腰椎骨关节炎诊断和治疗课件1

1、腰椎骨关节炎诊断和治疗腰椎骨关节炎诊断和治疗（优选）腰椎骨关节炎诊断和治疗（优选）腰椎骨关节炎诊断和治疗小关节生理功能三关节复合体(腰椎复合关节):腰椎相邻椎体的上下关节突形成的关节与之相应节段的椎间盘维持正常的腰椎稳定性、生理形态以及运动功能小关节退变是腰痛的最常见原因之一Doyle AJ, Merrilees M: Synovial cysts of the lumbar facet joints in a symptomatic population: prevalence on magnetic resonance imaging. Spine 29: 874-878, 2004 小关

2、节生理功能三关节复合体(腰椎复合关节):腰椎相邻椎体的上骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病60岁 患病率高达50%75岁 患病率高达80%致残率高达53%好发部位：膝、髋、颈腰椎骨关节炎是腰痛最常见原因之一(占15%40% )Badgley CE. J Bone Joint Surg, 1941, 23 Ray CD. Neurosurgical Quarterly, 1999,9Fujiwara A. Clin Orthop, 2001, (385) Kalichman. Spine,2008, 33(23)概括骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病Badgley CE.未引起足够重视2

3、007年10月12日 “世界关节日”，中华医学会骨科学分会在北京发布了骨关节炎诊治指南（2007年版） 指南在诊断、治疗、预防中均未提及腰椎小关节骨关节炎近2年COA年会，未见相关论文或讲座未引起足够重视2007年10月12日 “世界关节日”，中华医腰椎骨关节炎诊断和治疗课件1腰椎骨关节炎诊断和治疗课件1腰椎骨关节炎诊断和治疗课件1腰椎骨关节炎诊断和治疗课件1腰椎小关节退变是人体正常的老化过程,并不是腰痛的根本原因小关节的创伤、炎症、软骨面剥落和P物质阳性纤维裸露以及腰椎节段不稳致关节囊过度牵拉等病理改变或病理状态才是引起腰痛更直接、更明确的因素小关节囊环状烧灼或切除可明显缓解腰痛症状腰椎小关

4、节退变是人体正常的老化过程,并不是腰痛的根本原因肌肉松弛剂（妙纳、脊舒）背伸时疼痛较前屈时更甚常用于OA治疗的NSAIDsIMPROVE 试验：非甾体类消炎药（NSAIDs）常用于OA治疗的NSAIDsJ Bone Joint Surg, 1941, 232007;23(6):E2.Paul Mcafee.非甾体类消炎药（NSAIDs）同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂小关节囊环状烧灼或切除可明显缓解腰痛症状Neurosurgical Quarterly, 1999,9腰背肌锻炼、游泳、慢跑指南在诊断、治疗、预防中均未提及腰椎小关节骨关节炎基本病理特点为关节突关节软骨损害、关节边缘和软骨下

5、骨反应性增生病理改变腰椎小关节因关节软骨退变、增生等而导致的炎性改变基本病理特点为关节突关节软骨损害、关节边缘和软骨下骨反应性增生腰椎骨关节炎通常会伴有椎间盘退变椎管狭窄肌肉松弛剂（妙纳、脊舒）病理改变腰椎小关节因关节软骨退变、增不同的疾病相关的疾病腰椎骨关节炎与椎间盘退行性疾病关系不同的疾病腰椎骨关节炎与椎间盘退行性疾病关系流行病学 随年龄增加发病增加40岁以上常见肥胖小关节负重增加因重体力劳动或体育活动等造成的过度使用 家族史性别因素: 女性比男性更多见既往脊柱外伤史流行病学 随年龄增加发病增加40岁以上常见反复腰背部疼痛钝性、位置深在而且不易定位的疼痛 时间和程度常难预料的急性发作腰背部

6、晨起或活动后僵硬感. 僵硬或疼痛会随着休息或轻微活动而改善 背伸时疼痛较前屈时更甚腰痛向臀部或大腿辐射，很少向大腿前方或膝关节以下放射 局部弹响感 症状反复腰背部疼痛钝性、位置深在而且不易定位的疼痛 症状体征脊柱活动受限 保护性背部肌肉僵硬步态和姿势改变(站立位患者) 腰或臀部压痛脊柱畸形体征脊柱活动受限 Xrays显示椎体结构以及小关节大致轮廓，初步了解小关节退变情况CT显示椎管、小关节形态MRI显示小关节结构（包括软骨退变情况）以及脊髓、神经根情况影像学诊断 Xrays显示椎体结构以及小关节大致轮廓，初步了解小关节退变高龄（年龄 65岁）步态和姿势改变(站立位患者)Gut 2003;52:

7、1376-8小关节囊环状烧灼或切除可明显缓解腰痛症状Xrays显示椎体结构以及小关节大致轮廓，初步了解小关节退变情况IMPROVE 试验设计Neurosurg Focus.腰痛向臀部或大腿辐射，很少向大腿前方或膝关节以下放射Doyle AJ, Merrilees M: Synovial cysts of the lumbar facet joints in a symptomatic population: prevalence on magnetic resonance imaging.去神经术（Rhizotomy ）腰椎骨关节炎通常会伴有慢性疼痛严重影响生活质量小关节囊环状烧灼或切除可明显

8、缓解腰痛症状高龄（年龄 65岁）随年龄增加发病增加40岁以上常见反复腰背部疼痛钝性、位置深在而且不易定位的疼痛2007年10月12日 “世界关节日”，中华医学会骨科学分会在北京发布了骨关节炎诊治指南（2007年版）NSAIDs有效率及不良反应发生率国内19项荟萃分析肌肉松弛剂（妙纳、脊舒）高龄（年龄 65岁）腰椎骨关节炎诊断和治疗课件1腰椎骨关节炎诊断和治疗课件1腰椎骨关节炎诊断和治疗课件1腰椎骨关节炎诊断和治疗课件1腰椎骨关节炎诊断和治疗课件1腰椎小关节退变是人体正常的老化过程,影像学退变与腰痛症状无明显相关性腰椎小关节退变是人体正常的老化过程,影像学退变与腰痛症状无明膝关节的影像学退变与膝

9、关节骨关节炎症状无明显相关性膝关节的影像学退变与膝关节骨关节炎症状无明显相关性非甾体类消炎药（NSAIDs）剧烈运动后使用冷敷处理有利于小关节功能恢复肌肉松弛剂（妙纳、脊舒）NSAIDs有效率及不良反应发生率国内19项荟萃分析改善症状，常用NSAIDs常用于OA治疗的NSAIDsFujiwara A.非甾体类消炎药（NSAIDs）Lumbar Facet Syndrome: Diagnosis and treatment by a percutaneous radiofrequency coagulation technique: revised methodology.骨关节炎是腰痛最常见原

10、因之一(占15%40% )非甾体抗炎药治疗骨关节炎和类风湿性关节炎的疗效和不良反应的Meta分析.减少腰椎活动，提供局部支撑高龄（年龄 65岁）背伸时疼痛较前屈时更甚步态和姿势改变(站立位患者)引起腰背肌萎缩、肌力下降等生理改变腰椎骨关节炎诊断和治疗MRI显示小关节结构（包括软骨退变情况）以及脊髓、神经根情况膝关节的影像学退变与膝关节骨关节炎症状无明显相关性年龄(4170岁)及性别二组具有可比性2007;23(6):E2.核素扫描或PET均匀的高摄取信号非甾体类消炎药（NSAIDs）核素扫描或PET均匀的高摄取信小关节封闭可明确疼痛来源并确诊小关节封闭可明确疼痛慢性疼痛严重影响生活质量焦虑、抑

11、郁等心理改变引起腰背肌萎缩、肌力下降等生理改变退变进展导致椎管狭窄、腰椎失稳、侧弯脊柱骨关节炎危害慢性疼痛严重影响生活质量脊柱骨关节炎危害治疗非药物治疗改变生活方式支具保护物理治疗传统医学药物治疗介入治疗外科手术治疗非药物治疗生活方式改变教育患者使用适当的姿势减少小关节进一步损伤的机会避免久站久坐坐姿骨盆前倾姿势搬动物品下蹲姿势减肥 平衡饮食 适宜运动 生活方式改变教育患者使用适当的姿势减少小关节进一步损伤的机会腰围或支具减少腰椎活动，提供局部支撑减轻疼痛不提倡长期使用腰围或支具减少腰椎活动，提供局部支撑理疗和锻炼冷敷或热效应理疗活动前使用热效应处理可改善脊柱僵硬感剧烈运动后使用冷敷处理有利于

12、小关节功能恢复腰背肌锻炼、游泳、慢跑增强腰背部肌肉力量减肥作用增加疼痛耐受性理疗和锻炼冷敷或热效应理疗传统治疗中医中药针灸、按摩、中药、磁疗.部分患者可得到优良效果缺乏科学依据, 副作用少、值得尝试. 逾迦医师指导下进行放松疗法手法治疗仅提供短暂的改善对于急性发作期可推荐使用传统治疗中医中药药物治疗对乙酰氨基酚 轻到重度疼痛症状性治疗不能控制炎症肝损害风险非甾体类消炎药（NSAIDs） 中到重度疼痛存在胃肠道等副作用 COX2 抑制剂阿片类镇痛药氨基葡萄糖透明质酸肌肉松弛剂（妙纳、脊舒）药物治疗对乙酰氨基酚 抗炎治疗最基本药物治疗方法减轻小关节炎症改变改善症状，常用NSAIDs抗炎治疗最基本药

13、物治疗方法NSAID的不良反应消化系统（胃肠道、肝）神经系统心血管系统泌尿系统（肾）Bjarnason I. Gut 2003;52:1376-8中华流行病学杂志 2003年11月24卷第11期NSAID的不良反应消化系统（胃肠道、肝）Bjarnason序号 上消化道不良反应高危患者 心脑肾不良反应高危患者 1高龄（年龄 65岁） 高龄（年龄 65岁） 2长期应用 脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作） 3口服糖皮质激素 心血管病史 4上消化道溃疡、出血病史 肾脏病史 5使用抗凝药 同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 6酗酒史 冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs） NSAIDs

14、 治疗危险因素的评估 序号 上消化道不良反应高危患者 心脑肾不良反应高危患者 1高有效率（%）不良反应美洛昔康（n=3）68.410.2萘普生（n=7）64.529.2尼美舒利（n=4）79.820.2布洛芬（n=4）77.216.7双氯芬酸（n=3）77.119.3萘丁美酮（n=7）66.716.3恶丙嗪（n=3）65.812.7施文.非甾体抗炎药治疗骨关节炎和类风湿性关节炎的疗效和不良反应的Meta分析.中华流行病学杂志2003，24：1044NSAIDs有效率及不良反应发生率国内19项荟萃分析有效率（%）不良反应美洛昔康（n=3）68.410.2萘普生IMPROVE 试验设计试验组共66

15、2例 美洛昔康(莫比可)7.5mg qd(两星期后不显效，剂量加大到15mg qd)对照组共647例常规NSAID治疗年龄(4170岁)及性别二组具有可比性疗效评价WOMAC分数副作用评估IMPROVEImpact of Meloxicam on Prescription Regimens in Osteoarthritis vs.Everyday careWOMACthe western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index IMPROVE 试验设计试验组共662例 美洛昔康(莫比可)IMPROVE 试验：常规治疗组所用

16、药物IMPROVE 试验：IMPROVE试验结论美洛昔康(莫比可)组疗效优于包括塞来昔布、罗非昔布在内的常规治疗组美洛昔康(莫比可)组因疗效不佳及副作用引起的换药率低于常规治疗组美洛昔康(莫比可)组的胃肠道耐受性优于常规治疗组EULAR 2001 PosterIMPROVE试验结论美洛昔康(莫比可)组疗效优于包括塞来昔MELISSA试验结论莫比可治疗OA疗效与双氯芬酸相似莫比可比双氯芬酸 胃肠副反应少 心血管副作用少Hawkey et al. Br J Rheumatol 1998; 37; 937-945 MELISSA Meloxicam Large Scale International

17、 Study Safety Assessment MELISSA试验结论莫比可治疗OA疗效与双氯芬酸相似Haw分 类 英 文 半衰期（h） 每日总剂量（mg） 每次剂量 （mg） 次/日 丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen21200240040060034萘普生 naproxen1450010002505002洛索洛芬 loxoprofen1.2180603苯酰酸衍生物 双氯芬酸 diclofenac275150255023吲哚酰酸类 舒林酸 sulindac184002002阿西美辛 acemetacin39018030603吡喃羧酸类 依托度酸 etodolac8.3400100040

18、010001非酸性类 萘丁美酮 nabumetone2410002000100012昔康类 美洛昔康 meloxicam207.5157.5151磺酰苯胺类 尼美舒利 nimesulide2-54001002002昔布类 塞来昔布 celecoxib1120010020012其他镇痛药物 氨酚曲马多盐酸曲马多 paracetamol tramadol hydrochloride6736片 12片 23常用于OA治疗的NSAIDs 分 类 英 文 半衰期（h） 每日总剂量（mg介入治疗小关节封闭选择性小关节封闭(强的松龙,透明质酸钠,NSAIDs注射剂？)X线引导下去神经术（Rhizotomy

19、）介入治疗小关节封闭小关节封闭小关节封闭步态和姿势改变(站立位患者)Br J Rheumatol 1998; 37; 937-945MRI显示小关节结构（包括软骨退变情况）以及脊髓、神经根情况高龄（年龄 65岁）腰椎骨关节炎与椎间盘退行性疾病关系Neurosurg Focus.活动前使用热效应处理可改善脊柱僵硬感非甾体类消炎药（NSAIDs）5mg qd(两星期后不显效，剂量加大到15mg qd)非甾体类消炎药（NSAIDs）腰椎骨关节炎通常会伴有2007;23(6):E2.J Bone Joint Surg, 1941, 23缺乏科学依据, 副作用少、值得尝试.射波刀(CyberKnife)

20、中华流行病学杂志 2003年11月24卷第11期IMPROVE试验结论选择性小关节封闭(强的松龙,透明质酸钠,NSAIDs注射剂？)步态和姿势改变(站立位患者)Lumbar Facet Syndrome: Diagnosis and treatment by a percutaneous radiofrequency coagulation technique: revised methodology.步态和姿势改变(站立位患者)去神经术（Rhizotomy ）低温冷冻射频消融等离子消融射波刀(CyberKnife) Ray CD.Lumbar Facet Syndrome: Diagnosi

21、s and treatment by a percutaneous radiofrequency coagulation technique: revised methodology. Neurosurgical Quarterly, 1999,9Gordon Li, M.D. CyberKnife Rhizotomy for Facetogenic Back Pain: A Pilot Study. Neurosurg Focus. 2007;23(6):E2. 去神经术（Rhizotomy ）低温冷冻Ray CD.Lum手术治疗非融合手术小关节囊切除支撑性手术棘突间稳定术小关节支撑术小关节

22、置换术汤健 中国矫形外科杂志 2005，13（7）手术治疗非融合手术小关节囊切除汤健 中国矫形外科杂志 棘突间动态稳定术棘突间动态稳定术小关节支撑术小关节支撑术小关节置换术facet joint motion preservation technique小关节置换术facet joint motion pres腰椎骨关节炎诊断和治疗课件1Neurosurg Focus.步态和姿势改变(站立位患者)年龄(4170岁)及性别二组具有可比性小关节退变是腰痛的最常见原因之一非甾体类消炎药（NSAIDs）J Bone Joint Surg, 1941, 23腰椎骨关节炎诊断和治疗肌肉松弛剂（妙纳、脊舒）Spine,2008, 33(23)指南在诊断、治疗、预防中均未提及腰椎小关节骨关节炎维持正常的腰椎稳定性、生理形态以及运动功能疗效评价WOMAC分数Paul Mcafee.NSAIDs有效率及不良反应发生率国内19项荟萃分析非甾体抗炎药治疗骨关节炎和类风湿性关节炎的疗效和不良反应的Meta分析.5mg qd(两星期后不显效，剂量加大到15mg qd)步态和姿势改变(站立位患者)非甾体类消炎药（NSAIDs）步态和姿势改变(站立位患者)膝关节的影像学退变与膝