康复的病例汇报

1、病例汇报指导老师：孙增鑫河北师大运动康复魏子倩目录患者基本资料病史 初次印象 感觉 平衡 运动功能分级肌张力ADLCOPM需求评估初期评定中期评定末期评定患者基本资料姓名：韦某 性别：男 年龄：61职业：体育记者编辑（今年退休）文化程度：本科 婚姻状况：未婚右利手发病时间：2016年11月24日入院时间：2016年11月26日评价时间：2017年5月18日诊断：脑外伤导致脑出血病史患者于2016年11月24日因喝醉酒，跌倒在地导致脑外伤、脑出血，于2016年11月26日家人发现而送至医院抢救，急救后病情不稳定，2017年1月开始做康复训练现病史：轻度抑郁； 心脏早搏既往史：轻度抑郁； 心脏早搏

2、并发症：肩痛、辅助检查：头颅CT和 MRI均示颅内出血临床诊断：1、脑外伤 2、左侧偏瘫初次印象患者由家属推椅来室，神志清楚，精神状态良好，语言表达清晰，语速正常，配合评价初期评估1、感觉浅感觉（温度觉、压觉、痛觉）右侧正常，左侧上肢、下肢减退深感觉（运动觉、位置觉、震动觉）右侧正常，左侧上肢、下肢减退复合觉（皮肤定位觉、两点辨别觉、体表图形觉、实体辨别觉）右侧正常，左侧上肢、下肢减退2、平衡体位静态平衡自动态平衡他动态平衡端坐位保持稳定保持稳定保持稳定站立位不能站立不能站立不能站立3、运动功能分级Brunnstorm分级： 手： 级 上肢：级 下肢：级4、肌张力弛缓性肌张力分级评价安静状态下

3、 上肢肌张力：中到重度 下肢肌张力：轻度改良Ashworth分级 翻身、行走时下肢肌张力升高至1级5、ADL改良Barthel指数评分：30分提示患者重度功能障碍，生活依赖明显进食10修饰5洗澡0大便10小便5如厕0穿衣0床椅转移0行走0上下楼梯0COPM需求评估活动项目活动分满意度1、床椅转移1032、行走803、玩象棋784、上下楼梯705、洗澡62 患者家住3楼，无电梯，家中无子女，与母亲生活在一起，亟待解决个人自理能力问题，患者及家属的第一诉求就是独立行走。5.18 初期评定Brunnstorm：手：级 上肢：级 下肢：级Barthel：30分坐位平衡：3级感觉：深浅感觉减退肌张力：上

4、肢肱二头肌、肱三头肌显著降低，下肢小腿三头肌明显增高训练目标短期目标一周内能够独立进行床椅转移一周内完成独立向健侧翻身两周内完成一人监护下完成从坐位到站位的转换长期目标半年内独立拄拐行走一年能够独立上下楼梯训练项目 桥式运动（双桥）增强躯干和臀大肌力量辅助下翻身坐起训练5次床椅转移训练5次两人辅助下从坐到站立位，保持10秒，5次坐位下他动态平衡训练10次6.1 中期评定Brunnstorm：手：级 上肢：级 下肢：级Barthel：45分 （床椅转移15分）坐位平衡：3级感觉：深浅感觉减退训练目标短期目标一周内完成独立从坐位到站位转换2次两周内完成独立站立30秒长期目标半年内独立拄拐行走一年能够独立上下楼梯训练项目桥式运动（单桥）增强患腿力量 独立扶椅站立10次 辅助下扶椅双腿蹲起训练3组，3个/组 辅助下健腿上下台阶练习3组，5个/组6.30 （出院）末期评定Brunnstorm：手：级 上肢：级 下肢：级Barthel：60分（行走10，上下楼梯5）坐位平衡：3级站位平衡：2级感觉：浅感觉（手、脚减退）深感觉（位置觉：手指脚趾减退）出院指导在保证安全的前提下进行训练有保护地独立拄拐行