右心衰竭诊治进展培训课件

1、右心衰竭诊治进展右心衰竭诊治进展右心衰竭病因复杂，涉及多个学科。不同病因的右心衰竭的病情发展、处理以及预后差异大。超声评估右心功能不是临床常规检查项目，客观检查准确性欠佳。右心衰竭的治疗措施有限，相应的循证医学证据不多。2右心衰竭诊治进展右心衰竭病因复杂，涉及多个学科。2右心衰竭诊治进展2009年加拿大心血管病学会2009心力衰竭更新共识，将右心衰竭诊断和治疗的内容作为独立的章节列出。2007年中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南没有涉及右心衰竭的诊断和治疗。2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南仅包含了急性右心衰竭的内容。2014中国心力衰竭诊断和治疗指南2014将右心衰竭诊断和治疗的内容作为独

2、立的章节列出。3右心衰竭诊治进展2009年加拿大心血管病学会2009心力衰竭更新共识，将4右心衰竭诊治进展4右心衰竭诊治进展右心衰竭的定义 右心衰竭（RHF）是指右心收缩和/或舒张功能障碍，不足以产生机体所需要的心排出量或不能形成正常充盈压时所出现的一种临床综合征。 RHF的诊断至少具备两个特征： 与RHF一致的症状与体征； 右侧心脏结构和/或功能异常，或具有心内压增加的客观依据。 5右心衰竭诊治进展右心衰竭的定义 右心衰竭（RHF）是指右心收缩和/6右心衰竭的病因压力负荷过重肺动脉高压肺动脉栓塞左心衰竭右室流出道梗阻外周肺动脉狭窄容量负荷过重三尖瓣反流肺动脉瓣反流房间隔缺损肺静脉畸形引流主动

3、脉窦破裂入右房冠状动脉瘘器械植入起搏器ICD缺血及梗死右室心梗因冠心病右室功能障碍或右室负荷过重所致缺血（esp. 压力负荷过重）心肌本身病变心肌病致心律失常型右室发育不良脓血症流入受限三尖瓣狭窄上腔静脉狭窄复杂性先天缺陷Ebstein 畸形法洛四联症大动脉转位右室双出口合并二尖瓣闭锁心包疾病缩窄性心包炎Right ventricular function in cardiovascular disease, Part . Francois, et al. Circulation, 2008,117:1717-31右心衰竭诊治进展6右心衰竭的病因压力负荷过重缺血及梗死Right ventr7右

4、心衰高危因素但无右心功能障碍或心衰症状右室功能障碍或器质性心脏病但无心衰症状右心衰且以前或现在有心衰症状难治性右心衰需特殊干预如患者合并：肺动脉高压(早期)左室异常或瓣膜疾病心肌病或ARVD家族史心脏毒性药物动脉粥样硬化性疾病如患者合并：肺动脉高压先心病左心衰或瓣膜病心肌病或ARVD无症状性心瓣膜病 (三尖瓣、肺动脉瓣)RVMI病史如患者合并：器质性心脏病或右室功能障碍液体潴留疲劳运动耐力减退心悸如患者合并：接受了最大剂量药物或介入手段或外科手术治疗后静息状态下仍有显著心衰症状器质性心脏病或功能障碍右心衰症状、体征静息状态下顽固性症状A期B期C期D期右心衰竭高危阶段慢性右心衰竭Francois

5、, et al. Right ventricular function in cardiovascular disease, Part . Circulation, 2008,117:1717-31右心衰竭诊治进展7右心衰高危因素右室功能障碍右心衰且以前难治性右心衰如患者合临床表现液体潴留，如外周水肿、腹水、全身水肿等。心脏收缩、储备能力下降及心排量减少，表现为运动耐量减退、呼吸困难、乏力、疲劳等。房性或室性心律失常。心室充盈受限的症状、体征，如颈静脉怒张及肝颈静脉反流征阳性、肝脏肿大和压痛、胃肠道淤血等。 心脏听诊：P2亢进，肺动脉瓣区收缩中期喷射性杂音、舒张早期杂音，三尖瓣区收缩期杂音。8

6、右心衰竭诊治进展临床表现液体潴留，如外周水肿、腹水、全身水肿等。8右心衰竭诊不对称结构：两个组成部分: 流入部 (窦部) 和 流出部 (圆锥部) 由室上嵴分隔窦部和圆锥部非同步收缩 (蠕动样收缩 (20-40ms 延迟)不（像左心室）规则收缩复杂的解剖结构影响评估RV功能的准确性 9右心衰竭诊治进展不对称结构：两个组成部分: 流入部 (窦部) 和 流出部 (10右心功能评价方法超声心动图简便、经济、无创，但准确性不高，变异大，临床上不常规做检测指标：左室偏心指数、多普勒右室做功指数（Tei指数）、右室面积变化分数、三尖瓣环收缩期位移（ TAPES）心脏磁共振-准确，无创、费用高检测指标：右室腔

7、容积、右室心肌重量、右室射血分数放射性核素显像-较为准确，技术不普及，不常规做，费用高检测指标：右室射血分数血流动力学检查有创，费用高检测指标：右房压力、肺动脉压力，肺血管阻力、心排量等生物标志物-缺乏针对右心衰竭的特异性检测指标：BNP、Pro-BNP、TNT、内皮素、尿酸、红细胞分布宽度等右心衰竭诊治进展10右心功能评价方法超声心动图简便、经济、无创，但准确性不11右心导管、超声心动图、心脏磁共振对右心功能评价的比较评价方法参数 心脏磁共振 超声心动图 右心导管（包括右心造影）右心室评价容量 + + +射血分数 + +右室张力 + + -右室压力 -/+ + +每搏量 + + +心肌质量

8、+ -/+ -右室重塑（包括室间隔运动） + + - 三尖瓣反流 + + + 混合指标 + + +（心包积液、肺栓塞及其他异常）右房评价右房压力 - - +肺动脉评价 肺动脉扩张性 + + -/+肺动脉血流动力学 -/+ + +定量肺血流测定 + - - 无用，+ 可能有用， + 有用，+ 相当有用Raymond Benza,et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:168311右心衰竭诊治进展11右心导管、超声心动图、心脏磁共振对右心功能评价的比较几种常见病因所致右心衰竭和治疗之间的关联肺动脉高压所致右心衰竭利尿、强心、抗凝、靶向药物治疗、肺动脉血栓内膜剥脱，肺移植左

9、心疾病所致右心衰竭左心疾病治疗：药物、介入、器械、外科、心脏移植肺部疾病或缺氧性疾病所致右心衰竭抗感染、改善通气，长期氧疗，扩血管、谨慎利尿引起右心瓣膜病的病因治疗，瓣膜置换、利尿复杂先心病所致衰竭先心病矫正，利尿、强心分类治疗右心瓣膜病所致右心衰竭12右心衰竭诊治进展几种常见病因所致右心衰竭和治疗之间的关联肺动脉高压所致右心衰右心衰竭诊治进展培训课件14右心压力负荷过重-肺动脉高压（Pulmonary arterial hypertension)所致右心衰竭肺动脉高压是右心衰竭的常见原因。右心衰竭是肺动脉高压的主要死亡原因。右心功能是影响肺动脉高压预后的重要因素。14右心衰竭诊治进展14右心

10、压力负荷过重-肺动脉高压（PulmonaPAH血流动力学效应 PAP PVR RV/RA CO RVEDV LVEDV CO HR BP SVR15右心衰竭诊治进展 PAP RV/RA LVEDV BP15右心衰竭诊肺动脉高压病理学、病理生理学与疾病进展Time肺动脉压肺血管阻力心排量无症状/代偿期症状/失代偿期Symptom Threshold右心功能 加重期CO=PAPPVR心功能I级心功能 II and III心功能IV活动耐力16右心衰竭诊治进展肺动脉高压病理学、病理生理学与疾病进展Time肺动脉压肺血管预后较好预后决定因素预后较差无临床存在右室衰竭的证据有缓慢症状进展的速度迅速无晕厥

11、有I, II 级WHO-FCIV 级更长（ 500 m）6MWT更短（ 15mL/min/kg心肺运动试验峰氧耗量 2.0 cm心脏超声存在心包积液TAPSE 1.5 cm右房压 15mmHg心指数 2.0 L/min/m2影响肺动脉高压预后的重要因素 Gali N, et al. Eur Heart J 2009; 30:2493-537.17右心衰竭诊治进展预后较好预后决定因素预后较差无临床存在右室衰竭的证据有缓慢症肺动脉高压所致右心衰竭的治疗策略肺动脉高压的治疗右心衰竭的治疗介入、外科治疗终末期肺或心肺移植术18右心衰竭诊治进展肺动脉高压所致右心衰竭的治疗策略肺动脉高压的治疗18右心衰竭

12、2013年法国Nice会议 PAH治疗策略一般治疗和常规治疗PH专科诊疗中心（I-C）急性血管扩张试验IPAH(I-C) 相关性PAH(IIb-C)监督下锻炼（I-A）心理疏导（I-C）避免剧烈运动（I-C）预防流感和肺炎（I-C）口服抗凝药物 IPAH、减肥药相关PAH（IIa-c）、 相关因素所致PAH（Iib-C)利尿剂（I-C）吸氧*（I-C）地高辛（IIb-C）阳性WHO-FC I-IIICCB（I-C）持续反应（WHO-FC-I-II）是继续CCB否阴性PAH靶向药物初始治疗 Gali N, JACC， 2013 , 62, Suppl D60-72. 19右心衰竭诊治进展2013

13、年法国Nice会议 PAH治疗策略一般治疗和常规治疗推荐证据*WHO-FC(II)WHO-FC(III) WHO-FC(IV)IA或B安立生坦波生坦Macitentan*Riociguat*西地那非他达拉非安立生坦，波生坦, 依前列醇 iv伊洛前列素吸入Macitentan*Riociguat*西地那非,他达拉非曲前列尼尔 皮下注射，吸入*依前列醇 ivIIaC伊洛前列素 iv *曲前列素 iv 安立生坦、波生坦、伊洛前列素 吸入和iv *Macitentan*Riociguat*西地那非、他达拉非曲前列尼尔皮下注射，iv ，吸入*IIbB贝前列素(仅韩国日本批准）C初始联合治疗初始联合治疗2

14、013年法国Nice会议 PAH治疗策略20右心衰竭诊治进展推荐证据*WHO-FC(II)WHO-FC(III) WHO2013年法国Nice会议 PAH治疗策略BAS：经皮球囊房间隔造口术；GCS：鸟甘酸环化酶激动剂；ERA：内皮素受体抑制剂；PDE-5：5型磷酸二酯酶抑制剂21右心衰竭诊治进展2013年法国Nice会议 PAH治疗策略BAS：经皮球囊房22PAH靶向药物用法主要不良反应前列环素类 依洛前列素（万他维）1020ug/吸入，6-9次/d头痛、脸红、低血压 贝前列素（德纳）20-40ug，tid-qid，口服头痛、脸红 曲前列尼尔（瑞莫杜林）1.25ng/kg/min起始，iv,

15、sc输注部位疼痛，头痛，腹泻内皮素受体拮抗剂 波生坦（全可利）62.5-125mg bid肝功异常、头痛、水肿 安立生坦（凡瑞克）5mg, qd轻度肝功异常5型-磷酸二酯酶抑制剂西地那非（万艾可） 20-25mg , tid头痛、脸红、月经增多等伐地那非（艾力达）5mg , bid头痛、脸红、肌肉酸痛等他达那非（希爱力）10-20mg qd头痛、脸红、肌肉酸痛等国内肺动脉高压靶向药物用法22右心衰竭诊治进展22PAH靶向药物用法主要不良反应前列环素类 依洛23PAH-RVF治疗原则优化右室容量：避免右室容量超负荷增加心输出量血管活性药物降低肺血管阻力 使用肺血管扩张药物 纠正可能增加肺血管阻力

16、的因素（如呼吸衰竭、低氧及交感神经过度激活等） 维持足够的体循环阻力 Price LC. Critical Care 2010, 14:R169右心衰竭诊治进展23PAH-RVF治疗原则优化右室容量：避免右室容量超负荷P优化右室容量负荷利尿（ Mild progressive diuresis），出入量负平衡500ml左右根据水肿程度、兼顾血压决定负平衡量-宜缓密切观察心衰改善情况并调整利尿剂剂量：水肿消退、食欲增加、心率减慢、脉压增大。 注意电解质紊乱口服利尿效果不佳，持续静脉襻利尿剂或利尿剂联合应用口服和静脉利尿效果不佳，考虑持续性血液滤过（CVVHF）或超滤（ultrafiltratio

17、n)Price LC. Critical Care 2010, 14:R169 Circulation 2008;117;1717-173124右心衰竭诊治进展优化右室容量负荷利尿（ Mild progressive d25心指数肺循环阻力体循环阻力肺循环/体循环阻力心动过速肾功能/代谢缩血管药物去甲肾上腺素+/-+乳酸酸中毒去氧肾上腺素-+-低剂量精氨酸加压素+/-+/-+-利尿 +强心药多巴酚丁胺5 g/kg/min+-+多巴胺+/-+尿钠增多肾上腺素+-+-+乳酸酸中毒血管扩张药物米力农+-+/-左西孟坦（海合天欣）+-血管活性药物的特性Price LC. Critical Care 2

18、010, 14:R169右心衰竭诊治进展25心指数肺循环阻力体循环阻力肺循环/体循环阻力心动过速肾功PAH-RVF手术、介入或器械辅助治疗CTEPH 肺动脉血栓内膜剥脱术 肺动脉内球囊成形术体外膜肺氧合（ECMO）重症右心衰竭抢救重症患者肺移植前的过渡治疗。J Am Coll Cardiol. 2009 Jun 30;54:S67-77.26右心衰竭诊治进展PAH-RVF手术、介入或器械辅助治疗CTEPHJ Am C经皮球囊心房间隔造口术-姑息性治疗，暂时缓解病情，旨在等待心肺移植在心房之间制造分流：缓解右房高压，增加左室充盈，增加心脏指数，代价是全身缺氧(由于分流血液缺少肺的氧合)，这可由增加左心排血量，提高全身氧供来代偿。适应证：经充分的内科治疗仍然反复晕厥，右心衰竭，静息状态下动脉血氧饱和度90%-92%，红细胞压积35%，左心功能正常，左心室射血分数55 。禁忌证：严重右心衰竭（右房压20mmHg） ，超声心动图或右心导管证实已存在解剖上的房间交通(已存在右向左分流）。27右心衰竭诊治进展经皮球囊心房间隔造口术-姑息性治疗，暂时缓解病情，旨在等待单肺、双肺和心肺移植 肺动脉高压患者的预后不良， 尤其晚期重症患者药物治疗已无希望，如无感染，无肝肾功能异常，