块边缘 清晰，蒂部触痛明显 急性阑尾炎 异位妊娠 卵巢囊肿蒂扭转或破裂 急性盆腔感染的鉴别诊断转移性右下腹痛 一侧下腹突发性疼痛急有急性感染病史，症状体征明显者，诊断多无困难 自觉症状较多，无明显盆腔感染病史及阳性体征，诊断需慎重 PID临床表现慢性盆腔感染 有急性感染病史，症状体征明显者，诊断多无困难 自觉症状较多，2 (6%) no evidence of disease产超广谱-内酰胺酶的大肠埃希菌含酶抑制剂的复合制剂5-14/1,000人沙眼衣原体：PID的10-40%（美国）Lysis of adhe

14、sions, drainage, irrigation, extirpation5-14/1,000人寻找细胞内革兰阴性双球菌腹腔镜检查发现输卵管炎估计责任病原体2、Endocervical NAAT，或(和直肠)拭子采用的检测手段的敏感性2 (6%) no evidence of disease培养的取材部位(如宫颈、内膜或Fallopian管)发展中国家女性，PID发病率更高宫颈/阴道异常粘液脓性分泌物人支原体（Mycoplasma hominis）5-14/1,000人每年有约1,000,000的PID病例培养的取材部位(如宫颈、内膜或Fallopian管)产超广谱-内酰胺酶的大肠埃希菌

15、（endometritis）慢性盆腔感染的鉴别诊断囊肿一般为圆 形或椭圆形与周围组织无 粘连，活动自 如 继发性痛经， 进行性加重有时可以触到 典型的触痛结节腹腔镜检查可帮 助确定诊断炎性包块若与 周围组织粘连 需鉴别卵巢癌的包块 多为实性超声检查有助 鉴别 子宫内膜异位症 卵巢囊肿 卵巢癌 2 (6%) no evidence of disease慢盆腔感染的概述盆腔感染的诊断与鉴别诊断盆腔感染的治疗内 容 安 排盆腔感染的概述内 容 安 排治 疗门诊口服住院静滴需氧厌氧混合感染 药物选用原则细菌培养药敏试验 剂量应足、疗程宜长 联合用药 经验性治疗 确立病原学诊断 经验性治疗 估计责任病原

16、体 估计病原体耐药性（参考代表性资料/依照地方性资料）目标性治疗 明确责任病原体 根据药敏报告和药物特性治 疗门诊口服需氧厌氧药物选用细菌培养剂量应足、疗程宜最常见病原体:淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae） 沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis）阴道厌氧菌，特别是拟杆菌属（Bacteroides spp.） 厌氧革兰阳性球菌, 如消化链球菌Peptostreptococci),大肠杆菌（E. coli）人支原体（Mycoplasma hominis） PID的治疗估计病原学病原体先造成下生殖道感染，然后通过内膜向上生殖道播散很多病例为混合感染，也可能为单

17、纯淋球菌或衣原体感染各种病原体感染机会的多少取决于下列因素 检验的人群 培养的取材部位(如宫颈、内膜或Fallopian管)采用的检测手段的敏感性最常见病原体:PID的治疗估计病原学病原体先造成下生殖道感PID的治疗估计病原学内源性病原体金黄色葡萄球菌溶血性链球菌大肠埃希菌厌氧菌结核分枝杆菌病原体 外源性病原体淋病奈瑟菌衣原体支原体淋病奈瑟菌：PID的40-50%（美国）沙眼衣原体：PID的10-40%（美国）两者合占PID的2/3PID的治疗估计病原学内源性病原体病原体 外源性病原体淋病PID治疗原则通常依据宫颈标本难以明确病原体，所以: 应用广谱抗菌药物覆盖淋病奈瑟菌、衣原体和厌氧菌 建议

18、病人:休息13天，或直到症状缓解、或疼痛明显缓解 避免性生活直到追踪培养阴性(通常至少2 wks) 中重症病人需要取出IUD PID治疗原则经验性治疗宜选药物头孢噻肟+多西环素庆大霉素+克林霉素可选药物氨苄西林舒巴坦阿莫西林克拉维酸+多西环素 氟喹诺酮类+甲硝唑选用药物经验性治疗宜选药物可选药物选用药物喹诺酮类目标性治疗头孢菌素半合成青霉素如苯唑西林Text大环内酯产青霉素酶的葡萄球菌 喹诺酮类目标性治疗头孢菌素半合成青霉素如苯唑西林Text大环喹诺酮类目标性治疗 利福平氨基糖甙类Text复方新诺明万古霉素、替考拉宁 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 +喹诺酮类目标性治疗 利福平氨基糖甙类Text复方

19、新诺明万古霉目标性治疗 耐青霉素的链球菌头孢噻肟 氟喹诺酮类 氨苄青霉素 大剂量青霉素 亚胺培南 万古霉素 头孢曲松 目标性治疗 耐青霉素头孢噻肟 氟喹诺酮类 氨苄青霉素 大剂量目标性治疗 亚胺培南 含酶抑制剂的复合制剂 氨基糖甙类 喹诺酮 产超广谱-内酰胺酶的大肠埃希菌 目标性治疗 亚胺培南 含酶抑制剂的复合制剂 氨基糖甙类 喹诺目标性治疗 多西环素 大环内酯类 氟喹诺酮 衣原体支原体 目标性治疗 多西环素 大环内酯类 氟喹诺酮 衣原体很多病例为混合感染，也可能为单纯淋球菌或衣原体感染病原体先造成下生殖道感染，然后通过内膜向上生殖道播散每年有约1,000,000的PID病例人支原体（Myco

20、plasma hominis）培养的取材部位(如宫颈、内膜或Fallopian管)PID临床表现慢性盆腔感染Thickened Fallopian tube盆腔炎症性疾病（Pelvic inflammatory disease，PID)是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，受累部位包括女性内生殖器、周围结缔组织和盆腔腹膜。2 (6%) no evidence of disease盆腔炎症性疾病-盆腔感染 （Pelvic inflammatory disease，PID）采用的检测手段的敏感性宫颈/阴道异常粘液脓性分泌物子宫内膜活检证实子宫内膜炎应用广谱抗菌药物覆盖淋病奈瑟菌、衣原体和厌氧菌5-1

21、4/1,000人11 (33%) other diseases采用的检测手段的敏感性实验室证实宫颈淋病奈瑟菌/衣原体阳性有急性感染病史，症状体征明显者，诊断多无困难Older sex partners产超广谱-内酰胺酶的大肠埃希菌各种病原体感染机会的多少取决于下列因素目标性治疗 头孢曲松大观霉素多西环素氟喹诺酮 淋病奈瑟菌 很多病例为混合感染，也可能为单纯淋球菌或衣原体感染目标性治疗治 疗药物治疗无效或疗效欠佳行全面妇科检查和基础疾病评价 脓肿 基础疾病综合性治疗措施 纠正电解质紊乱 纠正贫血 纠正低蛋白血症 治疗中问题治 疗药物治疗无效或疗效欠佳行全面妇科检查和基础疾病评谢谢谢谢概 述盆腔炎

22、症性疾病盆腔腹膜女性内生殖器周围结缔组织 盆腔炎症性疾病（Pelvic inflammatory disease，PID)是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，受累部位包括女性内生殖器、周围结缔组织和盆腔腹膜。子宫内膜炎（endometritis）1输卵管炎（salpingitis）2输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess, TOA）3盆腔腹膜炎（peritonitis）4概 述盆腔炎症性疾病盆腔腹膜女性周围 盆腔炎症概 述美国PID年发病率 育龄女性：9.5-14/1,000人 -15-24 岁女性可以达到18-20/1,000人 每年有约1,000,000的PID病例 -约

23、有200,000病例住院治疗8%美国妇女、15%瑞典妇女曾患PID发展中国家女性，PID发病率更高澳大利亚北部地区边远社区女性中 高达32% 概 述美国PID年发病率8%美国妇女、15%瑞典妇女曾患P慢性盆腔感染的鉴别诊断囊肿一般为圆 形或椭圆形与周围组织无 粘连，活动自 如 继发性痛经， 进行性加重有时可以触到 典型的触痛结节腹腔镜检查可帮 助确定诊断炎性包块若与 周围组织粘连 需鉴别卵巢癌的包块 多为实性超声检查有助 鉴别 子宫内膜异位症 卵巢囊肿 卵巢癌 慢性盆腔感染的鉴别诊断囊肿一般为圆继发性痛经， 炎性包块若与最常见病原体:淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae） 沙

24、眼衣原体（Chlamydia trachomatis）阴道厌氧菌，特别是拟杆菌属（Bacteroides spp.） 厌氧革兰阳性球菌, 如消化链球菌Peptostreptococci),大肠杆菌（E. coli）人支原体（Mycoplasma hominis） PID的治疗估计病原学病原体先造成下生殖道感染，然后通过内膜向上生殖道播散很多病例为混合感染，也可能为单纯淋球菌或衣原体感染各种病原体感染机会的多少取决于下列因素 检验的人群 培养的取材部位(如宫颈、内膜或Fallopian管)采用的检测手段的敏感性最常见病原体:PID的治疗估计病原学病原体先造成下生殖道感盆腔感染的诊断与鉴别诊断人支

25、原体（Mycoplasma hominis）每年有约1,000,000的PID病例中国医科大学附属第一医院感染病科（salpingitis）J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7(1):107-10.J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7(1):107-10.Thickened Fallopian tubeConsumption of alcohol before sex发展中国家女性，PID发病率更高通常依据宫颈标本难以明确病原体，所以:应用广谱抗菌药物覆盖淋病奈瑟菌、衣原体和厌氧菌定量PMNs/1000 x视野Consumptio

26、n of alcohol before sex培养的取材部位(如宫颈、内膜或Fallopian管)PID的治疗估计病原学腹腔镜检查发现输卵管炎清晰，蒂部触痛明显2 (6%) no evidence of disease检测沙眼衣原体盆腔感染的诊断与鉴别诊断含酶抑制剂的复合制剂目标性治疗 亚胺培南 含酶抑制剂的复合制剂 氨基糖甙类 喹诺酮 产超广谱-内酰胺酶的大肠埃希菌 盆腔感染的诊断与鉴别诊断目标性治疗 亚胺培南 含酶抑制剂的复估计责任病原体各种病原体感染机会的多少取决于下列因素慢性盆腔感染的鉴别诊断慢性盆腔感染的鉴别诊断定量PMNs/1000 x视野药物治疗无效或疗效欠佳行全面妇科检查和基础

27、疾病评价-约有200,000病例住院治疗慢性盆腔感染的鉴别诊断-流行性腮腺炎病毒厌氧革兰阳性球菌, 如消化链球菌Peptostreptococci),阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞慢性盆腔感染的鉴别诊断培养的取材部位(如宫颈、内膜或Fallopian管)慢性盆腔感染的鉴别诊断通常依据宫颈标本难以明确病原体，所以:产超广谱-内酰胺酶的大肠埃希菌产超广谱-内酰胺酶的大肠埃希菌发展中国家女性，PID发病率更高每年有约1,000,000的PID病例人支原体（Mycoplasma hominis）J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000;7(1):107-10.休息13天，或直

28、到症状缓解、或疼痛明显缓解澳大利亚北部地区边远社区女性中2、Endocervical NAAT，或(和直肠)拭子淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae）Risk Factors for PID: Adolescents（salpingitis）盆腔炎症性疾病（Pelvic inflammatory disease，PID)是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，受累部位包括女性内生殖器、周围结缔组织和盆腔腹膜。（salpingitis）估计责任病原体Thickened Fallopian tube人支原体（Mycoplasma hominis）产超广谱-内酰胺酶的大肠埃希菌腹腔镜检查发现输卵管炎人支原体（Mycoplasma hominis）5-14/1,000人Farley, Rosenberg, Rowe, Chen, and Meirik 19925-14/1,000人Confirmed PID in 20 (61%)PID临床表现慢性盆腔感染很多病例为混合感染，也可能为单纯淋球菌或衣原体感染中国医科大学附属第一医院感染病科盆腔炎症性疾病（Pelvic inflammatory disease，PID)是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，受累部位包括女性内生殖器、周围结缔组织和盆腔腹膜。2 (6%) no evidence