非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践培训课件

1、非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践继2002年 ACC/AHA 和 ESC 分别发表关于 NSTE-ACS 的治疗指南以来，NSTE-ACS的抗栓有多项进展2007年6月European Heart Journal发表“ ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS ”2007年8月Circulation刊登 “ ACC/AHA Guidelines for the Management of UA/NSTEMI ”2非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践继2002年 ACC/AHA 和 ESC 分别

2、发表关于 N从循证到实践指南 临床调研 / 注册研究随机临床试验临床实践3非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践从循证到实践指南 临床调研 / 注册研究随机临床试验临床实践 NSTEMI发病率在增加4非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践 NSTEMI发病率在增加4非ST段抬高性ACS抗栓治疗从p0.01p0.01NSTEMI 院内死亡率 / 1年死亡率Goldberg RJ et al.Am J Cardiol 2004;93:288-93.5非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践p0.01p0.01NSTEMI 院内死亡率 / 1年死多个血管床出现动脉粥样硬化血栓形成病变的患者事件发

3、生率较高更新的发生率按年龄和风险因素调整*TIA、稳定心绞痛、其它动脉缺血性事件，包括外周动脉疾病恶化Steg PG et al. JAMA 2007;297(11):119712066非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践多个血管床出现动脉粥样硬化血栓形成病变的患者事件发生率较高更2007年ACC/AHA和ESC指南危险评估成为治疗推荐中初始而关键的一环：2007 ACC/AHA NSTEACSCLASS IIa1. Use of risk-stratification models, such as the TIMI or GRACE risk score or the PURSUIT

4、risk model, can be useful to assist in decision making with regard to treatment options in patients with suspected ACS. (Level of Evidence:B)7非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践2007年ACC/AHA和ESC指南危险评估成为治疗推荐中双重抗血小板治疗是NSTEACS治疗的基石8非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践双重抗血小板治疗是NSTEACS治疗的基石8非ST段抬高性 新指南特别强调两联抗血小板治疗，为什么？Libby P. Circ 200

5、1;104:365,介入 / 溶栓治疗加强抗血小板肝素 / LMWHBeta受体阻滞剂改善生活方式控制危险因素 抗血小板他汀类控制危险因素抗血小板Beta受体阻滞剂ACEI他汀类一级预防ACS急性期处理二级预防9非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践 新指南特别强调两联抗血小板治疗，为什么？Libby P.阿司匹林显著降低NSTE ACS患者的死亡或心梗发生率4个随机研究的Meta分析： 死亡/心梗相对降低 53Theroux P, et al. N Engl J Med 1988;319:11051111.Theroux P, et al. Circulation 1993;88:2045

6、2048.Cairns JA, et al. Can J Cardiol 1989;5:239246.Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:7186ECS NSTEACS guideline 2007.10非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践阿司匹林显著降低NSTE ACS患者的死亡或心梗发生率4个 不同地区ASA常用剂量差异较大ASA dose100 mg101199 mg200mgN (%)5320 (42.4)3109 (24.8)4110 (32.8)Canada/USA232 (10.5)78 (3.5)1906

7、 (86.0)Latin America187 (13.8)144 (10.7)1019 (75.5)Australia-New Zealand-South Africa 209 (18.4)832 (73.4)93 (8.2)Western Europe3096 (61.6)954 (19.0)979 (19.5)Eastern Europe1596 (56.8)1101 (39.2)113 (4.0)Peters RJ, et al. Circulation 2003; 108:16827.ESC 2008 satellite symposium- with permission of P

8、r. Mehta11非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践 不同地区ASA常用剂量差异较大ASA d不同研究间接比较：高剂量ASA不能带来更多获益00.51.01.52.05001500 mg 34 19160325 mg19 2675150 mg12 3275 mg 3 13Any aspirin65 23Antiplatelet BetterAntiplatelet WorseASA Dose # Trials OR* (%)*Odds reduction. Treatment effect p 0.0001.Odds RatioAntithrombotic Trialists Coll

9、aboration. BMJ 2002; 324:71-86.ESC 2008 satellite symposium- with permission of Pr. Mehta12非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践不同研究间接比较：高剂量ASA不能带来更多获益00.51.2007年ESC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议I IIa IIb III 如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林， 起始负荷剂量160-325 mg (非肠溶) ， 长期维持剂量为75100 mgA2007年AHA/ACC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议I IIa IIb IIIA 患者应尽早服用阿司匹林75

10、-162mg/天， 如无禁忌，应长期服用13非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践I IIa IIb III 如无禁忌，所有患者双重抗血小板治疗，理由？ASA的安全性和有效性已经过百年证明ASA已为超过3亿人服用ASA已成为治疗动脉血栓病(AT)的金标准约10%的病人不能耐受ASA（美国50000例CAD病人18%）约838%的病人有ASA抵抗对急性期患者，单用ASA作用较弱不耐受患者需要可替代ASA的抗血小板药急性期患者需要可增强ASA的抗血小板药14非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践双重抗血小板治疗，理由？ASA的安全性和有效性已经过百年证明NSTE- ACS的双重抗血小板治疗 -

11、为什么要用氯吡格雷？试验依据！NSTE-ACSSTE-ACS非介入治疗PCI溶栓治疗Antithrombotic Trialists CollaborationCUREAntithrombotic Trialists CollaborationCLASSICSPCI- CURECREDOARMYDA 2ISAR REACTISAR SWEETBASKET- LATE保守治疗Antithrombotic Trialists CollaborationCLARITYCOMMITAntithrombotic Trialists CollaborationCOMMIT非介入治疗15非ST段抬高性ACS

12、抗栓治疗从循证到实践NSTE- ACS的双重抗血小板治疗 -为什么Meta-Analysis: Clopidogrel Pretreatment Convincingly Reduces MI Before and After PCIClopidogrel NoTrialPretreatmentPretreatment PCI-CURE3.65.1CREDOn/an/aPCI-CLARITY4.06.1Overall3.75.5ClopidogrelNoTrialPretreatmentPretreatmentPCI-CURE2.94.4CREDO6.07.1PCI-CLARITY3.3 5.

13、4Overall3.95.51.00.252.00.51.00.252.00.5OR (95% CI)CV Death or MI after PCI (%)MI before PCI (%)OR 0.67p=0.005FavorsPretreatmentOR 0.71p=0.004ESC 2008 satellite symposium- with permission of Pr. MehtaSabatine MS, et al. JAMA 2005; 294(10):1224-3216非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践Meta-Analysis: Clopidogrel Pre氯吡

14、格雷显著降低NSTE-ACS保守治疗患者的死亡/心梗/卒中发生率NEJM 2001; 345: 494CURE研究： 12,563 例病人, 不鼓励GP IIb/IIIa & 早期侵入性治疗 RRR 20%, p0.001氯吡格雷 + ASA(9.3%)安慰剂 + ASA(11.4%)死亡、心梗和卒中随访时间 （月） 03 6 9120.00.020.040.060.080.100.120.1417非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践氯吡格雷显著降低NSTE-ACS保守治疗患者的死亡/心梗/0.150.100.050.00100200300400Days of follow-up12.6%

15、8.8%P = 0.002N = 2658Clopidogrel+ ASA*Placebo+ ASA*累积事件发生率* In addition to other standard therapies.Mehta et al for the CURE Investigators. Lancet. 2001;358:527-533.PCI-CURE：氯吡格雷显著降低PCI患者的死亡/心梗/卒中发生率31%RRR随访时间 （天）18非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践0.150.100.050.00100200300400Da在采用不同治疗策略的NSTEMI/UA患者中氯吡格雷治疗的1年终点事件

16、*发生率均明显降低Fox et al. Circulation 2004; 110(10):1202-8. 0.200.150.100.050.00100200300PlaceboClopidogrelRR: 0.80 (0.69-0.92)药物治疗随访时间 (天)累积风险 (%)0.200.150.100.050.00100200300PlaceboClopidogrelRR: 0.82 (0.69-0.96)血运重建 0.200.150.100.050.00100200300PlaceboClopidogrelRR: 0.72 (0.57-0.90)PCI0.200.150.100.050

17、.00100200300PlaceboClopidogrelRR: 0.89 (0.71-1.11)CABG随访时间 (天)累积风险 (%)* 主要终点事件:死亡/MI/卒中 19非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践在采用不同治疗策略的NSTEMI/UA患者中氯吡格雷治疗的双重抗血小板治疗并不增加中、重度出血风险随机分组后时间(天) 中、重度出血危险度/天安慰剂+阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林Bhatt DL,Flather MD, et al. J Am Coll Cardiol. 2007 May 15;49(19):1982-8 20非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践双重抗血小板治

18、疗并不增加中、重度出血风险随机分组后时间(天)2007年NSTE ACS指南对氯吡格雷的推荐进一步加强和明确Clopidogrel: recommendations (ESC 2002) - 对 ACS病人 , 推荐 Clopidogrel 作为急性期和长期治疗至少 9-12 个月。超过这一水平的治疗则取决于病人的风险状况和医生的个人判断 ( I- B ) Clopidogrel :recommendations (ESC 2007) - 所有病人立即给以 300mg负荷剂量，随后每天给以75mg , 除非有过高的出血风险 Clopidogrel 应维持12个月 ( I A ) .开始使用时间

19、？负荷剂量？持续用药的时间？特殊情况的建议：如外科手术、停药、与他汀类合用、血小板抑制率的监测等等21非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践2007年NSTE ACS指南对氯吡格雷的推荐进一步加强和事件发生率随机分组后时间 （小时）0.00.0050.0100.0150.0200.025024681012141618202224RR= 0.66p=0.003Placebo+ ASA2.1Clopidogrel+ASA1.4 什么时间用？氯吡格雷减少严重缺血事件的作用在24小时内就显现34%RRRYusuf S. Circulation 2003;107:966* 随机分组后24小时内的CV死

20、亡/MI/卒中/严重缺血事件发生率22非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践事件发生率随机分组后时间 （小时）0.00.0050.010用多大负荷剂量？Meta分析结果显示 高负荷剂量的临床效果更好高负荷剂量标准负荷剂量研究项目高负荷剂量更好OR标准负荷剂量更好评价终点：1个月内的心血管死亡 / MI23非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践用多大负荷剂量？Meta分析结果显示 高负荷剂量的临床效果高剂量、尽早用的现实意义 NSTE-ACS：PCI的合适时机？时光匆匆，脚步匆匆GUSTO IV FRISC II RITA 3 TACTICS ISAR 30d 7d 72h 448h 2.5

21、h高危病人早期( 48h )CAG / PCI病人在等待冠脉重建术时需面对再发心血管事件的风险： 一个不安全期(a period of troubled water)。术前采用LMWH作抗凝治疗NSTE-ACS病人安全过渡到冠脉重建术的桥梁NSTE-ACS极高危病人即刻( 2.5h )行PCI治疗ISAR-COOL证明，即刻介入( 2.5h )优于延迟介入( 86h) 其一级终点分别为5.9%和11.6%( p=0.04)；24非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践高剂量、尽早用的现实意义 NSTE-ACS：PCP 0.05 vs. 300 mg LD ALBION研究：高负荷剂量氯吡格雷起

22、效更快103 名 NSTE ACS患者随机接受300, 600 or 900 mg氯吡格雷治疗 比较最大血小板抑制 (5 M ADP)率和起效时间时间 (小时)(%) 抑制率300 mg负荷剂量达到血小板最大抑制的时间Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:931-938.600900 mg负荷剂量达到同等血小板抑制的时间25非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践P 0.05 vs. 300 mg LD ALBION研2007年ESC NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐I IIa IIb III所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格

23、雷，再以每天75mg维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量 以更快达到抑制血小板功能BAA2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南对氯吡格雷的建议I IIa IIb IIIBAA如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天） 采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GP IIb/IIIa受体抑制剂。采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（

24、负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年26非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践2007年ESC NSTE-ACSI IIa IIb我们应该继续使用双重抗血小板治疗多长时间 ?美国心血管协会、美国心血管病学会、美国心血管血管造影和介入协会、美国外科医师学会和美国牙科医学会及美国医师学会联合发表声明(Circulation. 2007;115:&NA;-.)建议强调，高危病人药物洗脱支架植入后双重抗血小板治疗至少持续12个月的重要性同时强调，应根据不同病人的情况小心选择植入药物洗脱支架或普通支架、决定长期抗血小板治疗的可能性和获益27非

25、ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践我们应该继续使用双重抗血小板治疗多长时间 ?美国心血管协会、用多久？氯吡格雷+ASA改善NSTE-ACS预后的作用的近期和远期都存在 氯吡格雷阿司匹林安慰剂阿司匹林每治疗1000例患者增加 1 例出血(p=0.66)每治疗1000例患者可减少10例事件发生(p=0.01) 长期 (30 天-1年) 012345678死亡/MI/卒中危及生命的出血每治疗1000例患者可减少12 例事件发生(p=0.002)每治疗1000例患者增加3例出血 (p=0.10)发生率 % 急性期 (12个月）应用氯吡格雷的临床效益DES + 氯吡格雷12个月(n=252) 32非

26、ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践Eisenstein, JAMA. 2007;297:(do氯吡格雷使用的特殊问题？ - 停药？ 出院后抗血小板治疗情况TRADE 中期报告，200733非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践氯吡格雷使用的特殊问题？ - 停药？ Yusuf Circulation 2003;107:966增加的危及生命的出血例数减少的事件数 （心血管死亡/心梗/卒中）随访时间（月）036912- 50510152025氯吡格雷的临床净获益高于出血的风险预防或增加的事件数（每10000 例)* 氯吡格雷每治疗1000例 34非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践Yusu

27、f Circulation 2003;107:966中断氯吡格雷治疗对 1年存活率的影响全组存活率%1.00.950.90.850.80 60 120 180 240 300 360(天)ASA+PlavixASAP0.001保守组存活率%ASA+PlavixASAP0.001溶栓组存活率%ASA+PlavixASAP0.001介入组存活率%ASA+PlavixASAP0.0011.00.950.90.850.81.00.950.90.850.81.00.950.90.850.80 60 120 180 240 300 360(天)0 60 120 180 240 300 360(天)0 60

28、 120 180 240 300 360(天)Fox et al. Circulation 2004; 110(10):1202-8. 35非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践中断氯吡格雷治疗对 1年存活率的影响全组存活率%1.00 迟发性支架内血栓风险比P 提前终止抗血小板治疗57.130.001分叉病变8.110.001LVEF每降低 10%1.060.03Iakovou. JAMA 2005;293:2126过早停用氯吡格雷是DES迟发性血栓的重要危险因素支架内血栓的死亡率为 45% 内皮生长不良血小板激活支架内血栓36非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践迟发性支架内血栓风险比P

29、 提前终止抗血小板治疗57.13CABG 术前5天停用氯吡格雷，可有效避免大出血安慰剂氯吡格雷RRpCABG前5天内停药或继续用药N = 565N = 519大出血/危及生命出血5.7%8.5%1.500.07CABG前5天以上停药N = 454N = 456大出血/危及生命出血5.3%4.4%0.830.5337非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践CABG 术前5天停用氯吡格雷，可有效避免大出血安慰剂氯吡格2007年ESC NSTE-ACS 指南对中止抗血小板治疗的建议I IIa IIb III不主张症状初现后12个月内暂停双重抗血小板治疗（阿司匹林氯吡格雷） 由于大的出血、或威胁生命的

30、出血、或因为需要行某些即使小出血也可能引发严重后果的外科手术（如颅脑或脊柱手术），应暂时停药。CABG应提前5天停药。除非有临床指针，不主张在治疗期内长期、或提前撤除阿司匹林、氯吡格雷或两者治疗。如欲停药、应对再发缺血事件的风险（取决于基线的风险、是否植入/ 植入何种支架、以及计划停药与初发事件和/或血运重建之间的时间窗）作慎重考量氯吡格雷可以同所有的他汀类降脂药合用CCCB38非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践2007年ESC NSTE-ACS 指南对中止抗血小板治疗的低分子肝素抗凝治疗是NSTEACS抗栓中重要部分依诺肝素（克赛）是ACC/AHA 指南唯一被推荐使用的低分子肝素39非

31、ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践低分子肝素抗凝治疗是NSTEACS抗栓中重要部分依诺肝素（保守治疗策略紧急介入策略普通肝素IAIA依诺肝素IAIA戊聚糖钠IBIB比伐卢定IB依诺肝素（克赛）是唯一被指南推荐使用的低分子肝素，并且是最高级别的推荐2007 ACC/AHA 指南对于抗凝治疗更新的内容和依据一 -抗凝治疗选择更明确Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.40非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践保守治疗策略紧急介入策略普通肝素IAIA依诺肝素IAIA戊聚指南更新依据依诺肝素抗凝优势明确 -荟萃分析依诺肝素对比UFH

32、疗效的6项研究Bassand JP, et al. Eur Heart J. 28:1598-1660.Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.41非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践指南更新依据依诺肝素抗凝优势明确 -指南更新的内容和依据二 -延长抗凝未被推荐ACC/AHA指南对于延长抗凝的建议对于出院后延长LMWH治疗与急性期抗凝相比，目前的试验研究提示无获益或未带来进一步获益最终，对于延长抗凝治疗暂未纳入治疗推荐建议。Bassand JP, et al. Eur Heart J. 28:1598-1660.Anderson

33、 JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.42非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践指南更新的内容和依据二 指南更新的内容和依据三 -抗凝药物不宜交叉ACC/AHA指南对于抗凝交叉的建议从PCI前到整个PCI治疗过程中应维持一致的抗凝用药ESC指南对于抗凝交叉的建议无论应用哪种抗凝药物，在PCI治疗过程中应维持初始用药，使用磺达肝癸钠者，可加用标准剂量的UFH（50-100IU/kg，静推）Bassand JP, et al. Eur Heart J. 28:1598-1660.Anderson JL, et al. Circulation. 20

34、07;116:e148-304.43非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践指南更新的内容和依据三 依诺肝素的循证医学证据覆盖了全部NSTEACS低危人群 中到高危高危到极高危仅用 ASA缺乏依诺肝素或普通肝素的使用指征ESSENCE & TIMI 11BEnoxaparin is superior to UFHUA / NSTEMI联合GP IIb/IIIa 早期介入治疗SYNERGYINTERACTACUTE II44非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践依诺肝素的循证医学证据覆盖了全部NSTEACS低危人群 中到不稳定型心绞痛和非Q波心梗N=3,171依诺肝素1mg/kg q 12 H

35、皮下+ 阿司匹林普通肝素静脉，调整剂量+ 阿司匹林14天14天30天30天治疗期至少48小时, 最长8天随访期1年1年MI, myocardial infarctionASA, acetylsalicylic acid UFH, unfractionated heparinIV, intravenousCohen M, et al. N Engl J Med 1997;337:447-52Goodman SG, et al. J Am Coll Cardiol 2000 平均治疗时间依诺肝素3.5 天 UFH 3.7 天ESSENCE 皮下注射依诺肝素对非ST段抬高心梗的有效性和安全性的研究T

36、he Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-wave Coronary Events (unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction)45非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践不稳定型心绞痛N=3,171依诺肝素普通肝素14天14天30ESSENCE: 依诺肝素显著降低UA和非ST段抬高心梗患者14天，30天时的三重终点事件的发生25201510502468101214161820222426283030普 通 肝 素 依诺肝素入 组 后 天 数 三重终点事件

37、%三重终点事件: 死亡，心梗或再发心绞痛RRR 16.2%RRR 15.0%Cohen M, et al. N Engl J Med 1997;337:447-52p=0.019p=0.01646非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践ESSENCE: 依诺肝素显著降低UA和非ST段抬高心梗患者依诺肝素的安全性与普通肝素相当， 不增加大出血风险出血大出血107 (7.0%) 102 (6.5%) 0.57小出血110 (7.2%) 188 (11.9%) 50% from baseline) UFH 依诺肝素 P 值 (n=1529) (n=1578)Cohen M, et al. N Eng

38、l J Med 1997;337:447-5247非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践依诺肝素的安全性与普通肝素相当， 不增加大出血风险出血 ESSENCE中依诺肝素的卓越疗效持续至1年 与普通肝素相比相对风险下降10普通肝素依诺肝素02468101214月0510152025303540死亡，心梗和再发心绞痛%RRR = 10%P = 0.02235.7%,32.0%,Fox KAA. Heart 1998;82: I12-I14依诺肝素在ESSENCE研究中所显示(14和30天)的早期临床收益，一直维持到1年后；1年时，依诺肝素组病人发生死亡，心梗和再发心绞痛的危险性显著低于普通肝素组

39、 ；1年时，依诺肝素组病人在药物经济学方面，比普通肝素有明显优势。48非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践ESSENCE中依诺肝素的卓越疗效持续至1年 Superior Yield of the New Strategy of Enoxaparin, Revascularization, & GlYcoprotein IIb/IIIa InhibitorsSYNERGY研究是评价依诺肝素用于介入抗凝的一项UA/NSTEMI的前瞻性、随机、开放、多中心大样本研究 研究对象： 计划行早期介入治疗的高危UA或NSTEMI患者（患者按指南使用GP IIb/IIIa 抑制剂，联用ASA) 目的： 评

40、价和普通肝素（UFH）相比，依诺肝素的有效性和安全性49非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践Superior Yield of the New Stra下列3项至少符合2项：年龄 60岁ST 或暂时性 ST + CK-MB 或 肌钙蛋白依诺肝素IV 肝素主要终点：30天的死亡或心梗高危的非ST段抬高ACS患者随机化(n = 10,027)ASA鼓励早期介入策略以及使用GPIIb/IIIa其他内科治疗遵循AHA/ACC治疗指南(-受体阻滞剂, ACE-I, 氯吡格雷，等等)60 IU/kg 12 IU/kg/hr (PTT 1.52x ULN 或 aPTT 50-70 秒)1 mg/kg 皮

41、下注射，每12小时PCI如果末次给药8小时内进行 无需静脉给药末次给药超过8小时 0.3 mg/kg 静脉推注SYNERGY Executive Committee Am Heart J 2002; 143:952-60.研究设计50非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践下列3项至少符合2项：依诺肝素IV 肝素主要终点：30天的死所有治疗人群分析的结果: 主要疗效终点依诺肝素至少与UFH疗效相当51非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践所有治疗人群分析的结果: 51非ST段抬高性ACS抗栓治疗从非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践培训课件连贯治疗组依诺肝素安全性与UFH相当P = NS

42、P = NSP = NSP = NSESC, MUNICH 28th SEPT 200453非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践连贯治疗组依诺肝素安全性与UFH相当P = NSP = NS一开始就使用依诺肝素的病人有着好的预后持续使用依诺肝素的病人有着好的预后不交替使用抗凝药物 (包括在导管室)的病人 有着好的预后在依诺肝素治疗基础上、医生可以毫不犹豫地 送病人去做PCI交替使用抗凝药物增加出血SYNERGY研究表明持续使用依诺肝素的病人预后良好54非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践一开始就使用依诺肝素的病人有着好的预后SYNERGY研究表明不论病人介入与否，依诺肝素降低死亡/再梗相

43、对风险19%Petersen JL, et al. JAMA. 2004;292:89-96.55非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践不论病人介入与否，依诺肝素降低死亡/再梗相对风险19%PeFRAXIS 2 (那屈肝素) n=3468FRIC 3 (达肝素) n=1482TIMI 11B 4 (依诺肝素) n=3910ESSENCE 5 (依诺肝素) n=3171RRR-20%-15%-10%-5%0%5%10%15%20%0%3.9% -14.9%-16.2%1. Cohen M. Semin Thromb Hemost 1999;25(suppl 3):113-212. The FR

44、AXIS study group. Eur Heart J 1999;20:1553-62. 3. Klein W, et al. Circulation 1997;96:61-8. 4. Antman EA, et al. Circulation 1999;100:1593-601. 5. Cohen M, et al N Engl J Med 1997;337:447-52. 低分子肝素占优普通肝素占优相对风险比(RRR)显著性 NSP=0.03P=0.02NS14天的复合终点 1依诺肝素是唯一被证实优于UFH的LMWH56非ST段抬高性ACS抗栓治疗从循证到实践FRAXIS 2 (那屈肝素)FRIC 3 (达肝素)TIM依诺肝素是唯一被指南推荐在NSTEACS中优于UFH的LMWH大量研究证明，低分子肝素可以有效治疗中危-高危ACS短期使用依诺肝素2-8天，对患者提供至少1年的保护在依诺肝素治疗8小时内，能保证PCI所需足够抗凝水平