骨性关节炎的诊治课件

1、 骨关节炎（OA）危害严重WHO统计，目前全球人口 10%的医疗问题源于OA 骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病 60岁 患病率高达50% 75岁 患病率高达80%致残率高达53%OA已成为致残头号杀手！ 骨关节炎（OA）危害严重WHO统计，目前全球人口 10中国越来越重视OA的诊治骨关节炎诊治指南中国越来越重视OA的诊治骨关节炎诊治指南西医定义：骨关节炎OA是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。多见于中老年人，女性多于男性。好发于负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及远侧关节等部位，该病亦称骨关节病、退行性关节炎、增生性关节炎等。西医定义：骨关节炎OA是一种以关节软骨退

2、行性变和继发性骨质增骨性关节炎的中医认识骨性关节炎属祖国医学 “痹证”范畴，与“鹤膝风”、“骨痹”、“筋痹”相类似。本病为本虚标实之证，其本是肝肾亏虚、筋骨失养所致。肝肾亏虚是病变的根本，风寒湿痰瘀痹阻经络为标。肝藏血，主筋；肾藏精，主骨；老年肝肾不足或劳损、外伤损伤气血，复受风寒湿(热)邪，邪滞膝部，气滞血瘀，经络闭阻，筋骨失荣为本病的基本病机。故治当以补益肝肾、强筋壮骨为主，活血祛瘀，祛风通络为辅。中医学认为，骨性关节炎的发病与肝肾亏虚、气滞血瘀、风寒湿阻等有关。张氏医通云:“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”骨性关节炎的中医认识骨性关节炎属祖国医学 “痹证”范畴，与“

3、骨关节炎（OA）病因原发性OA： 易患因素：年龄 55岁 多发性别 肥胖（BMI)种族性激素继发性OA先天性发育异常关节内骨折，半月板破裂肢体力线异常（先天、后天）感染性关节炎后继发骨坏死后继发骨关节炎（OA）病因原发性OA： 继发性OAOA好发部位和不常受累的关节脊柱 1.颈椎 好发于C5-6，C6-7，C4-5，C7-T1。 2.腰椎 好发于L4-5，L-S1，L3-4。 外周关节 1.手Heberden结节。拇腕掌关节。 2.髋关节 疼痛和跛行，疼痛可放射至股前，会阴和膝内侧。髋关节内收外展、内旋障碍，但尚可屈曲。 3.膝关节 肥胖女性。 4.足 特别是第一跖趾关节。 四、不常受累的关节

4、 肩、肘、腕、掌指关节和踝关节。OA好发部位和不常受累的关节脊柱 1.颈椎 好发于C5-6症状和体征 关节疼痛及压痛 初期轻/中度间断性隐痛 晚期出现持续性疼痛或夜间痛 关节局部有压痛 伴关节肿胀时尤为明显 关节僵硬 晨僵 活动后缓解 气压低或湿度大时加重 常几至十几分钟 30 min 关节肿大 手部关节可出现Heberden结节 部分膝关节也会造成关节肿大 骨摩擦音（感） 多见于膝关节 关节无力、活动障碍 行走时软腿或关节绞锁 不能完全伸直或活动障碍症状和体征 关节疼痛及压痛实验室检查血常规 蛋白电泳 免疫复合物 血清补体等 一般在正常范围 伴有滑膜炎 C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(E

5、SR)可轻度升高 继发性OA患者 原发病的实验室检查可以使异常实验室检查血常规 蛋白电泳 免疫复合物 血清补体等X线检查1非对称性关节间隙变窄2软骨下骨硬化和（或）囊性变3关节边缘增生和骨赘形成或伴不同程度的关节积液4部分关节内可见游离体或关节变形X线检查1非对称性关节间隙变窄手 骨 关 节 炎手 骨 关 节 炎膝关节骨关节炎膝关节骨关节炎膝关节骨关节炎膝关节骨关节炎膝关节骨关节炎膝关节骨关节炎髋臼发育不良x线测量髋臼发育不良x线测量髋关节骨关节炎髋关节骨关节炎 OA的诊断和评估流程病史体征诊断为OA影象检查确定疾病状态疼痛评估（1）总体评估：无痛轻度中度及重度（2）视觉模拟量表VAS（010

6、）（3）功能评估：WOMAC, AIMS 合并疾病：肥胖；营养不良；糖尿病等评估治疗风险胃肠道风险心血管风险OA的治疗评估指标医生临床思维的训练和掌握诊治方法 OA的诊断和评估流程病史体征诊断为OA影象检查确定疾病状态防止关节破坏进一步加重关节镜下清理术，和游离体摘除术。2脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作）髋关节 疼痛和跛行，疼痛可放射至股前，会阴和膝内侧。经皮神经电刺激（TENS）多见于中老年人，女性多于男性。骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病结合病人自身情况 选择合适治疗方案2红细胞沉降率 20 mm/h适用于症状时间短，关节 力线排列正常，中度症状的骨关节炎。截骨术：改

7、善关节力线平衡，适用于相对年轻或肥Adapted from Needleman P et al.关节内骨折，半月板破裂避免长时间跑、跳、蹲炎年龄相对较大的患者。对乙酰氨基酚效果不佳 权衡胃肠道 肝 肾 心血管疾病风险后 参阅说明 可用NSAIDs1高龄（年龄 65岁）对NSAIDs药物治疗46周无效的严重OA或不能耐受2红细胞沉降率 20 mm/h非甾体抗炎药（NSAIDs）视觉模拟量表VAS（010）轻度疼痛平均值为2.571.04；中度疼痛平均值为5.181.41；重度疼痛平均值为8.411.35 防止关节破坏进一步加重视觉模拟量表VAS（010）轻度疼痛WOMAC评分量表WOMAC评分量

8、表膝关节OA诊断标准 1近1个月内反复膝关节疼痛 2X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化 和（或）囊性变、关节缘骨赘形成 3关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000个/ml 4中老年患者（40岁） 5晨僵30 min 6活动时有骨摩擦音（感） 符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条 诊断膝关节OA 膝关节OA诊断标准 1近1个月内反复膝关节疼痛 膝关节的解剖结构膝关节的解剖结构髋关节OA诊断标准 1近1个月反复髋关节疼痛 2红细胞沉降率 20 mm/h 3X线片示骨赘形成，髋臼缘增生 4X线片示髋关节间隙变窄 满足1+2+3条或1+3+4条 诊断髋骨关节炎 髋关节O

9、A诊断标准 1近1个月反复髋关节疼痛 治疗原则非药物与药物结合 必要时手术治疗 治疗应个体化 结合病人自身情况 选择合适治疗方案 如 年龄 性别 体重 危险因素 病变部位及程度治疗原则非药物与药物结合 必要时手术治疗目的控制疼痛改善功能提高与生命相关的健康质量避免治疗中的不良反应目的控制疼痛非药物治疗 初次就诊症状不重目的减轻疼痛改善功能使患者认识疾病的性质和预后首选非药物治疗非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础非药物治疗 初次就诊症状不重目的减轻疼痛首选非药物治疗非药非药物治疗强调：患者教育 物理治疗 活动辅助方法 改变负重力线非药物治疗强调：患者教育 自我行为疗法 减肥 有氧锻炼 关节功能训

10、练 物理治疗患者教育 自我行为疗法患者教育 骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病骨摩擦音（感） 多见于膝关节经皮神经电刺激（TENS）对乙酰氨基酚效果不佳 权衡胃肠道 肝 肾 心血管疾病风险后 参阅说明 可用NSAIDs1近1个月内反复膝关节疼痛非选择NSAIDs抑制剂活动辅助方法本病为本虚标实之证，其本是肝肾亏虚、筋骨失养所致。骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病适用于手和膝关节OA非选择性NSAIDs1高龄（年龄 65岁）1近1个月内反复膝关节疼痛如 年龄 性别 体重 危险因素经皮神经电刺激（TENS）用药前风险评估 关注潜在内科疾病风险肝肾亏虚是病变的根本，风寒湿痰瘀痹阻经络为标。（

11、1）总体评估：无痛轻度中度及重度原发病的实验室检查可以使异常晨僵 活动后缓解 气压低或湿度大时加重 减少不合理的运动 如爬楼梯 爬山 适量活动 避免不良姿势 避免长时间跑、跳、蹲自我行为疗法非药物治疗骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病 减少不合理的运动减轻骨关节的负荷 减 肥 非药物治疗减轻骨关节的负荷 减 肥 非药物治疗 骑自行车 游泳 散步 有氧锻炼 非药物治疗 骑自行车有氧锻炼 非药物治疗 关节功能训练 关节在非负重位下屈伸活动 保持关节最大活动度 肌力训练 髋：应注意外展肌群的训练关节和肌力训练 非药物治疗 关节功能训练关节和肌力训练 非药物治疗增加局部血液循环 减轻炎症反应物理治

12、疗 热疗 水疗 超声波 针灸 按摩 牵引 经皮神经电刺激（TENS） 非药物治疗增加局部血液循环 减轻炎症反应物理治疗 热疗 针灸非药 减少受累关节负重行走支持手杖拐杖助行器非药物治疗 减少受累关节负重行走支持手杖非药物治疗药物治疗 局部药物治疗全身药物治疗 对乙酰氨基酚非甾体抗炎药（NSAIDs）其他止痛剂关节腔注射改善病情类药物及软骨保护剂如非药物治疗无效选择药物治疗 药物治疗 局部药物治疗如非药物治疗无效 NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂 非NSAIDs擦剂局部药物治疗 有效缓解关节轻中度疼痛 中重度疼痛局部药物与口服NSAIDs联合 不良反应轻微 适用于手和膝关节OA 采用口服药前建议首

13、选局部药物治疗 NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂 局部药物治疗 有效缓解关节全身药物治疗 用药前风险评估 关注潜在内科疾病风险根据患者个体情况 剂量个体化尽量使用最低有效剂量 避免过量用药及同类药物重复或叠加使用用药3个月 根据病情检查血 尿常规大便潜血及肝肾功能 强调全身药物治疗 用药前风险评估 关注潜在内科疾病风险 首选对乙酰氨基酚 每日最大剂量不超过4000mg 全身镇痛药物用药方法 首选对乙酰氨基酚全身镇痛药物用药方法关节在非负重位下屈伸活动胃肠道不良反应的危险性较高者 可选用对乙酰氨基酚效果不佳 权衡胃肠道 肝 肾 心血管疾病风险后 参阅说明 可用NSAIDs满足1+2+3条或1+3+

14、4条 诊断髋骨关节炎常几至十几分钟 30 min适用于症状时间短，关节 力线排列正常，中度症状的骨关节炎。结合病人自身情况 选择合适治疗方案C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)可轻度升高腰椎 好发于L4-5，L-S1，L3-4。避免过量用药及同类药物重复或叠加使用1997;24(Suppl 49):7.1近1个月反复髋关节疼痛1997;24(Suppl 49):7.附表： NSAIDs治疗的危险因素多见于中老年人，女性多于男性。防止关节破坏进一步加重4中老年患者（40岁）骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病用药前风险评估 关注潜在内科疾病风险对乙酰氨基酚效果不佳 权衡胃肠道 肝 肾

15、心血管疾病风险后 参阅说明 可用NSAIDs 对乙酰氨基酚效果不佳 权衡胃肠道 肝 肾 心血管疾病风险后 参阅说明 可用NSAIDs 胃肠道不良反应的危险性较高者 可选用 非选择性NSAIDs+H2受体拮抗剂/质子泵抑制剂/米索前列醇等胃黏膜保护剂 选择性COX-2抑制剂 关节在非负重位下屈伸活动 对乙酰氨基酚效果不佳 权衡胃肠NSAIDs类药物 非选择性NSAIDs抑制COX-2发挥抗炎作用抑制COX-1引发不良反应增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍 Adapted from Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(Suppl 49):7

16、. 花生四烯酸COX-1(基础酶)COX-2(诱导酶)胃肠道肾脏血小板炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞非选择NSAIDs抑制剂 选择性COX-2抑制剂 选择性抑制COX-2发挥抗炎作用 心肾不良反应风险 减少GI不良反应NSAIDs类药物 非选择性NSAIDsAdap NSAIDs治疗危险因素评估 NSAIDs包括非选择性NSAIDs和选择性 COX-2抑制剂。口服NSAIDs抗炎镇痛药物的疗效和副作用在个体患者中不完全相同，应参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素 附表： NSAIDs治疗的危险因素 NSAIDs治疗危险因素评估NSAIDs治疗中上消化道危险因素的评估（高危）1高龄（年龄 6

17、5岁） 2长期应用 3口服糖皮质激素 4上消化道溃疡、出血病史 5使用抗凝药 6酗酒史 NSAIDs治疗中1高龄（年龄 65岁） 2长期应用NSAIDs治疗中心脑肾危险因素的评估（高危）1高龄（年龄 65岁） 2脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作） 3心血管病史 4肾脏病史5同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 6冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs） NSAIDs治疗中心脑肾危险因素的评估（高危）1高龄（年龄NSAIDs无效或不耐受其他镇痛药物 曲马多 阿片类镇痛剂 对乙酰氨基酚复方制剂 NSAIDs无效或不耐受其他镇痛药物 曲马多透明质酸钠 口服药物疗效不显著可联合关节腔注射

18、透明质酸钠类黏 弹性补充剂 糖皮质激素 对NSAIDs药物治疗46周无效的严重OA或不能耐受 NSAIDs药物治疗 持续疼痛 炎症明显者 可行关节腔 内注射糖皮质激素 若长期使用 可加剧关节软骨损害 加重症状 不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素 更反对多次反复使用，一般每年最多不超过34次 关节腔注射透明质酸钠 关节腔注射骨性关节炎的诊治课件骨性关节炎的诊治课件改善病情药物及软骨保护剂 双醋瑞因 具有结构调节作用 氨基葡萄糖 鳄梨大豆未皂化物（avocado soybean unsaponifiables,ASU） 多西环素等一定程度上可延缓病程 改善患者症状改善病情药物及软骨保护剂 双醋瑞

19、因 具有结构调节作用一定故治当以补益肝肾、强筋壮骨为主，活血祛瘀，祛风通络为辅。强调：患者教育1997;24(Suppl 49):7.肢体力线异常（先天、后天）非甾体抗炎药（NSAIDs）3X线片示骨赘形成，髋臼缘增生NSAIDs无效或不耐受2X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化 和（或）囊性变、关节缘骨赘形成骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病本病为本虚标实之证，其本是肝肾亏虚、筋骨失养所致。经皮神经电刺激（TENS）关节在非负重位下屈伸活动骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病非选择性NSAIDs+H2受体拮抗剂/质子泵抑制剂/米索前列醇等胃黏膜保护剂经皮神经电刺激（TEN

20、S）Adapted from Needleman P et al.腰椎 好发于L4-5，L-S1，L3-4。（3）功能评估：WOMAC, AIMS口服NSAIDs抗炎镇痛药物的疗效和副作用在个体患者中不完全相同，应参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素晨僵 活动后缓解 气压低或湿度大时加重治疗目的 进一步协助诊断 减轻或消除疼痛 防止或矫正畸形 防止关节破坏进一步加重 改善关节功能 综合治疗的一部分外科治疗故治当以补益肝肾、强筋壮骨为主，活血祛瘀，祛风通络为辅。治疗治疗方法 游离体摘除术 关节清理术？！ 截骨术 关节融合术 关节成形术（人工关节置换术）治疗方法 游离体摘除术外科治疗 关节镜

21、下清理术，和游离体摘除术。适用于症状时间短，关节 力线排列正常，中度症状的骨关节炎。对骨关节炎症状严重者，非手术治疗无效，进行性活动受限，经检查后，可采取下列手术治疗。外科治疗 关节镜下清理术，和游离体摘除术。适用于症状时间短，关节镜手术关节镜手术截骨术：改善关节力线平衡，适用于相对年轻或肥 胖者，伴有膝内、外翻畸形而相应对侧关 节间隙的病变不严重的膝骨关节炎。膝内翻胫骨近端截骨截骨术：改善关节力线平衡，适用于相对年轻或肥膝内翻胫骨近端截关节置换术：适用于持续中重度疼痛，活动受限，X 线证实关节损坏明显者，原发性骨关节 炎年龄相对较大的患者。关节置换术：适用于持续中重度疼痛，活动受限，X 线证

22、实关节损人工关节置换术人工关节置换术谢谢大家！谢谢大家！骨性关节炎的诊治课件骨性关节炎的中医认识骨性关节炎属祖国医学 “痹证”范畴，与“鹤膝风”、“骨痹”、“筋痹”相类似。本病为本虚标实之证，其本是肝肾亏虚、筋骨失养所致。肝肾亏虚是病变的根本，风寒湿痰瘀痹阻经络为标。肝藏血，主筋；肾藏精，主骨；老年肝肾不足或劳损、外伤损伤气血，复受风寒湿(热)邪，邪滞膝部，气滞血瘀，经络闭阻，筋骨失荣为本病的基本病机。故治当以补益肝肾、强筋壮骨为主，活血祛瘀，祛风通络为辅。中医学认为，骨性关节炎的发病与肝肾亏虚、气滞血瘀、风寒湿阻等有关。张氏医通云:“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”骨性

23、关节炎的中医认识骨性关节炎属祖国医学 “痹证”范畴，与“1高龄（年龄 65岁）上消化道危险因素的评估（高危）肢体力线异常（先天、后天）NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂防止关节破坏进一步加重多见于中老年人，女性多于男性。1997;24(Suppl 49):7.1高龄（年龄 65岁）四、不常受累的关节 肩、肘、腕、掌指关节和踝关节。对乙酰氨基酚效果不佳 权衡胃肠道 肝 肾 心血管疾病风险后 参阅说明 可用NSAIDs如 年龄 性别 体重 危险因素对乙酰氨基酚复方制剂符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条 诊断膝关节OA如 年龄 性别 体重 危险因素3关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC20

24、00个/ml符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条 诊断膝关节OANSAIDs治疗中心脑肾危险因素的评估（高危）用药前风险评估 关注潜在内科疾病风险增加局部血液循环 减轻炎症反应关节内骨折，半月板破裂膝关节骨关节炎1高龄（年龄 65岁）膝关节骨关节炎膝关节的解剖结构膝关节的解剖结构增加局部血液循环 减轻炎症反应物理治疗 热疗 水疗 超声波 针灸 按摩 牵引 经皮神经电刺激（TENS） 非药物治疗增加局部血液循环 减轻炎症反应物理治疗 热疗 针灸非药全身药物治疗 用药前风险评估 关注潜在内科疾病风险根据患者个体情况 剂量个体化尽量使用最低有效剂量 避免过量用药及同类药物重复或叠加使用用药3个月 根据病情检查血 尿常规大便潜血及肝肾功能 强调全身药物治疗 用药前风险评估 关注潜在内科疾病风险 对乙酰氨基酚效果不佳 权衡胃肠道 肝 肾 心血管疾病风险后 参阅说明 可用NSAIDs 胃肠道不良反应的危险性较高者 可选用 非选择性NSAIDs+H2受体拮抗剂/质子泵抑制剂/米索前列醇等胃黏膜保