钩端螺旋体病医学知识讲座培训课件

1、钩端螺旋体病医学知识讲座钩端螺旋体病医学知识讲座患者男，28岁，四川温江人，农民。因头痛、畏寒、发热及全身痛2天，伴咳嗽及痰中带血半天入院。院外测体温38.2，按感冒治疗效果欠佳，自觉头痛、发热加重，体温高达40.3。入院前5天收割家中所种的水稻。无明显的皮肤外伤感染史。体格检查：T40.5，P132bpm，R25bpm，BP102/70mmHg。急性病容，烦躁，神志清楚，精神差，皮肤黏膜充血明显，双腹股沟及腋下可及1-3cm淋巴结，质软，压痛明显。颜面、球结膜充血，未见瘀点瘀斑。两肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。腹软，无压痛反跳痛，肝脾未及。四肢肌肉压痛，以小腿及大腿肌肉压痛明显。实验室检查：

2、血常规：WBC20.4*109/L，N0.857，胸片示双肺纹理稍增粗，双下肺可见少许斑片状淡薄阴影。案例2钩端螺旋体病医学知识讲座患者男，28岁，四川温江人，农民。因头痛、畏寒、发热及全身痛入院后值班医生考虑为败血症，在抽取血培养后，给予头孢唑林3.0静脉滴注q8h治疗及对症治疗。当静脉注射头孢唑林1小时后，患者突感寒战高热加重，并感心慌气促，体温最高达41.5，立即进行吸氧、心电监护，发现血压80/60mmhg，P150bpm，R40次/分，氧饱和度80%。立即进行吸氧、抗休克等措施。问题：1.该患者最可能的诊断是什么？ 2.采取哪种诊断手段可确定诊断？ 3.为何选择头孢唑林治疗引起病情加

3、重？ 4.上级医生将给予的处理方案可能是什么？ 5.该患者的转归如何？ 6.该患者需要与哪些疾病鉴别？ 3钩端螺旋体病医学知识讲座入院后值班医生考虑为败血症，在抽取血培养后，给予头孢唑林3.一掌握钩端螺旋体病的临床表现及抗菌治疗原则。二熟悉钩端螺旋体病的后发症、诊断依据、预防措施。三了解钩端螺旋体病的病原学、流行病学、发病机制、病理解剖、实验室检查。目的要求4钩端螺旋体病医学知识讲座一掌握钩端螺旋体病的临床表现及抗菌治疗原则。目的要求4钩端定义：简称钩体病，是致病性钩端螺旋体(Leptospira)引起的急性动物源性传染病。传染源：鼠及猪类，经皮肤和粘膜接触含钩体的疫水而感染。属人畜共患病(a

4、nthropozoonosis)或称自然疫源性疾病(natural focus diseases)。 概 述5钩端螺旋体病医学知识讲座定义：简称钩体病，是致病性钩端螺旋体(Leptospira) 临床特点： 早期：钩体败血症 中期：各脏器损害和功能障碍 后期：各种变态反应后发症 常见死因：肺弥漫性出血、肝肾功能衰竭、 心肌炎、溶血等。 概 述6钩端螺旋体病医学知识讲座 临床特点： 早期：钩体败血症 概 述6钩端螺旋体致病性钩体：能在人、动物体内寄生，菌体细长丝状，6-20um0.1um，有1218个细密螺旋，一端或两端弯曲成钩状 ，G-，穿透力强 基本结构： 菌体 互相缠绕 轴丝（鞭毛） 透明

5、外膜-抗原性、免疫原性，对应抗体为保护性抗体病原学7钩端螺旋体病医学知识讲座致病性钩体：能在人、动物体内寄生，菌体细长丝状，6-20um生化特性： 需氧菌，生长、繁殖慢（1周以上），抵抗力弱，对酸碱、各种消毒敏感，冷湿及弱碱环境生存较久 （1-3月）病原学8钩端螺旋体病医学知识讲座生化特性： 需氧菌，生长、繁殖慢（1周以上），抵抗力弱，对酸9钩端螺旋体病医学知识讲座9钩端螺旋体病医学知识讲座国际 24个群 国内 19个群 200多个血清型 74个血清型 主要菌群 黄疸出血群：毒力最强，为稻田型主要菌群，南方为主。 波摩那群：分布最广，北方为主，为洪水型和雨水型主要菌群。 犬群、流感伤寒群、澳洲

6、群、秋季热群、七日群、爪哇群 病原学10钩端螺旋体病医学知识讲座国际 24个群 80余种鼠类和猪是主要的储存宿主和传染源 鼠：南方稻田型。带菌率高，带菌时间长，由尿排出污染土壤、水、食物等 主要为黄疸出血群、波摩那群等 猪：北方钩体病。带菌率高，排菌时间长和排菌量大，与人接触密切，易引起洪水型或雨水型流行。主要是波摩那群 流行病学传染源11钩端螺旋体病医学知识讲座80余种 流行病学传染源11钩端螺旋体病医学犬：带菌率较高，污染面广，造成雨水型为主。犬群，毒力较低，病情较轻人? 带菌时间短，排菌量小，人尿为酸性不宜钩体生存，故一般认为人作为传染源的意义不大。流行病学传染源12钩端螺旋体病医学知识

7、讲座犬：带菌率较高，污染面广，造成雨水型为主。犬群，毒力较低，病传播途径：直接接触病原体是主要的途径，人接触污染水源是本病的主要感染方式。经破损的皮肤和粘膜侵入是主要入侵途径直接接触：屠宰 咬伤 实验室操作饲养或屠宰时，接触受染的排泄物、血、脏器等食用被污染的水或食物，经口腔或食道粘膜感染流行病学传播途径13钩端螺旋体病医学知识讲座传播途径：直接接触病原体是主要的途径，人接触污染水源是本病的接触疫水14钩端螺旋体病医学知识讲座接触疫水14钩端螺旋体病医学知识讲座人群易感性：普遍易感,尤其青年农民及新迁入疫区者，病后获同型免疫力。感染后及病后仅获同型免疫力,可保持多年，可二次感染发病。流行病学人

8、群易感性15钩端螺旋体病医学知识讲座人群易感性：普遍易感,尤其青年农民及新迁入疫区者，病后获同型流行特征 地区分布：全球：分布广，以热、亚热带最多； 我国：除新疆、甘肃、青海外，大部分省、 市、自治区均有，西南及南方各省多见。 季节：夏秋季，稻田型：610月，洪水型：69月高峰； 年龄：青壮年,农村儿童,2040岁40%； 性别：男女 职业：以农民、渔民、屠宰工人为主 流行形式：稻田型、雨水型、洪水型 流行病学流行特征16钩端螺旋体病医学知识讲座流行特征流行病学流行特征16钩端螺旋体病医学知识讲座流行类型及其特点 稻田型 雨水型 洪水型 传染源 鼠类 猪或犬 猪主要菌群 黄疸出血 波摩那 波摩

9、那 传播因素 鼠尿污染 暴雨积水 洪水泛滥流行季节 秋季 夏季 夏季感染地区 稻田 、塘 地势低洼村落 洪水泛滥区发病情况 集中 分散 集中国内地区 南方 南、北方 南、北方临床类型 流感伤寒型 流感伤寒型 流感伤寒型 少数肺出血 少数脑膜脑炎型 黄疸出血17钩端螺旋体病医学知识讲座流行类型及其特点 稻田型 雨水型18钩端螺旋体病医学知识讲座18钩端螺旋体病医学知识讲座发病机制 钩端螺旋体 皮肤或黏膜 （血流） 全身毛细血管的中毒性损 （早期3-7d） （中期3-14d） （恢复期） 感染中毒期 器官损害期单纯败血症 (leptospitemia) 19肺出血肝炎间质性肾炎脑膜脑炎后发热反应性

10、脑膜炎眼部炎症闭塞性脑动脉炎钩端螺旋体病医学知识讲座发病机制 钩端螺旋体19肺出20钩体主要经小便排出钩端螺旋体病医学知识讲座20钩体主要经小便排出钩端螺旋体病医学知识讲座 病理解剖特点：病变基础是全身毛细血管感染中毒性损伤，器官功能障碍严重程度与组织形态变化不一致性（一）肺：主要病变是弥漫性点片状出血，光镜下肺毛细血管广泛扩张充血,支气管腔和肺泡充满红细胞。炎症表现不明显。原因认为由leptospira本身及其在短时间内释放大量toxin迅速引起毛细血管的严重损伤，非破裂性弥漫性毛细血管漏出性出血。21钩端螺旋体病医学知识讲座 病理解剖特点：病变基础是全身肺出血22钩端螺旋体病医学知识讲座肺

11、出血22钩端螺旋体病医学知识讲座（二） 肝脏 肝肿大,包膜下出血。细胞浑浊肿胀，脂肪变性，严重者肝细胞坏死及肝索离解；淋巴细胞、中性粒细胞及少量嗜酸性细胞浸润及枯否细胞增生,汇管区胆汁淤积。Leptospiral hepatitis23钩端螺旋体病医学知识讲座（二） 肝脏 肝肿大,包膜下出血。细胞（三）肾肾肿大，充血、水肿，肾小管变性、坏死，间质水肿、出血及炎性细胞侵润。Leptospiral kiney24钩端螺旋体病医学知识讲座（三）肾肾肿大，充血、水肿，肾小管变性、坏死，间质水肿、出（四）脑膜与脑血管损伤和炎性浸润，充血、出血、神经细胞变性25钩端螺旋体病医学知识讲座（四）脑膜与脑血管损

12、伤和炎性浸润，充血、出血、神经细（五）肌肉肿胀、出血，横纹消失，以腓肠肌最为明显。 心肌坏死、溶解26钩端螺旋体病医学知识讲座（五）肌肉肿胀、出血，横纹消失，以腓肠肌最为明显。 心肌 临床分期：3期、整个过程约2W。 潜伏期 714天 ，个别2-28d 早期（钩体败血症期） 中期（器官损伤期） 后期（恢复期或后发症期） 临床表现27钩端螺旋体病医学知识讲座 临床分期：3期、整个过程约2W。临床表现27钩端早期：起病后3日内 主要为全身感染中毒表现三症 （寒热、酸痛、全身乏） 发热：急起 稽留热型 1周左右 肌肉疼痛：腓肠肌 股四头肌 腰肌 乏力：腿软明显，甚者不能站立或行走三征（眼红、腿痛、淋

13、巴大） 眼结膜充血 腓肠肌压痛 浅表淋巴结肿大压痛临床表现28钩端螺旋体病医学知识讲座早期：起病后3日内 临床表现28钩端螺旋体病医学知识讲座中期：器官损伤期（病后3 10日）临床分型： 流感伤寒型（感染中毒型、单纯型）： 最常见 肺出血型：病情最重，病死率最高 黄疸出血型 脑膜脑炎型 肾功能衰竭型临床表现29钩端螺旋体病医学知识讲座中期：器官损伤期（病后3 10日）临床表现29钩端螺旋体临床表现流感伤寒型（单纯型；感染中毒型）：即单纯败血症：无明显脏器损害 1.发热 2.肌肉疼痛 3.结膜充血 4.浅表淋巴结肿大及压痛 5.腓肠肌压痛 6.其他，肝脾肿大“寒热酸痛全身乏, 眼红腿痛淋巴大”3

14、0钩端螺旋体病医学知识讲座临床表现流感伤寒型（单纯型；感染中毒型）：即单纯败血症：无明临床表现肺出血型：在钩体血症基础上，出现咳嗽、血痰或咯血，根据胸部X片病变的深度和广度，以及心肺功能表现，临床上可分肺出血轻型与肺弥漫性出血型。肺出血轻型：临床与钩体败血症类似，伴有不同程度咯血或血痰，胸部可及少许湿罗音，X片显示轻度肺部病变（肺部纹理增加、点状或小片状阴影），如不及时治疗，也可转为肺弥漫性出血型。 31钩端螺旋体病医学知识讲座临床表现肺出血型：在钩体血症基础上，出现咳嗽、血痰或咯血，根临床表现肺弥漫性出血型：来势猛，发展快，是近年无黄疸型的常见死因原因：病原菌毒力强：黄疸出血型 病人免疫力低

15、； 未及时休息或治疗； 治疗时的加重，赫氏反应。 赫氏反应(Herxheimer Reaction)。 发热及其他中毒症状进行性加重 气紧、心慌与窒息感、恐惧 神志恍惚或昏迷 32钩端螺旋体病医学知识讲座临床表现肺弥漫性出血型：来势猛，发展快，是近年无黄疸型的常见1）先兆期：神志清楚，气促、心慌烦躁，面色苍白，心率呼吸加快，肺部散在啰音，X光肺部散在点片状阴影，易逆转。2）出血期：症状体征加重，极度烦躁、气促、发绀，咯血不断，窒息和恐惧感，满布湿罗音，胸片示广泛点片状或大片融合阴影，救治难度大。3）垂危期：神志不清或昏迷，满肺大量啰音，呼吸心率减慢不规则，大量鲜血从口鼻涌出。呼吸、循环衰竭而死

16、33钩端螺旋体病医学知识讲座1）先兆期：神志清楚，气促、心慌烦躁，面色苍白，心率呼吸加快Chest x-ray of a patient with leptospirosis 34钩端螺旋体病医学知识讲座Chest x-ray of a patient with 临床表现黄疸出血型：此型又称外耳病（Weil disease），进行性加重的黄疸，出血和肾损害1肝损害：黄疸进行性加深，转氨酶升高，消化道症状，肝脾大，黄疸越深预后越差。2出血：各种形式的出血：鼻出血最常见，皮肤黏膜瘀点瘀斑、咯血、尿血、呕血等， 甚者大出血、休克、死亡3肾脏损害：蛋白尿，血尿，肾衰竭，酸中毒，电解质紊乱，与黄疸及出血

17、轻重有关。是本型的主要死因 35钩端螺旋体病医学知识讲座临床表现黄疸出血型：此型又称外耳病（Weil disease黄疸出血型（icterohaemorrhage ）分度 轻度 中度 重度消化道症状 较明显 重 出血 无 重度 重度 DBIL 85umol/L 85-170umol/L 170umol/L 凝血功能 基本正常 异常 明显异常 尿蛋白 阴性 阳性 （ +）以上 管型 可见 较多 预后 良好 可逐渐恢复 较差死亡率：肾衰 70%；肝功能衰竭 20%；严重出血10%36钩端螺旋体病医学知识讲座黄疸出血型（icterohaemorrhage ）分度 临床表现肾衰竭型：各型钩体病都可由不

18、同程度的肾损害的表现，黄疸出血型最为突出。主要表现为蛋白尿及少量细胞和管型；严重可出现尿毒症、急性肾衰的表现 37钩端螺旋体病医学知识讲座临床表现肾衰竭型：各型钩体病都可由不同程度的肾损害的表现，黄临床表现脑膜脑炎型：头痛、呕吐、颈强 脑膜炎症状烦躁、神志不清、谵妄、瘫痪脑炎症状可出现脑水肿、脑疝致呼吸衰竭。脑脊液毛玻璃状，蛋白升高，糖稍低或正常，氯正常；白细胞500/ML，淋巴为主；钩体培养阳性。 38钩端螺旋体病医学知识讲座临床表现脑膜脑炎型：38钩端螺旋体病医学知识讲座后期（恢复期或后发症期）：起病7 10天后，多数痊愈，少数在热退后几日半年出现迟发变态反应。后发热：热退后1-5日再度发

19、热，38C左右，1-3天可自退，不需治疗。与青霉素剂量、疗程无关眼后发症：退热后1W1M，虹膜睫状体炎、脉络炎或葡萄膜炎等。与波摩那群有关临床表现39钩端螺旋体病医学知识讲座后期（恢复期或后发症期）：起病7 10天后，多数痊愈，少反应性脑膜炎：在后发热时或稍后出现，脑脊液钩体培养阴性，预后良好。闭塞性脑动脉炎：病后半月-5个月出现。引起偏瘫、失语、多次反复短暂肢体瘫痪等，大多可恢复。与波摩那群有关40钩端螺旋体病医学知识讲座40钩端螺旋体病医学知识讲座一般检查： 血常规：WBC正常或，中性正常或；后期嗜酸性增高，黄疸出血型常增高，重型可有外周外周血中性粒细胞核左移、plt下降 尿常规：蛋白尿，

20、可见WBC、RBC、管型 血沉：增快，以黄疸出血型明显。 生化学：肝功能 肾功能 实验室检查41钩端螺旋体病医学知识讲座一般检查： 血常规：WBC正常或，中性正常或；钩端螺旋体病医学知识讲座培训课件病原学检查 1.涂片染色：血 脑脊液 尿涂片 镜检 阳性率低 2.培养：柯氏培养基 1-8周，耗时 阳性率20-70% 3.分子生物学检查：PCR 适用于早期诊断 具有特异 敏感 简便 快速的特点胸片：毛玻璃 弥散性点、片状 融合性片状实验室检查43钩端螺旋体病医学知识讲座病原学检查实验室检查43钩端螺旋体病医学知识讲座 流行病学资料：流行地区、季节，近28日内疫水或病畜接触 临床表现： 早期三症三

21、征（寒热酸痛全身乏 眼红腿痛淋巴大） 突出表现 淋巴结肿大，腓肠肌压痛 并发：肺出血，黄疸，肾脏损害，脑膜脑炎，或出现“赫氏反应”。 实验室检查：肝、肾功、三大常规、PT、MAT。确诊：血清学或病原体检查阳性诊 断44钩端螺旋体病医学知识讲座 流行病学资料：流行地区、季节，近28日内疫水或病畜接触诊 流感伤寒型：上感、伤寒、败血症鉴别。 黄疸出血型：急黄肝、肾综合征出血热、急性溶血鉴别。肺出血型：大叶性肺炎、肺结核及支扩咳血鉴别。脑膜脑炎型：病脑、化脑、结脑鉴别诊断45钩端螺旋体病医学知识讲座 流感伤寒型：上感、伤寒、败血症鉴别。鉴别诊断45钩端螺旋体与病情轻重、治疗早晚和正确与否有关轻症或起

22、病2日内接受抗生素治疗者，预后良好重症者如肺弥漫性出血型，肝、肾衰竭或未得到及时、正确处理者，预后差，病死率高。葡萄膜炎与脑内动脉栓塞者，可遗留长期眼部和神经系统后遗症预后46钩端螺旋体病医学知识讲座与病情轻重、治疗早晚和正确与否有关预后46钩端螺旋体病医学知原则:三早一就 早发现 早休息 早治疗 就近就地治疗 一般治疗：补液 退热 镇静 激素病原治疗 对症治疗后发症治疗治 疗47钩端螺旋体病医学知识讲座原则:三早一就治 疗47钩端螺旋体病医学知识讲座病原治疗：是关键和根本措施 1.青霉素 为治疗钩体病的首选药物 40万u im q6-8h 疗程7d或退热后3d 注意赫氏反应及处理 可从小剂量

23、开始渐增或同时用激素 治 疗48钩端螺旋体病医学知识讲座病原治疗：是关键和根本措施治 疗48钩端螺旋体病医赫氏反应：青霉素治疗后发生的加重反应，一般在首剂青霉素注射后0.5-4小时发生。表现为：突起畏寒、寒战、高热、头痛、全身痛、气促、心慌，原有症状加重，部分病人出现体温骤降、四肢厥冷，持续0.5-1小时。 可能与病原体大量裂解后释放毒素有关49钩端螺旋体病医学知识讲座赫氏反应：青霉素治疗后发生的加重反应，一般在首剂青霉素注射后病原治疗：是关键和根本措施 2.庆大霉素 对青霉素过敏者可用之， 8万u im q8h 疗程同青霉素 3. 四环素 0.5 q6h po 疗程5-7d50钩端螺旋体病医学知识讲座病原治疗：是关键和根本措施50钩端螺旋体病医学知识讲座对症治疗 赫氏反应：镇静剂+激素 肺弥漫