危重症患者的营养支持和代谢调节培训课件

1、危重症患者的营养支持和代谢调节危重症患者的营养支持和代谢调节To Cure SometimesTo Relieve OftenTo Comfort Always 2危重症患者的营养支持和代谢调节To Cure Sometimes2危重症患者的营养支持和代一、前言二、营养素三、临床营养状况的评价四、营养支持的途径选择五、胃肠内营养支持六、胃肠外营养支持七、代谢调节3危重症患者的营养支持和代谢调节一、前言3危重症患者的营养支持和代谢调节一、前 言4危重症患者的营养支持和代谢调节一、前 言4危重症患者的营养支持和代谢调节前 言住院患者的营养不良一直是一个普遍存在的问题。不少危重症患者并非死于病变的本

2、身，而是死于营养障碍。营养障碍造成机体免疫功能低下， 导致感染不能得到控制， 最终死于脓毒感染或多器官功能衰竭。5危重症患者的营养支持和代谢调节前 言住院患者的营养不良一直是一个普遍存在的问题。5危重症6危重症患者的营养支持和代谢调节6危重症患者的营养支持和代谢调节饥饿与营养不良机体一旦处于饥饿状态：最初的24 h，胰岛素分泌减少，胰高血糖素和儿茶酚胺分泌增加，机体通过分解体内储存的糖原、脂肪与蛋白质，为机体提供能量。糖类在体内常以糖原的形式储存于肝脏和肌肉，其总量约500 g，这些储存的糖原将很快被耗尽，不足一日所需。脂肪能被分解成脂肪酸和甘油，但脑组织和红细胞等仅能利用葡萄糖，由于脂肪酸不

3、能转化为葡萄糖，脑组织与红细胞所需的葡萄糖在发生饥饿的24 h内首先由糖原分解提供，以后由糖异生提供。7危重症患者的营养支持和代谢调节饥饿与营养不良机体一旦处于饥饿状态：7危重症患者的营养支持和饥饿与营养不良糖异生原料绝大部分来自肌肉蛋白分解产生的氨基酸，小部分来自脂肪组织分解产生的甘油、肌肉葡萄糖无氧酵解的产物乳酸。机体在没有能量储备的情况下，机体至少要分解75 g蛋白质（相当于300 g肌肉组织），通过糖异生途径为机体提供能量。因此，短期饥饿机体丢失最多的是蛋白质，而不是脂肪。8危重症患者的营养支持和代谢调节饥饿与营养不良糖异生原料绝大部分来自肌肉蛋白分解产生的氨基酸创伤、烧伤、感染等危重

4、症患者都处于高分解代谢状态，基础代谢率可增加50-150。由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制， 营养不良与感染形成恶性循环。据统计，当患者的体重急速下降达到35-40时，病死率可近于100。应激反应与营养不良9危重症患者的营养支持和代谢调节创伤、烧伤、感染等危重症患者都处于高分解代谢状态，基础代谢率病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态，垂体肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、甲状腺素、生长激素等促分解代谢激素分泌增加，胰岛素分泌减少或正常，导致胰岛素胰高血糖素的比例失调，骨骼肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖

5、原分解和异生均增加，出现高血糖。胰岛素抵抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应，从而阻止了脂肪的分解，进一步引起热量的供应不足。10危重症患者的营养支持和代谢调节病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态，10危重症患者的营11危重症患者的营养支持和代谢调节11危重症患者的营养支持和代谢调节 这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，饥饿时，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重症患者中脂肪的利用也受到了限制。12危重症患者的营养支持和代谢调节 这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，饥饿时，机体尚能13危重症患者的营养支持和代谢调节13危重症患者的营养

6、支持和代谢调节在病程的初期，危重症患者往往合并有水、电解质与酸碱平衡的紊乱。低蛋白血症和水肿是应激反应最具特征的症状之一。毛细血管渗漏，白蛋白渗至血管外输液ADS和ADH分泌增多，水钠潴留机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。14危重症患者的营养支持和代谢调节在病程的初期，危重症患者往往合并有水、电解质与酸碱平衡的紊乱目前，营养支持在大多数病例中是一种“支持”，而不是对疾病本身的一种“特殊治疗”。如果我们能够恰当地把“营养支持”融人到“治疗”中来，就能为那些需要营养支持的患者带来更多的益处：

7、应激状态时，单纯的营养支持并不能扭转由此产生的分解代谢。符合病情需要的、适当的营养支持有利于降低营养不良程度。能量摄入不应高于总能量消耗，过度的能量供给作用可能相反。每日摄入适量的蛋白质，虽然不能阻止机体继续分解蛋白质，却能最有效地刺激蛋白质合成，从而部分缓解负氮平衡。15危重症患者的营养支持和代谢调节目前，营养支持在大多数病例中是一种“支持”，而不是对疾病本身适度营养支持危重症患者中，应重视营养支持。但并非越早越足量越好。16危重症患者的营养支持和代谢调节适度营养支持危重症患者中，应重视营养支持。16危重症患者的营17危重症患者的营养支持和代谢调节17危重症患者的营养支持和代谢调节二、营养素

8、18危重症患者的营养支持和代谢调节二、营养素18危重症患者的营养支持和代谢调节生物体为了维持正常生命活动及保证生长和生殖所需的外源物质称为营养要素。由水，矿物质，碳水化合物，脂肪，蛋白质及维生素等六类所组成。其中蛋白质，脂肪，碳水化合物为产热营养素。矿物质中除含量较多的常量元素以外，部分含量极微，但却也参加机体许多生命活动者，称为微量元素。 能量与营养素慨念19危重症患者的营养支持和代谢调节生物体为了维持正常生命活动及保证生长和生殖所需的外源物质称为进食的内容都经过胃肠道所吸收，大多数分子较大的营养物都在消化道先转为分子量较小的可溶性的营养素单体以后，再经肠道而被肠黏膜细胞吸收。被吸收的营养要

9、素则被送到各器官组织加以利用，或者在体内储存。在机体需要时这些储存的物质又可被利用。20危重症患者的营养支持和代谢调节进食的内容都经过胃肠道所吸收，大多数分子较大的营养物都在消化这些物质主要在线粒体中进行生物氧化，为机体提供可利用的能量，形成三磷酸腺苷（ATP）。在生理条件下释放出热能以供机体各种活动需要。健康人从食物中摄取和消耗的热能应保持相对平衡状态，否则会引起体重的增加和减轻。21危重症患者的营养支持和代谢调节这些物质主要在线粒体中进行生物氧化，为机体提供可利用的能量，大多数动物性蛋白质的氨基酸组成与人体组织蛋白质的氨基酸组成接近，营养价值较高，尤以蛋和奶的营养价值更高。谷物蛋白如小麦蛋

10、白质中相对缺乏赖氨酸、色氨酸，玉米蛋白质中缺乏部分色氨酸，因此营养价值较低。而大豆富含赖氨酸，如将谷物与豆类同时摄人机体，可得到合适而充足的赖氨酸和色氨酸，且总氨基酸的种类和比例齐全，有利于机体蛋白质合成的需要，有利于健康。 这种将二种或二种以上的食物蛋白质混合食用时，其中所含必需氨基酸互相搭配，取长补短，从而提高营养价值的作用称为蛋白质互补作用。22危重症患者的营养支持和代谢调节大多数动物性蛋白质的氨基酸组成与人体组织蛋白质的氨基酸组成接脂类是生物体内难溶于水而易溶于有机溶剂的有机物质的统称，包括脂肪和类脂。脂肪，又称甘油三酯，占体内总脂量的95左右，是体内燃料的重要储存库。主要功能是氧化供

11、能。植物脂肪碳链较短，不饱和脂肪酸比例高，因此熔点较低，常温下为液态，但椰子油和棕榈油例外。动物脂肪碳链较长，饱和脂肪酸比例高，常温下为固态，但鱼油例外。23危重症患者的营养支持和代谢调节脂类是生物体内难溶于水而易溶于有机溶剂的有机物质的统称，包括胆固醇、磷脂和糖脂总称为类脂，约占全身脂量的5左右，主要维持正常生物膜的结构和功能：胆固醇又是体内合成类固醇激素及胆汁酸、维生素D的主要原料。糖脂在脑髓和神经组织中含量丰富，与神经兴奋传导中受体作用也有关。24危重症患者的营养支持和代谢调节胆固醇、磷脂和糖脂总称为类脂，约占全身脂量的5左右，主要维按人体的必需性，则可分为：必需脂肪酸（essentia

12、l fatty acid，EFA）非必需脂肪酸（non-essential fatty acid，NEFA）营养必需脂肪酸供能应占脂类总供能量的10左右，进食反式不饱和脂肪酸可使低密度脂蛋白（LDL）胆固醇浓度升高，宜控制反式不饱和脂肪酸摄入量。按WHO推荐的最佳比例，饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的比例各占三分之一。 25危重症患者的营养支持和代谢调节按人体的必需性，则可分为：25危重症患者的营养支持和代谢调节碳水化合物亦称糖类，由碳、氢和氧三种元素组成。根据分子结构可以分为单糖、寡糖和多糖。单糖类由3-7个碳原子构成，有葡萄糖、果糖、半乳糖等。寡糖由2-10个单糖聚合，有蔗糖、

13、麦芽糖、乳糖等。多糖类由较多葡萄糖分子组成，包括能被消化吸收的淀粉和糖原，以及不能直接为人利用的膳食纤维。人体吸收的碳水化合物60是淀粉类形式。淀粉类是最主要的食物，人体主要从粮谷类中淀粉获得能量以维持生命。 26危重症患者的营养支持和代谢调节碳水化合物亦称糖类，由碳、氢和氧三种元素组成。根据分子结构可碳水化合物是人类膳食最丰富最经济的能量来源，在体内通过三羧酸循环直接氧化。中枢神经系统只能靠葡萄糖供能。碳水化合物也是构成机体的重要物质，糖蛋白、糖脂、粘蛋白的组成都离不开碳水化合物。27危重症患者的营养支持和代谢调节碳水化合物是人类膳食最丰富最经济的能量来源，在体内通过三羧酸能量物质的来源糖类

14、、脂肪、蛋白质是能量的主要来源。糖类：是能量的主要来源。1 g糖类可产生4 kcal热量，糖类呼吸商为1.0，糖类供能一般占60%-70%。肠外营养中，糖类主要为葡萄糖。一般而言，输注葡萄糖每日总量不能超过500 g，否则可增加肺负荷、诱发血糖过高、加重危重症患者的病情等。此外，为了对抗生酮作用，每日输注葡萄糖不应少于50-100 g。28危重症患者的营养支持和代谢调节能量物质的来源糖类、脂肪、蛋白质是能量的主要来源。28危重症能量物质的来源脂肪：脂肪是另一个重要的能量来源。1 g脂肪可产生9 kcal热量，脂肪呼吸商为0.70-0.71，脂肪供能一般占30%-50%。使用时，需检查血脂，监测

15、肝脏脂肪的廓清情况。植物来源的脂肪优于动物来源的脂肪（含有大量的不饱和脂肪酸）。29危重症患者的营养支持和代谢调节能量物质的来源脂肪：29危重症患者的营养支持和代谢调节能量物质的来源蛋白质：一般不作为供能物质使用，但多余的蛋白质可通过生糖、生酮途径，转化为糖原和甘油三酯为机体提供能量。1 g蛋白质可产生4 kcal热量，蛋白质呼吸商为0.80-0.82。30危重症患者的营养支持和代谢调节能量物质的来源蛋白质：30危重症患者的营养支持和代谢调节能量物质的来源葡萄糖作为唯一的能量来源的缺点：容易导致高血糖。过量时易产生肝脏的脂肪浸润。消耗大量的O2，产生大量的CO2，可能加重病情。缺乏必需脂肪酸。

16、肠外营养中，最佳的非蛋白质能量来源应是葡萄糖和脂肪所组成的双能源。31危重症患者的营养支持和代谢调节能量物质的来源葡萄糖作为唯一的能量来源的缺点：31危重症患者氮的来源蛋白质和氨基酸是氮的主要来源，主要生理功能是维持机体新生、组织修复和生理调节等。若作为功能物质使用，因含氮化合物的生成增多，可加重肝肾的负担。因而，为了充分发挥蛋白质和氨基酸的功用，必须同时供给充分、平衡的能量。一般而言，氮和非氮能量的摄入比为：1（100200）。动物性蛋白质优于植物性蛋白质（含大量的必需氨基酸）。32危重症患者的营养支持和代谢调节氮的来源蛋白质和氨基酸是氮的主要来源，主要生理功能是维持机体氮的来源人体蛋白质由

17、20种氨基酸构成：12种非必需氨基酸：丙氨酸、天冬酰胺、天门冬氨酸、半胱氨酸、谷氨酸、谷氨酰胺、甘氨酸、脯氨酸、丝氨酸、酪氨酸、精氨酸、组氨酸。8种必需氨基酸：赖氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸。33危重症患者的营养支持和代谢调节氮的来源人体蛋白质由20种氨基酸构成：33危重症患者的营养支氮的来源半必需氨基酸或条件必需氨基酸：如肾衰竭患者，组氨酸不能有效合成。如肝衰竭和新生儿患者，酪氨酸和半胱氨酸合成减少，需补充。L-氨基酸溶液是肠外营养中氮的最佳来源。平衡的氨基酸溶液：必需氨基酸应占到总供氮量的40%。34危重症患者的营养支持和代谢调节氮的来源半必需氨基酸或条

18、件必需氨基酸：34危重症患者的营养支氮的来源某些患者因疾病对某些氨基酸利用障碍，否则会加重器官的功能损害：支链氨基酸（BCAAs，亮、异亮、缬）适用于肝脏功能不全患者。肾衰竭患者仅补充必需和半必需氨基酸。35危重症患者的营养支持和代谢调节氮的来源某些患者因疾病对某些氨基酸利用障碍，否则会加重器官的维生素和微量元素的来源平衡的膳食一般不会引起维生素和微量元素的缺乏，但在肠外营养中常常被忽视。水溶性维生素在体内无储备，需每天补充。脂溶性维生素和微量元素在长期全肠外营养时（超过1月以上），才需补充。36危重症患者的营养支持和代谢调节维生素和微量元素的来源平衡的膳食一般不会引起维生素和微量元素三、临床

19、营养状况的评价37危重症患者的营养支持和代谢调节三、临床营养状况的评价37危重症患者的营养支持和代谢调节临床营养状况的评价包括：氮平衡监测能量平衡监测水、电解质平衡监测38危重症患者的营养支持和代谢调节临床营养状况的评价包括：38危重症患者的营养支持和代谢调节氮平衡监测机体蛋白质状态的测定：机体没有作为能源存在的蛋白质蛋白质的消耗即细胞功能的破坏39危重症患者的营养支持和代谢调节氮平衡监测机体蛋白质状态的测定：39危重症患者的营养支持和代氮平衡监测血清白蛋白：为评价蛋白质-热量营养不良的常用指标。半衰期较短，约20日。正常为3.55.0 g/dl。一般：2.03.0 g/dl为中度营养不良，2

20、.0 g/dl为严重营养不良。危重症患者若不能进食，又处于高分解状态，短时间内即可使血清白蛋白明显降低。血清白蛋白短期内下降，还应注意是否有失血情况，以及严重的炎症反应所致的毛细血管渗漏。注意：血清白蛋白水平还受肾脏疾病、胃肠疾病及肝脏疾病的影响，同时还需注意体内是否存在过量的水分。40危重症患者的营养支持和代谢调节氮平衡监测血清白蛋白：40危重症患者的营养支持和代谢调节氮平衡监测转铁蛋白（Transferrin）: 评价蛋白质-热量营养不良时较白蛋白更敏感和可靠。其半衰期平均8.8日。其可通过放免法直接测定，也可通过总铁结合力推算。正常值1.82.6 g/L，1.01.5 g/L为中度营养不

21、良，1.0 g/L为严重营养不良。41危重症患者的营养支持和代谢调节氮平衡监测转铁蛋白（Transferrin）: 41危重症患氮平衡监测肌酐身高指数（CHI）：肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物，98%的肌酸存在于肌肉中，肾功能正常时，尿肌酐排出量与肌肉量直接相关，而与尿量和进食量无关。正常范围为0.91.0，严重营养不良时常小于0.6。此法更为敏感，关键是收集尿量必需准确。 实测24小时尿肌酐量（mg）CHI（%）= 100% 标准体重尿肌酐量（mg）（标准体重尿肌酐量查见专用表）42危重症患者的营养支持和代谢调节氮平衡监测肌酐身高指数（CHI）：42危重症患者的营养支持和氮平衡监测氮平衡

22、估算：氮平衡蛋白质摄入量（g/d）/6.25尿中尿素氮（g/d）+3（g/d），其中3 g/d为每日通过汗液、粪便、毛发、呼吸道以及尿中其他形式排出的氮（肌酐、卟啉等）。若氮源为氨基酸，则其含氮量应为氨基酸重量的1/7.5。每排便增加一次，加1g。简易估算法：每日需总氮量（g）（0.10.3）体重（kg）每日需总蛋白质量（g）（12）体重（kg）每日需总氨基酸量（g）（0.62.0）体重（kg）43危重症患者的营养支持和代谢调节氮平衡监测氮平衡估算：43危重症患者的营养支持和代谢调节蛋白质(氨基酸)成人蛋白生理需要量0.8g/(kgd)轻度应激、营养情况良好住院患者每天需要1.01.2 g /

23、kg蛋白摄入处于高代谢状态和分解代谢过程中的患者每天需要l.52 g/kg蛋白摄入ICU患者测量结果提示：蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到1.21.5g/(kgd)高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及Cr变化Mary AKK,et al.The Clinical Use of Drugs.8th ed.2007肠外肠内营养学临床指南中华医学会肠外肠内营养学分会（2006版） 危重病人营养支持指导意见（草案），中华医学会重症医学分会，2006年5月 44危重症患者的营养支持和代谢调节蛋白质(氨基酸)成人蛋白生理需要量0.8g/(kgd)Ma能量平衡监测计算法：经济实用，精确度有限。测量法：

24、结果较为精确，但方法繁琐。45危重症患者的营养支持和代谢调节能量平衡监测计算法：45危重症患者的营养支持和代谢调节能量平衡监测基础代谢率的计算：基础热量消耗（basal energy expenditure，BEE）：一般采用Harris-Benedict公式：男（kcal/d）66.4 +13.8W5H6.8A女（kcal/d）655 +9.5W1.8H4.7A静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）：男（kcal/d）11.51W5.48H3.47A189女（kcal/d）8.73W2.95H1.94A252较BEE增加了食物的特殊动力作用和清醒状态下能

25、量消耗。W：体重，kg；H：身高，cm；A：年龄，岁。此公式以欧美人为基准设定，对于中国人，摄入的热量往往过多。46危重症患者的营养支持和代谢调节能量平衡监测基础代谢率的计算：46危重症患者的营养支持和代谢能量平衡监测总的能量需要量：计算法：患者的总能量需要量（TEE）由三部分组成：BEE、患者活动所需能量和应激所需能量。TEEBEE活动系数应激系数活动系数：卧床1.2，下床1.3。应激系数：根据疾病种类和病情严重程度而有所差别。儿童和孕妇的实际需要量还应包括满足生长、发育的能量。47危重症患者的营养支持和代谢调节能量平衡监测总的能量需要量：47危重症患者的营养支持和代谢调能量平衡监测简易估算

26、法：简便，但精确度较差。总能量按2030 kcal/kg/d简易计算，不超过35 kcal/kg/d。重症患者在急性应激期（前一周），能量供应不宜过高，以2025 kcal/kg/d为宜。随着应激状态的稳定（一周后），可增至3035 kcal/kg/d。若发热，则体温升高1，应增加基础消耗的13%；恢复中度体重丢失，应增加基础消耗的5%；严重体重丢失者，应增加基础消耗的10%15%。48危重症患者的营养支持和代谢调节能量平衡监测简易估算法：48危重症患者的营养支持和代谢调节能量平衡监测实测法：直接测热法间接测热法双标记水法49危重症患者的营养支持和代谢调节能量平衡监测实测法：49危重症患者的营

27、养支持和代谢调节水及电解质的需要量液体需要量：可按1 ml/kcal计算，或成人按3040 ml/kg，加上任何丢失量（包括引流、胃肠减压）。体温升高1，增加200 ml/d。50危重症患者的营养支持和代谢调节水及电解质的需要量液体需要量：50危重症患者的营养支持和代谢水及电解质的需要量正常的电解质需要量：Na：100120 mmol/d（NaCl 5.87 g）K：80120 mmol/d（KCl 69 g）Ga：810 mmol/d（葡萄糖酸钙 3.64.5 g）Mg：1215 mmol/d（硫酸镁 1.41.8 g）通过检测患者血清中上述电解质水平，调整用量。51危重症患者的营养支持和代

28、谢调节水及电解质的需要量正常的电解质需要量：51危重症患者的营养支四、营养支持的途径选择52危重症患者的营养支持和代谢调节四、营养支持的途径选择52危重症患者的营养支持和代谢调节临床营养支持临床营养支持方法分为两大类：胃肠内营养（enteral nutrition，EN）胃肠外营养（parenteral nutrition，PN）辟谷？庄子逍遥游：藐姑射之山，有神人居焉。肌肤若冰雪，淖约若处子，不食五谷，吸风饮露，乘云气，御飞龙，而游乎四海之外。53危重症患者的营养支持和代谢调节临床营养支持临床营养支持方法分为两大类：53危重症患者的营养营养支持模式及理念的变迁肠外营养阶段：20世纪70年代前

29、，大量危重症患者由于持续地营养不良导致死亡。70年代后，深静脉营养技术得以广泛开展，也称之为全胃肠外营养（TPN）。无论什么患者、无论疾病状态如何，均通过静脉提供全部营养所需的质与量，几乎成为所有不能进食患者治疗的一个常规组成部分，呈现一个PN 支持的狂热期。在之后岁月里，人们逐渐发现TPN 的相关并发症，如导管相关感染并发症、高血糖、中心静脉血栓形成等。54危重症患者的营养支持和代谢调节营养支持模式及理念的变迁肠外营养阶段：54危重症患者的营养支营养支持模式及理念的变迁肠内营养阶段：20世纪80年代开始，不少学者转向了努力地进行EN支持的研究。然而，在危重症患者中进行EN的主要问题是上消化道

30、功能障碍，特别是胃排空障碍。研究显示，EN优于PN，包括减少了感染并发症的发生率和治疗费用，以及EN对肠黏膜屏障的保护作用和肠微生态的调节作用等，这些研究结果导致人们又重新关注EN支持治疗的应用。55危重症患者的营养支持和代谢调节营养支持模式及理念的变迁肠内营养阶段：55危重症患者的营养支营养支持模式及理念的变迁联合营养阶段：然而，随后的研究又发现了EN的缺陷，如EN很难在一周内快速地达到营养需要全量，会导致热量补充的缺乏。一项非对照研究发现，热量缺少“鸿沟”的幅度与长期病死率相关。因此，目前提出了双模式营养支持，即联合营养的概念，即早期实施EN，EN不足部分由PN补充，直到EN达到目标量。5

31、6危重症患者的营养支持和代谢调节营养支持模式及理念的变迁联合营养阶段：56危重症患者的营养支营养支持途径的选择选择的依据:1、是否能使用胃肠道：肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一。2、胃肠道的供给量是否可以满足患者的需要。3、患者的胃肠功能是否紊乱：腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也常因脓毒血症等导致胃肠功能紊乱，致使患者不能经胃肠道进食或进食量很少。4、患者有无胃肠外营养支持的禁忌证：如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。57危重症患者的营养支持和代谢调节营养支持途径的选择选择的依据:57危重症患者的营养支持和代谢营养支持途径的选择营

32、养支持方法选择的原则：1、胃肠内营养与胃肠外营养两者之间，应优先选择肠内营养。2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间，应优先选用周围静脉营养。3、胃肠内营养不足时，可用胃肠外营养加强。4、若患者的营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时，可使用胃肠外营养。5、若患者营养支持时间较长时，应设法应用胃肠内营养。58危重症患者的营养支持和代谢调节营养支持途径的选择营养支持方法选择的原则：58危重症患者的营营养支持途径的选择影响因素：患者的胃肠道功能状态。患者的意识状态。患者的消化腺功能状态。患者对拟选营养支持方式的耐受程度。临床营养支持的目的。医务人员对拟选营养支持方法的熟悉程度。医院是否具备实施该

33、方法的条件。59危重症患者的营养支持和代谢调节营养支持途径的选择影响因素：59危重症患者的营养支持和代谢调营养支持途径的选择实际工作中，患者在一定时间的胃肠外营养支持后，根据病情可逐步过渡到胃肠内营养。过渡原则：管饲途径满足需求量的2/3时，可考虑停止静脉营养；口服途径满足需求量的2/3时，可考虑停止管饲喂养。60危重症患者的营养支持和代谢调节营养支持途径的选择实际工作中，患者在一定时间的胃肠外营养支持61危重症患者的营养支持和代谢调节61危重症患者的营养支持和代谢调节62危重症患者的营养支持和代谢调节62危重症患者的营养支持和代谢调节危重症患者营养支持指南危重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，

34、需要给予营养支持。（C级）危重症患者营养支持应及早开始。（B级）？危重症患者的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力。（E级）中国肠内肠外营养临床指南（2006）63危重症患者的营养支持和代谢调节危重症患者营养支持指南危重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需危重症患者营养支持指南只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极首选肠内营养支持（EN）。（B级）任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。（C级）重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（2025 kcal/kgday）被认为是多数病人能够实现的能量供给目标。在应激与代谢状态稳

35、定后，能量供给量需要适当的增加（3035 kcal/kgday）。（C级）中国肠内肠外营养临床指南（2006）64危重症患者的营养支持和代谢调节危重症患者营养支持指南只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用危重症患者营养支持指南危重症患者在条件允许时，应尽早开始肠内营养（一般2448小时内）。（B级）对不耐受经胃营养的患者（包括胃潴留、持续使用镇静药、肠道麻痹病人或需要鼻胃引流），或有返流和误吸高风险的患者，推荐经空肠营养（B级）。中国肠内肠外营养临床指南（2006）65危重症患者的营养支持和代谢调节危重症患者营养支持指南危重症患者在条件允许时，应尽早开始肠内危重症患者营养支持指南重症患者在接受

36、肠内营养（特别经胃）时，应尽量采取上胸部抬高3045度体位。（D级）经胃肠内营养的危重症患者，应定期监测胃腔潴留量。（E）中国肠内肠外营养临床指南（2006）66危重症患者的营养支持和代谢调节危重症患者营养支持指南重症患者在接受肠内营养（特别经胃）时，争议是永远的近年的研究证据显示，其实在危重症患者中展开营养支持并非越早越足量越好。一个随机多中心的临床研究报道了4640例ICU的危重症患者，第一周内行EEN支持，所需热量不足部分由PN来补充（符合目前的欧洲肠内与肠外营养支持学会的指南）。而对照组病人也行同样的EEN支持，1周后再对所需热量不足部分进行PN补充。与预期相反，对照组病人的结局更佳。

37、Casaer MP，Mesotten D，Hermans G，et alEarly versus late parenteral nutrition in critically ill adultsN Engl J Med，2011，365（6）：506-51767危重症患者的营养支持和代谢调节争议是永远的近年的研究证据显示，其实在危重症患者中展开营养支争议是永远的早期补充足量EN并不优于早期肠内滋养营养，且胃肠道并发症增加。Rice等报道了1000例ICU呼吸衰竭患者，一组采用早期滋养营养（10 ml/h，48小时内），第一周内如此，然后逐渐增加至目标量。对照组是早期TEN（25 ml/h，

38、第6小时增加量，直至热量需要达到目标量）。看似更积极的EN 支持，但并未给患者带来生存获益，相反出现更多的胃肠道相关并发症。Rice TW，Wheeler AP，Thompson BT，et al Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury：the EDEN randomized trialJAMA，2012，307（8）：795-80368危重症患者的营养支持和代谢调节争议是永远的早期补充足量EN并不优于早期肠内滋养营养，且胃肠可能的机理机体能量和蛋白质的贮备机制：目前，大多数患者是超重

39、的，已有能量及蛋白质贮备，可以维持数周的丢失。人类已进化了百万年，有大量对抗急性损伤的途径和机制。危重症患者，在48小时内补充水和电解质作为开始复苏的一部分，但蛋白质及能量（脂肪）贮备可以维持数周。早期的滋养营养可能更有利于保护胃肠道，减少炎性反应，效果更佳。有学者提出，营养支持的适应证应修正为当有营养缺乏时进行营养支持。这又引起了另外一个问题，如何界定营养缺乏呢?69危重症患者的营养支持和代谢调节可能的机理机体能量和蛋白质的贮备机制：69危重症患者的营养支五、胃肠内营养支持70危重症患者的营养支持和代谢调节五、胃肠内营养支持70危重症患者的营养支持和代谢调节胃肠内营养支持口服或管饲胃肠内营养

40、支持具有下述优点：1、营养物质由门静脉系统吸收，有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节。2、避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退化，改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性，从而防止肠衰竭和细菌易位的作用，无导管败血症的顾虑。3、在同样热量和氮水平供应的情况下，应用肠内营养的患者体重增长和氮潴留均优于TPN。4、对技术设备和无菌要求较低，使用简单，易于管理，费用低廉。71危重症患者的营养支持和代谢调节胃肠内营养支持口服或管饲71危重症患者的营养支持和代谢调节胃肠内营养支持适应证：患者受原发疾病影响，或因诊断与治疗的需要，或无法及不愿经口摄食，或摄入食物不足以满足生理需要，此时适合通过管饲进行胃肠内营养

41、。胃肠道消化功能不足而小肠吸收功能尚可，且可耐受肠内营养，此时主要选择预先消化好的要素饮食。72危重症患者的营养支持和代谢调节胃肠内营养支持适应证：72危重症患者的营养支持和代谢调节胃肠内营养支持禁忌证：急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢患者。顽固性呕吐、反流误吸者。严重的腹腔内感染，严重的腹胀、腹腔间室综合征。严重的吸收不良综合征。相对禁忌证：消化道出血：无活动性出血，尽早行EN。重症胰腺炎急性期。肠漏。73危重症患者的营养支持和代谢调节胃肠内营养支持禁忌证：73危重症患者的营养支持和代谢调节胃肠内营养支持分类：要素膳：以氨基酸或短肽提供氮源，无需消化或需简单消化即可。匀浆膳：多种自然食物混

42、合配置而成，以整蛋白提供氮源，适于肠道功能较好的患者。不完全膳食：仅以某种或某类营养素为主的肠内营养膳食。特殊应用膳食：糖尿病、肝衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷症等患者专用。74危重症患者的营养支持和代谢调节胃肠内营养支持分类：74危重症患者的营养支持和代谢调节临床常用营养素能全素：无渣、整蛋白型，不含纤维素。能全力：整蛋白型，含6种膳食纤维。百普力：无渣、预消化好的短肽型，不含纤维素。瑞素：无渣、整蛋白型，不含纤维素。瑞代：糖尿病营养处方，通过缓释淀粉和膳食纤维的机制，控制血糖水平，能量密度0.9 kcal/ml。瑞能：高蛋白、高脂肪、高能量、低糖类，富含免疫增强剂，对肿瘤有免疫治疗作用，能量密

43、度1.3 kcal/ml。75危重症患者的营养支持和代谢调节临床常用营养素能全素：无渣、整蛋白型，不含纤维素。75危重症能量kcal/1000ml蛋白质g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特点安素10003535137粉剂百普力10004010188短肽/氨基酸能全力10004039123多规格0.75、1、1.5 kcal/ml能全素10004039123粉剂瑞素10003834138缓释淀粉，中链三酰甘油瑞代9003432120糖尿病患者瑞膳食纤维瑞能130058.572104癌症患者，含有-3脂肪酸瑞蛋白、高能量、易于消化的脂肪，以及液体入

44、量受限的患者76危重症患者的营养支持和代谢调节能量蛋白质脂肪碳水化合物特点安素10003535137粉剂百药名膳食纤维营养推荐剂量瑞素不含33种（少纤维素）30ml/kg ，平均一日2000ml（唯一）500-1000ml（补充）百普力不含可作为唯一营养来源一般2000ml瑞高不含33种（少纤维素）20-30ml/kg （唯一），500ml（补充）瑞先含量丰富 2g/100ml全部34种20-30ml/kg （唯一），500ml（补充）瑞能含 1.3g/100ml全部34种20-30ml/kg，平均一日1500ml （唯一），400-1200ml（补充）瑞代含量丰富1.5g/100ml全部34

45、种30ml/kg，一日2000ml （唯一），500ml（补充）能全力含 1.5g/ml全营养2000ml77危重症患者的营养支持和代谢调节药名膳食纤维营养推荐剂量瑞素不含33种（少纤维素）30ml/药名适应证特点瑞素适用于代谢正常或轻度增高的重症患者，含有中链脂肪酸，能直接被小肠粘膜吸收，更快地供能，特别适用于有脂肪吸收功能受损的重症患者瑞能高脂肪含量（提供50%的能量）、高能量密度（1.3 kcal/ml）、低碳水化合物（提供32%能量），适合肿瘤患者的能量供应瑞代低血糖指数配方、碳水化合物来源于缓释淀粉、高膳食纤维配方，适用于糖尿病患者瑞高浓缩型制剂，高能量密度（1.5 kcal/ml）

46、、高蛋白质含量（75 g/1000 ml）、高MCT含量、低渗透压（300 mOsm/L），适用于低蛋白血症、液体入量受限的高代谢营养不良患者瑞先浓缩型制剂，适用于轻中度代谢增高的营养不良患者，长期营养支持的患者。高能量密度（1.5kcal/ml），优化脂肪结构，长期使用无脂质代谢紊乱的顾虑能全力不包括要求低渣膳食的患者百普力非整蛋白型，适于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者78危重症患者的营养支持和代谢调节药名适应证特点瑞素适用于代谢正常或轻度增高的重症患者，含有中胃肠内营养支持途径鼻胃（肠）插管：最常用，容量大，但有反流和吸入气管的危险。胃造口（内窥镜下）：近年来应用较多。空肠造口：较少发

47、生饮食反流，特别适合于胃十二指肠外瘘及胰腺疾病患者。79危重症患者的营养支持和代谢调节胃肠内营养支持途径鼻胃（肠）插管：最常用，容量大，但有反流和途径优点缺点鼻胃管简单、易行返流、误吸、鼻窦炎、上感的发生率增加鼻空肠置管返流与误吸的发生率降低 对肠内营养的耐受性增加放置复杂导管较细易堵经皮内镜下胃造口（PEG）去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管手术置入，观念接受，并发症较多，护理要求高适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的危重病人 经皮内镜下空肠造口术（PEJ ）同上，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要

48、胃十二指肠减压的危重病人。80危重症患者的营养支持和代谢调节途径优点缺点鼻胃管简单、易行返流、误吸、鼻窦炎、上感的发生率81危重症患者的营养支持和代谢调节81危重症患者的营养支持和代谢调节喂养方式分次灌注：每次不超过400 ml，每次持续15-20 min。间歇重力输注：可减少反流误吸、腹胀腹泻。输注泵输注：可定时、定量。82危重症患者的营养支持和代谢调节喂养方式分次灌注：每次不超过400 ml，每次持续15-20注意事项喂养前确认喂养管仍在正确位置。患者头部抬高3045度，以防反流误吸。喂养前检查患者胃潴留量。83危重症患者的营养支持和代谢调节注意事项喂养前确认喂养管仍在正确位置。83危重症

49、患者的营养支常见并发症反流、误吸吸入性肺炎。腹胀、腹泻或便秘：渗透压、脂肪不耐受、细菌污染、温度不适宜、肠黏膜萎缩、肠道功能紊乱、肠道菌群紊乱（抗生素滥用）等。水、电解质紊乱：注意患者的液体进出量，定期测定电解质。血糖紊乱：注意监测。精神心理并发症。84危重症患者的营养支持和代谢调节常见并发症反流、误吸吸入性肺炎。84危重症患者的营养支持85危重症患者的营养支持和代谢调节85危重症患者的营养支持和代谢调节六、胃肠外营养支持86危重症患者的营养支持和代谢调节六、胃肠外营养支持86危重症患者的营养支持和代谢调节无肠妈妈1986年2月14日，急性肠扭转肠坏死87危重症患者的营养支持和代谢调节无肠妈妈

50、87危重症患者的营养支持和代谢调节完全胃肠外营养TPN（Total Parenteral Nutrition）：即完全胃肠外营养，亦称为人工胃肠（Artificial Gut）经静脉输入，以达到营养支持的目的。所谓的“静脉高营养”一词已不用，由于过高的营养和营养不良一样，可对机体产生一系列的不良反应。88危重症患者的营养支持和代谢调节完全胃肠外营养TPN（Total Parenteral NuTPN的适应证凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入的患者都是TPN的适应证。具体情况如下： 1、肠瘘，尤其是高位瘘。2、肠梗阻。3、短肠综合征：手术切除70%以上小肠的患者在术后均使用TPN；如果切除

51、达到80%以上者，则要终生应用TPN技术维持生命。4、腹腔及腹膜后的化脓感染。89危重症患者的营养支持和代谢调节TPN的适应证凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入的患者TPN的适应证5、炎性肠道疾病: 广泛的克隆氏病，严重的放射性肠炎，小肠及大肠炎性疾病，各种原因引起的严重腹泻，顽固性的呕吐等。6、严重复合伤，多发性患者，大型手术后，严重烧伤患者。7、营养不良患者的术前准备及术后支持。8、恶性肿瘤患者化疗或放疗，有严重胃肠道反应。9、早产新生儿伴先天性肠道闭锁。10、中，重型的胰腺炎，急性出血坏死性胰腺炎。11、不能进食同时伴有MOF的患者。90危重症患者的营养支持和代谢调节TPN的适应证

52、5、炎性肠道疾病: 广泛的克隆氏病，严重的放射TPN的成份及需要量TPN应当提供足量所有的营养成份，且和普通食物尽可能相同的比例。因此，应包括氨基酸、碳水化合物、脂肪乳剂、多种维生素、电解质、微量元素和水。91危重症患者的营养支持和代谢调节TPN的成份及需要量TPN应当提供足量所有的营养成份，且和普能量需要量的确定非蛋白热量的计算决定于患者的基础代谢及病情程度。可根据Harris-Benedict公式计算BEE。危重症患者所需要加上的校正系数：体温升高（37，每升高1） 增加 12%；严重感染/脓毒血症 增加 10-30%；大范围手术（新近） 增加 10-30%；骨折/创伤 增加 10-30%

53、；烧伤 增加 50-150%；呼吸窘迫征 增加 20%。92危重症患者的营养支持和代谢调节能量需要量的确定非蛋白热量的计算决定于患者的基础代谢及病情程说 明糖脂供热比率为1-21的TPN与全糖TPN的节氮效应相同。脂肪供热量占1/2的TPN对肝脏功能有一定影响，应避免长期使用。中等手术创伤后早期，短期TPN中21的糖脂供应热比率最为合适。与LCT（长链脂肪乳13-22碳）比较，MCT（中链脂肪乳6-12碳），在血中清除快，有更好的节氮效果，对肝脏功能影响较小。93危重症患者的营养支持和代谢调节说 明糖脂供热比率为1-21的TPN与全糖TPN的节氮足够的氮源氮是身体合成蛋白质的主要来源，TPN时

54、供给氨基酸的主要理由不是提供部分能量， 而是供给机体合成蛋白质所需的氨基酸式氮。因而，在输入含氮物质的同时，必须给予足够的热量，以避免含氮物质的燃烧供能。在计算TPN 治疗所供给的热量时，通常并不把含氮物质计算在内。94危重症患者的营养支持和代谢调节足够的氮源氮是身体合成蛋白质的主要来源，94危重症患者的营养足够的氮源TPN时，提高BCAA（支链氨基酸）的供应量达45-50%，有重要意义，这样可使肌肉蛋白分解减少。TPN所供氮热量比通常为1150-200。即1 g氮比150-200 kcal热量。但高分解代谢时，应为1100-150。若低于1100，则有可能由于氮摄入过多而加重肝肾的负担。95

55、危重症患者的营养支持和代谢调节足够的氮源TPN时，提高BCAA（支链氨基酸）的供应量达45近几年来，营养物质供给量总的趋势是：非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低。非蛋白质热量为20-35 Kcal/kg/d蛋白质1.0-1.5 g/kg/d96危重症患者的营养支持和代谢调节近几年来，营养物质供给量总的趋势是：非蛋白质热量与蛋白质的供PN中各种营养素的作用氨基酸 合成蛋白质（包括酶和激素） 合成其它生理活性物质（嘌呤、嘧啶等）单糖 提供能量，4 Kcal/g97危重症患者的营养支持和代谢调节PN中各种营养素的作用氨基酸97危重症患者的营养支持和代谢调脂肪乳剂 提供能量，9 Kcal/g 提

56、供必需脂肪酸 脂肪族激素的前体物质 优点: 较高的热量密度 满足必需脂肪酸的需求 等渗性电解质微量元素维生素水98危重症患者的营养支持和代谢调节脂肪乳剂98危重症患者的营养支持和代谢调节病 例一个需要TPN支持的普通外科患者60 kg体重非蛋白热卡25 Kcal/kg/d，即每天1500 Kcal肝肾功能正常TPN的合理分配如下：99危重症患者的营养支持和代谢调节病 例一个需要TPN支持的普通外科患者99危重症患者的营养5% Glucose 1000 ml（200 kcal）50% Glucose 300 ml（600 kcal）30%脂肪乳剂 250 ml（675 kcal）8.5%乐凡命

57、1000 ml（氮量：85/7.5=11.3 g）10%氯化钾 30-40 ml10%葡萄糖酸钙 10-20 ml10%氯化钠 60-90 ml25%硫酸镁 5 ml格里福斯 1支安达美 1支水乐维他 1支维他利匹特 1支肝素 10-20 mg胰岛素 20-30单位（101）谷氨酰胺制剂 1支非蛋白热量：1475 kcal脂肪：46%葡萄糖：54%氮热量比：1130总液体量：约2650 ml营养素浓度：糖：7.5%脂肪乳：3.0%100危重症患者的营养支持和代谢调节5% Glucose 1000 ml（200 kcal）非蛋营养液的输入方式Y型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳 患者简化的三升袋环境要

58、求不高操作简单费用低101危重症患者的营养支持和代谢调节营养液的输入方式Y型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳 患者营养液的输入方式三升袋的输注:配制: 在洁净台中完成顺序: 微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液 磷酸盐加入葡萄糖输液 脂溶和水溶维生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋 脂肪乳转移至三升袋102危重症患者的营养支持和代谢调节营养液的输入方式三升袋的输注:葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋TPN混合液的配制“全合一”：将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素等混合置于一个聚氯乙烯袋中，各种营养物质混合输入。1988年，美国肠内与肠外营养协会颁布的规定中称之为称为全营养混合

59、液（Total Nutrient Admixture，TNA）。这种TNA营养液既可经中心静脉又可经周围静脉输注。卡文、卡全已配置完成的全合一静脉营养液。103危重症患者的营养支持和代谢调节TPN混合液的配制“全合一”：103危重症患者的营养支持和代配制注意事项配置后的溶液应保存在4冰箱内，24-48小时内输完。如室温25，脂肪乳应从另一通路单独输入，避免脂肪乳滴破坏，液体变质。配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触，钙和磷直接相遇，以免产生磷酸钙沉淀。TPN的葡萄糖溶液最终浓度应25%，Na、K离子总量应150 mmol/L，Ca、Mg4 mmol/L。TPN的pH值应5.0，不应加入其他药物。

60、104危重症患者的营养支持和代谢调节配制注意事项配置后的溶液应保存在4冰箱内，24-48小时内配制注意事项配置完成后，应对脂肪乳剂受破坏情况进行检查：乳凝状态（creaming）是指TNA液中脂肪乳剂出现了分层，可见液体上方浮有一层半透明、浅黄色、条状凝结物，这是一种较轻的破坏状态。融合反应（coalescence）是指TNA液中出现了游离的棕黄色脂性油滴，其颗粒直径可在550 m，这种现象具有致命性，不宜输入。105危重症患者的营养支持和代谢调节配制注意事项配置完成后，应对脂肪乳剂受破坏情况进行检查：10输入途径1、外周静脉：短期（1-2周）的TPN可采用外周静脉补充。但外周静脉输注TPN液