2022年医学专题-MDS的分型及细胞形态改变

1、各位专家(zhunji) 教授 老师 同行们 上 午 好第一页，共八十七页。MDS的分型及细胞(xbo)形态改变北京协和医院血液科葛昌文第二页，共八十七页。第一 骨髓增生(zngshng)异常综合征的定义 骨髓增生异常综合征（MDS）是克隆性造血干细胞疾病。临床上既可以呈现迁延多年的慢性病程,也可以很快进展为白血病。血象呈全血细胞减少，或一系或两系细胞减少，骨髓的突出特点为异常造血导致的无效血细胞生成(shn chn)，各系均可表现病态造血及原始细胞增多，但还不足以诊断白血病，可演变为白血病。第三页，共八十七页。第二 诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)1.发病(f bng)原因分类

2、： （1）原发性MDS：无明确发病原因； （2）继发性MDS：多继发于化疗、放疗后， 亦可继发于自身免疫系统疾病、肿瘤、结核等。 （3）特殊类型MDS：低增生性MDS。2.形态学分类： （1）FAB标准； （2）WHO标准； （3）国内标准。第四页，共八十七页。FAB协作组骨髓增生(zngshng)异常综合征分型 MDS类型(lixng)标准（FAB 1982年 、1994年修订）类 型 骨 髓 外周血1.难治性贫血（RA） 原始细胞5% 原始细胞1%2.伴环形铁粒幼红细胞 增 同RA 同RA多性难治性贫血（RAS） 环形铁粒幼红 细胞 15%3.原始细胞过多性难治性 -有核红细胞ANC50%

3、 原始细胞5%贫血（RAEB） 原始细胞ANC 520% -有核红细胞ANC50% 原始细胞 NEC520%第五页，共八十七页。4.转化型原始细胞 过多 有核红细胞ANC50% 同RAEB性难治性贫血 原始细胞ANC2130% 原始细胞5%（RAEB-t） -有核红细胞ANC 50% 或Auer小体(+) 原始细胞NEC 2130% -原始细胞ANC 20% + Auer小体(+)5.慢性粒-单核细胞白 与RAEB相似;原始细胞 具有上述一些改变血病（CMML) 30% 单核及幼单增多,原单可 单核细胞绝对值 出现 1X109/LANC=全髓有核细胞计数NEC=全骨髓非红系细胞计数第六页，共八

4、十七页。MDS（WHO）分型标准(biozhn)类 型 外周血 骨 髓难治性贫血（RA） 贫血 仅有红系异常 无/有很少原始细胞 原始细胞5% 环形铁粒幼红细胞15%伴环形铁粒幼红细胞增多 贫血 仅有红系异常的难治性贫血（RARS） 无原始细胞 环形铁粒幼红细15% 原始细胞5%第七页，共八十七页。具有多系细胞异常的难治 两系或全血细胞减少 髓系两系，性细胞减少症（RCMD） 无或极少原始细胞 异常细胞 10% 单核细胞1X109/L 无Auer小体 环形铁粒幼红细胞15%具有多系细胞异常的难治 两系或全血细胞减少 髓系两系,异常细胞10%性细胞减少症伴环铁粒幼 无或极少原始细胞 环铁粒幼红细

5、胞15%红细胞(RCMD-RS) 无Auer小体 原始粒细胞5% 单核细胞1X109/L 无Auer小体 伴原始粒细胞增多的难治 细胞减少 一系或多系异常性贫血1(RAEB-1) 原始细胞5% 原始细胞59% 无Auer小体 无Auer小体 单核细胞1X109/L 第八页，共八十七页。伴原始细胞增多的难治 细胞减少 一系或多系异常性贫血-2(RAEB-2) 原始细胞519% 原始细胞1019% Auer小体() Auer小体() 单核细胞1X109/L不能分类的MDS (MDS-U) 细胞减少 髓系细胞异常 无或极少原始细胞 原始细胞5% 无 Auer小体 无 Auer小体 伴有（5q）缺失的

6、MDS 贫 血 少叶(圆)巨核正常或增多 血小板正常或增多 原始细胞5% 原始细胞5% 异常染色体del（5q） 无 Auer小体 第九页，共八十七页。 类型 血象（%） 骨髓象（%）难治性贫血（RA） 原+早1 原+早5难治性贫血伴环形 原+早5 铁粒幼细胞增多（RAS） 原+早15%难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB） 原+早5 原+早20但30， 或出现Auers小体MDS国内分型（分期(fn q)）建议第十页，共八十七页。评价(pngji) 国内MDS分型标准因采用“原+早”，标准过松，使RAEB、RAEB-t比例增加，不利于预后和疗效判断。FAB分型标准被广泛(gungfn)采用，但

7、仍存在不足。目前WHO分型还未被广泛推广。第十一页，共八十七页。红系在MDS病态(bngti)造血中,质和量的异常表现最为突出： 量异常改变表现： 1、骨髓有核红细胞增生异常，常60% ，此类患 者仅表现在数量上异常，而无形态学的异常。 2、少数患者有核红细胞5%，骨髓呈“纯红再障” 样改变，形态学无异常改变。 红系病态(bngti)造血第十二页，共八十七页。 1、核形异形程度高，可见分叶、花瓣、芽状、核碎裂。 2、多核红细胞的生成和核分裂增加，以奇数核更有临床 意义。 3、胞浆发育与核发育不同步，并可见不同程度的巨幼 样变，少数(shosh)可见形体犹如成熟巨核细胞样特巨变的 幼红细胞。常表

8、现胞浆内出现 过早或过多的浓缩的 血红蛋白或胞浆着色不均，胞浆量较正常者明显增 多。核大，染色质粗糙，副染色质明显有如“虫蚀”感。质异常(ychng)主要表现：第十三页，共八十七页。幼红细胞核形异常(ychng)-花瓣样核第十四页，共八十七页。幼红细胞核形异常(ychng)-核分叶第十五页，共八十七页。多核幼红细胞第十六页，共八十七页。多核幼红细胞第十七页，共八十七页。红系-核碎裂(su li)第十八页，共八十七页。胞浆发育(fy)与核形发育(fy)不平衡-巨幼变第十九页，共八十七页。红系-特巨红第二十页，共八十七页。环形(hun xn)铁粒幼红细胞第二十一页，共八十七页。 有核红细胞和成熟红

9、细胞明显大小不等,可见卵圆形、双相形成熟红细胞，有时可见巨大红细胞（为正常红细胞210个以上大小）。某些患者可见较多点彩、Howell-Jolly氏小体、Cabot环及异形红细胞。甚至(shnzh)与某些巨幼细胞性贫血、溶血性贫血难以区分。根据我们的经验，巨幼性细胞贫血骨髓中，巨变的红细胞及粒细胞常大于10%以上。而MDS的骨髓中，巨变的细胞常小于10%。巨变形式少于巨幼细胞性贫血。第二十二页，共八十七页。成熟(chngsh)红细胞大小不等-大红细胞第二十三页，共八十七页。成熟(chngsh)红细胞大小不等-大红细胞第二十四页，共八十七页。（一）FAB分型是以原始粒细胞百分率作为依据，因此正确

10、划分原始粒细胞对分型极为重要。FAB修订原始粒细胞的定义：分为(fn wi)两型，其主要不同点在于胞浆的特征。 1、型：胞浆无颗粒。小原始粒细胞之核/浆比例约为0.8，比大一些的原始粒细胞偏高。 2、型：胞浆有少许细小嗜天青颗粒。其余类似型细胞。但核/浆比例偏低，核仍在中央。粒系病态(bngti)造血：第二十五页，共八十七页。（二）、原始粒细胞形态多样化/不典型(dinxng)： 1.胞体大小不一，外形不规则或呈小原粒型（似淋巴样， 称之为粒淋不分现象）等付形变往往被忽视。 2.核畸形：凹陷、分叶、双核、不规则等。核染色质丰 富、 致密、聚集不均或疏松；核仁不清或大，无或多 见，大小不一。 3

11、.胞浆量少或较多，有的胞浆颜色较深染或周边较深与原红 之浆有相似之处（称之为粒红不分现象）。 4.原始细胞“簇”现象：3个以上原始细胞聚集成“簇”分布。 此现象在RAEB、RAEB-t多见。第二十六页，共八十七页。（三）、MDS的Auer氏小体（+）： MDS的原始细胞有Auer小体规定：FAB（1982）规定MDS有Auer小体时，原始细胞为520%就可晋升为RAEB-t，提示在短期内进展为AML。（据我们临床观察，以出现Auer小体在诊断类型晋级理由不足(bz)，仍以骨髓原始细胞百分率来分型，并注明有无Auer小体。）第二十七页，共八十七页。（四）粒系形态异常（常以幼稚及成熟粒细胞 尤为突

12、出）： 1.胞体： 大小不等或巨型变，成熟障碍 (中、晚 及杆状核粒细胞比例明显增多，中性分叶核粒 细胞(xbo)比例明显偏低），极少病例类似“慢粒样” 改变。 第二十八页，共八十七页。 2.核形: 不规则、畸形或呈退形性变，另有双核、 多核、核不对称形改变（原始粒细胞杆状核 粒细胞各阶段均可见）。核染色质发育迟缓或 浓缩不均，核叶分化(fnhu)不良，核呈PelgerHuet 样畸变或不分叶，亦有巨大、多分叶粒细胞。 核浆发育不平衡，在部分中幼或晚幼粒细胞中 仍可见核仁。第二十九页，共八十七页。粒系-双核（原始(yunsh)粒细胞）第三十页，共八十七页。粒系-双核（中、晚幼粒细胞）第三十一页

13、，共八十七页。粒系-多核第三十二页，共八十七页。粒系-核不对称(duchn)第三十三页，共八十七页。粒系-核畸形(jxng)第三十四页，共八十七页。粒系-核多分(dufn)叶第三十五页，共八十七页。粒系-Pelger-huet畸形(jxng)第三十六页，共八十七页。粒系-核不分叶第三十七页，共八十七页。3.胞浆：多丰富，可见内外浆及伪足突出，浆内含有异常粗大嗜天青颗粒或弥漫(mmn)细小呈“黄沙土”样颗粒。上述颗粒可单一或混合存在一个细胞内，甚至少颗粒或无颗粒。第三十八页，共八十七页。粒系-胞浆“黄沙(hun sh)土”样颗粒第三十九页，共八十七页。粒系-胞浆“黄沙(hun sh)土”样颗粒第

14、四十页，共八十七页。粒系-内外(niwi)浆第四十一页，共八十七页。粒系-胞浆内颗粒(kl)减少或缺如第四十二页，共八十七页。粒系-胞浆内颗粒(kl)增多并有空泡第四十三页，共八十七页。（五）粒系数量异常：少数MDS患 者临床见一系、两系或全血细胞减 少，骨髓中仅有原始粒细胞增多(zn du)， 其它各系、各阶段形态及数量均无 异常改变。第四十四页，共八十七页。原始(yunsh)粒细胞第四十五页，共八十七页。不典型(dinxng)原始粒细胞第四十六页，共八十七页。原始(yunsh)细胞“簇”现象第四十七页，共八十七页。 三、单核系：单核/幼单数量增多是MDS-CMML的主要病变特征，且具有一定

15、的诊断与鉴别诊断意义(yy)，FAB规定外周血中单核细胞绝对值1X109/L是诊断CMML条件之一。实际上MDS患者无论外周血/骨髓中都有单核细胞增多趋势和形态异常改变（大小不一、核畸形、浆多或少、颗粒少或无、空泡增多），甚至有的与粒细胞形态难以区分。第四十八页，共八十七页。单核细胞数量(shling)增多第四十九页，共八十七页。单核细胞数量(shling)增多及形态异常（空泡）第五十页，共八十七页。 MDS 患者骨髓巨核细胞生成十分复杂，大 多数(dush)MDS患者骨髓巨核细胞甚少或缺如，提 示MDS巨核系生成障碍仍是MDS不可忽略的 主要病变。病态巨核细胞具有病态多样性、 多变性及双核、

16、多核病变。目前尚无统一形 态划分标准，但可参照正常巨核细胞发育标 准加以划分发育阶段。四、巨核系第五十一页，共八十七页。 1、病态微型（淋巴样小巨核）：微型相当于中晚 幼红细胞或淋巴细胞大小，甚至(shnzh)成熟红细胞大 小，约68um。少叶或单（圆）核巨核细胞 在MDS骨髓和外周血中出现更具病理意义； 2、 病态小型巨核细胞：小型相当于早幼粒或中 晚幼粒细胞大小，约1015um；第五十二页，共八十七页。3、病态巨大、多核、分叶过多巨核细胞：相当于 正常成熟巨核细胞210倍以上，6、7个甚至 10余个之多叶状；4、巨型及异形(y xn)血小板：在有病态巨核细胞存在 时，由于病态巨核细胞浆内血

17、小板分界膜系 统不健全，故易形成巨型及异形血小板，血 小板体积可明显增大，有的可大至12um以上， 也可见带状、星状、火焰状、气球状等畸形血 小板等。该血小板核疏松，树突消失，呈球状。第五十三页，共八十七页。淋巴(ln b)样小巨核第五十四页，共八十七页。病态(bngti)小型巨核细胞第五十五页，共八十七页。双核、多圆核巨核第五十六页，共八十七页。巨型(j xn)及异型血小板第五十七页，共八十七页。巨型(j xn)及异型血小板第五十八页，共八十七页。5、病态及正常巨核细胞计数方法：（1）全骨髓有核细胞分类计数（ANC）中见到各种病态巨核细胞及病态巨大型巨核细胞的百分率。此法见到机遇低。（2）计

18、数一张涂片涂膜面积所有巨核细胞，主要为正常巨核及病态巨大型巨核细胞/片（面积），用低倍镜顺序寻找(xnzho)，再用油镜下辨认分类计数；（3）计数1000个骨髓有核细胞（多在涂片偏尾部）中所见各种病态巨核细胞及正常粒细胞所占百分率。此法较实用。 以上计数方法各有利敝，我们认为更重要的应是认真阅片，仔细识别病态巨核细胞。第五十九页，共八十七页。 MDS具有不同程度的病态造血、细胞形态学异常，可作为诊断(zhndun)的重要依据。但是病态造血细胞并非MDS所特有，也可见于其它疾病：骨髓增殖性疾病：PV、ET、MF、CML；急性髓性白血病；溶血、营养性贫血、AA、PNH；自身免疫系统疾病：SLE、A

19、IDS等；肝病、肾病、肿瘤等；白细胞减少症、粒细胞缺乏症等。 所以必须紧密结合临床及其它检查综合分析判断才有意义。体会(thu)第六十页，共八十七页。原始粒细胞是独立的诊断与预后相关标准；血片中仔细查找有无原始粒细胞至关重要；Auers小体意义不大，不宜作为晋级(jn j)标准；病态造血并非单纯指细胞形态，亦包括细胞比例；分型需多次计数取其平均值（一般计数400个以上细胞）；应多部位多次穿刺，不能凭一次骨髓和血象诊断，但一次异常重要，一次不异常不重要；FAB分型各型之间不是一条界限，而是一个连续的过渡阶段，同时是可逆的。第六十一页，共八十七页。放映(fngyng)结束 谢谢第六十二页，共八十七

20、页。第六十三页，共八十七页。病例(bngl)1韩兆云 男 54岁2003-1-15：间断无规律发热1月余，脾大。当地疑为“恶性组织细胞增多症”或“斑疹伤寒(bn zhn shn hn)”。 血常规结果：RBC：3.41012/L，Hb：110g/L，WBC：2.8109/L，PLT：52109/L。2003-2-27：血常规结果： Hb：60g/L，WBC：1.2109/L，PLT：16109/L。诊断结论：MDS-RA第六十四页，共八十七页。以粒系病态(bngti)造血为主第六十五页，共八十七页。第六十六页，共八十七页。第六十七页，共八十七页。病例(bngl)2 杨小玲 女 59岁 皮肤黄染

21、50年，伴肝脾大30年，巩膜黄染，血色素降低20年。 血常规： RBC：1.421012/L，Hb：45g/L，WBC：1.33109/L，PLT：128109/L。 诊断(zhndun)结论：MDS-RA第六十八页，共八十七页。以红系病态(bngti)造血为主第六十九页，共八十七页。第七十页，共八十七页。第七十一页，共八十七页。病例(bngl)3程克新 女 34岁诊断(zhndun)结论：MDS-RAS第七十二页，共八十七页。其它病态(bngti)造血第七十三页，共八十七页。病例(bngl)4江萍 女 46岁血常规： RBC：2.451012/L，Hb：95g/L，WBC：3.83109/L

22、，PLT：42109/L。诊断(zhndun)结论：MDS-RAEB第七十四页，共八十七页。原始(yunsh)粒细胞：7%第七十五页，共八十七页。病例(bngl)5范容义 女 53岁诊断(zhndun)结论:MDS-RAEB-t第七十六页，共八十七页。原始(yunsh)粒细胞：24.5%第七十七页，共八十七页。病例(bngl)6牛大红(dhng) 男 40岁 第一次血常规： RBC：3.631012/L， Hb：11.6g/L，WBC：5.7109/L， PLT：28109/L。 （仅表现为血小板减少）。第七十八页，共八十七页。 粒系增生，原始粒细胞稍多,占4.5%，余各阶段比例形态(xngti)大致正常。红系增生以中晚幼红为主,尤以晚幼红明显增多，可见少量花样核幼红细胞。淋巴细胞及单核细胞比例形态正常。 结论：MDS-RA。 第一次骨髓( su)检查第七十九页，共八十七页。骨髓：主要表现为原始(yunsh)粒细胞增多第八十页，