内分泌治疗的化学预防课件

1、内分泌治疗在乳腺癌化学预防中的作用忻 莹浙江省人民医院 甲状腺乳腺外科内分泌治疗的化学预防1内分泌治疗在乳腺癌化学预防中的作用忻 莹内分泌治疗的良性/癌前病变的乳腺癌发生风险Dupont，Page：1985，3303例，中位随访17年常见类型的增殖性病变/非增值性病变：2倍异型增生/非增值性病变：5倍LCIS:常侵犯整个乳腺 Hartmann： AH交互性分析覆盖乳腺癌家族病史 2-13倍 Why?内分泌治疗的化学预防2良性/癌前病变的乳腺癌发生风险Dupont，Page：198 预防化学干预的屏障向医生的宣教Why?药物副作用低估风险效果不确定性缺乏有效的随访指标宣教：对病人 对医生内分泌治

2、疗的化学预防3Why?药物副作用低估风险效果不确定性缺乏有效宣教：对病人内who?内分泌治疗的化学预防4who?内分泌治疗的化学预防4如何区分AH和低级别DCIS：观察者偏倚（2mm？细胞/组织学结构？）Who?内分泌治疗的化学预防5如何区分AH和低级别DCIS：观察者偏倚（2mm？细胞/组织乳腺癌风险分类： 平均风险 高危who?12%的终身发生乳腺概率1.有一级亲属50岁前确诊乳腺癌2.不典型乳腺增生病史3.5年Gail模型风险1.7%4.LCIS病史5.10-30岁间接受胸壁放疗6.腺体致密型（钼靶）7.IBIS模型评估终身发生乳腺癌概率20%内分泌治疗的化学预防6乳腺癌风险分类：who

3、?1.有一级亲属50岁前确诊乳腺癌内分Who?(50y/o,AH,high risk获益最大)内分泌治疗的化学预防7Who?(50y/o,AH,high risk获益最大)内Who?Gail模型 BCRAT（NSABP）修改包括：年龄、生育情况既往乳腺疾病：活检次数，AH家族史：一级亲属乳腺癌不包括：亲属乳腺癌发生年龄卵巢癌家族病史父系家族史适合35岁，无DCIS或LCIS，无胸壁放疗无强烈乳腺癌/卵巢癌家族遗传因素2008年更新2011年加入亚洲女性、太平洋岛国女性数据美国最常用模型内分泌治疗的化学预防8Who?Gail模型 BCRATGail模型:5年Gail模型风险1.7%(NCCN)，

4、NSABP BCPT, STAR等试验50y/o,AH,high risk获益最大:BCPT亚组分析，在AH中降低86%风险，50y/o弊利IBIS（Tyrer-Cuzick模型）：复杂，包括BRCA，身高，体重，HRT，初次分娩年龄，亲属患癌年龄，卵巢癌病史，父母系二/三代家族史ASCO化学预防指南：BCRATBCRAT vs IBIS:10年乳腺癌绝对风险预测，IBIS更精确Who?筛选需增强乳腺MRI的病例终身患癌风险20%更注重乳腺癌、卵巢癌家族病史内分泌治疗的化学预防9Gail模型:5年Gail模型风险1.7%(NCCN)，NIBIS模型与Gail模型who?内分泌治疗的化学预防10

5、IBIS模型与Gail模型who?内分泌治疗的化学预防10缺乏以乳腺密度为基础的风险评估模型风险评估模型展望内分泌治疗的化学预防11缺乏以乳腺密度为基础的风险评估模型风险评估模型展望内分泌治疗RCT：IBIS-I, STAR,IBIS-II, MAP.3SERM(TAM,雷洛昔芬），AI（阿那曲唑，依西美坦）STAR： TAM vs 雷洛昔芬FDA：2008年TAM，2011雷洛昔芬胸壁放疗后乳腺癌发生的预防：TAM AI How？绝经前/后降低一半风险停药后仍然有保护作用（7-16年随访，降低43%）副作用更小（子宫内膜癌发生，静脉血栓）效果类似内分泌治疗的化学预防12RCT：IBIS-I,

6、 STAR,IBIS-II, MAP. MAP.3：加拿大，35月随访，依西美坦降低65%，高危绝经后妇女IBIS-II：欧洲，阿那曲唑降低53%AH/LCIS亚组： 阿那曲唑降低69%（有统计学意义） 依西美坦降低64%（无统计学意义）副作用：依西美坦：血管舒缩，性欲，肌肉骨骼事件 阿那曲唑 ： 肌肉骨骼事件更常见，血管舒缩 What？样本小内分泌治疗的化学预防13 MAP.3：加拿大，35月随访，依西美坦降低65%，高危绝What?1998，BCPT显示TAM*5y可降低49%TAM的持续保护作用；TAM*18m使钼靶腺体密度显著下降中位16y雷洛昔芬为76%TAM的效用，较TAM少血栓事

7、件、白内障、良性子宫相关主诉依西美坦降低65%阿那曲唑降低53%（50-58%）内分泌治疗的化学预防14What?1998，BCPT显示TAM*5y可降低49%TAIBIS-1:长期随访结果一LCIS/AH组 vs 无良性病变组不同治疗后的的累积癌发生率内分泌治疗的化学预防15IBIS-1:长期随访结果一LCIS/AH组 vs 无良性病IBIS-1：长期随访结果二普通增生组 vs 无良性病变组不同治疗后的的累积癌发生率内分泌治疗的化学预防16IBIS-1：长期随访结果二普通增生组 vs 无良性病变组不IBIS-1：长期随访结果三LCIS组：TAM组和安慰剂组无差别AH组：TAM组较对照组癌发生

8、风险下降56%，样本量小，无统计意义各亚组都无统计学意义内分泌治疗的化学预防17IBIS-1：长期随访结果三LCIS组：TAM组和AH组：TIBIS-II结果：阿那曲唑 vs 安慰剂组平均随访60月，8.4%病例因LCIS或AH入选两个亚组有意义（分别降低68%，71%），样本少预防效果阿那曲唑似乎较TAM更好各亚组十年癌发生风险的区别较小内分泌治疗的化学预防18IBIS-II结果：阿那曲唑 vs 安慰剂组平均随访60月， IBIS-II结果LCIS/AH组 vs 无良性病变组接受阿那曲唑和安慰剂后的累积癌发生风险内分泌治疗的化学预防19 IBIS-II结果LCIS/AH组 vs 无良性病变组

9、接受临床试验中缺乏SERM vs AI的头对头比较缺乏延迟内分泌预防治疗的效果评估None of these chemoprevention trials were adequately powered to detect a difference in breast cancer-specific or overall mortality.化学预防干预 癌发生风险 癌死亡率 What？内分泌治疗的化学预防20临床试验中缺乏SERM vs AI的头对头比较What？内分药物选择流程 How? 风险评估绝经前 绝经后TAM雷洛昔芬既往血栓事件子宫切除骨质疏松子宫完整骨质疏松子宫完整无骨质疏松TA

10、M雷洛昔芬雷洛昔芬TAM依西美坦阿那曲唑雷洛昔芬no SERM血栓事件：DVT，PE，脑梗，TIA内分泌治疗的化学预防21药物选择流程How? 风险评估绝经前 绝经后TAM既往血栓事降低副反应How？剂型变化4-OHT局部用药剂量变化其他选择Vit D,阿司匹林NSAID，疫苗二甲双胍生活方式1，5 or 10mg，qd10-20mg/周效果类似内分泌治疗的化学预防22降低副反应How？剂型变化4-OHT局部用药剂量变化其他选择影响化学预防干预的因素对副反应的恐惧概念的混淆他人经历费用、医保癌发生风险不确定活检结果异常（AH,LCIS）个体乳腺癌发生的风险对副反应、临床试验数据了解不够医生推荐内分泌治疗的化学预防23影响化学预防干预的因素对副反应的恐惧活检结果异常（AH,LC结语内分泌药物在预防乳腺癌