高血压糖尿病等慢性非传染性疾病患者健康管理服务规范课件

1、高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病患者健康管理服务规范高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病患者健康管理服务规范近年来，随着社会经济的快速发展，人民生活水平的迅速提高及生活方式的巨大转变，我国人群的主要疾病模式及死因构成已由原来以传染性疾病和营养缺乏病为主，转变为以慢性非传染性疾病（以下简称慢病）为主，以心血管、癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等为代表的慢病的发病，死亡以及相关危险因素的流行日益上升。慢病正在严重威胁我国人民的健康和生命，并给个人、家庭和社会带来巨大的经济损失和负担。近年来，随着社会经济的快速发展，人民生活水平的迅速提高及生活为了有效预防和控制影响我县人民健康的慢病，如高血压、糖尿病等

2、，应对上述慢病高危个体和患者实施具有针对性、个性化、专业化和规范化的管理。下面我参照国家基本公共卫生服务规范（2011年版）的内容作一个讲解。为了有效预防和控制影响我县人民健康的慢病，如高血压、糖尿病等 高血压规范化管理4 高血压规范化管理4内容提要基本概念健康管理服务内容服务流程工作要求评估指标5内容提要基本概念5（一）为何要对高血压进行管理一、基本概念61.高血压已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题从死亡率、患病率来看从危险因素暴露水平来看从疾病负担来看（一）为何要对高血压进行管理一、基本概念61.高血压已成为威 据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势。从1

3、991年到2000年，脑血管病、冠心病呈明显上升趋势。 7 据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡中国心血管病现患情况高血压患者2002年亿，目前约2亿；心梗患者200万,年新发50万；脑卒中患者700万,年新发200万。8中国心血管病现患情况高血压患者2002年亿，目前约2亿；8 高血压患病率持续增长 9 高血压患病率持续增长 9湖南省人群高血压流行趋势标化后,高血压患病率10年上升了73%，其中城市上升了90.4%，农村上升了55.5%。 标化率（%）10湖南省人群高血压流行趋势标化率（%）10高血压流行一般规律高血压患病率与年龄成正比；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；患

4、病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关；与饮食习惯有关，人均盐与饱和脂肪摄入越高，平均血压水平越高，经常大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者；有地理分布差异，一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区，高海拔地区高于低海拔地区；11高血压流行一般规律高血压患病率与年龄成正比；11高血压流行一般规律同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；与经济文化发展水平呈正相关，经济文化落后的未“开化”地区很少有高血压，经济文化越发达人均血压水平越高；高血压发病有一定的遗传基础，与直系亲属血压有明显相关，不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。我国人群高血压患病呈上升趋势，而高血压

5、知晓率、治疗率与控制率仍处于较低水平。12高血压流行一般规律同一人群有季节差异，冬季患病率高于夏季；1高血压控制现状中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（）美国中国197619801988199119912002知晓率51732730治疗率31551224控制率1029 3 613高血压控制现状中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较 高血压的危害 高血压导致心脑血管疾病的相对危险高达3-4倍。有研究表明：23.7%的急性冠心病归因于高血压，我国脑卒中发生危险的40%50%归因于高血压。14 高血压的危害 高血压导致心脑血管疾病15疾病负担重15疾病负担重2.高血压可防、可治，预防

6、效果优于单纯治疗162.高血压可防、可治，16全国活动开始（二）高血压诊断标准 高血压是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。 根据病因明确与否，高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。17全国活动开始（二）高血压诊断标准 高血压是指在 1、高血压分级 按表1血压水平的定义和分类标准进行诊断分级。类别收缩压舒张压正常血压120和80正常高值120139或8089高血压140或901级高血压(轻度)140159或90992级高血压(中度)160179或l001093级高血压(重度)180或110单纯收缩期高血压140和90

7、 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。 18表1 血压水平的定义和分类( mmHg ) 1、高血压分级类别收缩压舒张压正常血压120和80正常 2、高血压分层分层依据：血压分级：1、2、3级；危险因素：年龄55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、 肥胖、缺乏体力活动、C反应蛋白；靶器官损害：左心室肥厚，颈动脉内膜增厚、斑块，肾功能受损 （血清肌酐轻度升高、微量白蛋白）；并存的临床疾患：脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，视 网膜病变，糖尿病）； 根据上述影响预后的因素，将危险量化为低危、中危、高危、很高危四层（表

8、2）。19 2、高血压分层19 低危层：高血压1级、无其他危险因素者。中危层：高血压2级或12级同时有12个危险因素者。高危层：高血压12级同时有3种或更多危险因素、或 兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危 险因素者。很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损 害，或高血压13级并有临床相关疾病者。20 低危层：高血压1级、无其他危险因素者。20 表2 高血压危险分层其他危险因素和病史血压（mmHg）1级SBP140159或DBP90992级SBP160179或DBP1001093级SBP180或 DBP110无其他危险因素12个危险因素 3个危险因素或 靶器官损害或糖尿

9、病 并存临床情况低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危21 表2 高血压危险分层血压（mmHg）1级2级3级无其（三）高血压干预重在三级预防一级预防：健康教育，识别、评价、控制慢病危害因素；二级预防：早发现、早诊断、早治疗，防止靶器官损害；三级预防：防止发生病残，促进康复。22（三）高血压干预重在三级预防一级预防：健康教育，识别、评价、高血压患者健康管理服务规 范 （一）服务对象 （二）服务内容 （三）服务流程（四）服务要求（五）考核指标（六）附件筛查随访评估分类干预健康体检高血压筛查流程患者随访流程患者随访服务记录表二、健康管理服务内容23高（一）服务对象 （二）服务内容

10、 （三）服务流程（四）服务要（一）筛查高危人群筛查高血压的早期发现及途径24（一）筛查高危人群筛查241.筛查对象辖区内35岁及以上常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民 。251.筛查对象辖区内35岁及以上常住居民，包括居住252.筛查途径与发现渠道筛查途径 每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。262.筛查途径与发现渠道筛查途径262.筛查途径与发现渠道高血压高危人群与患者其它发现渠道机会性筛查：就医血压测量与乡镇血压测量点血压测量。重点人群筛查：医疗机构35岁及以上首诊测压制度的实施。健康体检：从业人员健康体检、职工健康检查。居民健康建档收集已确诊患者信息 ：利用

11、家庭访视等机会收集 不在当地确诊的患者信息。272.筛查途径与发现渠道高血压高危人群与患者其它发现渠道27具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：正常高值血压：收缩压130139mmHg或舒张压8589mmHg；超重且中心性肥胖：BMI24 kg/m2和腰围男性90cm，女性85cm；血脂异常：TC或；空腹血糖受损：FBG。3.高危人群筛查标准28具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：3.高危人群筛查4.高血压患者的早期发现与处理29对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民，在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

12、如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。4.高血压患者的早期发现与处理29对第一次发现收缩压140（二）随访评估与管理高危人群随访管理患者随访管理30（二）随访评估与管理高危人群随访管理301.高危人群的随访管理登记造册，建立信息库，进行定期随访和管理；针对危险因素，进行个体化生活方式指导；每半年至少测量1次血压。311.高危人群的随访管理31测量血压。询问症状和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等。评估是否存在危急症状：如出现收缩压

13、180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。2.患者随访管理内容32测量血压。2.患者随访管理内容32身体测量：测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMI）。了解患者服药情况。开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。33身体测量：测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMI）3.随访管理要求 按照

14、危险分层，分别进行一、二、三级管理343.随访管理要求344.随访管理形式门诊随访管理： 适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。乡镇随访管理： 有条件的乡镇，对于行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，医生可通过在乡镇设点或上门服务开展患者管理,并按要求填写高血压患者管理随访卡。354.随访管理形式35（三）分类干预根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预。血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140mmHg和（或）舒张压90mm

15、Hg，或药物不良反应者，结合其服药依从性，增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。36（三）分类干预根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类（四）高血压的治疗1.高血压治疗的总体原则高血压的非药物治疗应终身进行，除高血压急症和并发症以及继发性高血压外，均应在开始药物治疗前首先应用或与药物治疗同时应用。非药物治疗要与日常生活相结合，要具体化、个体化。针对不健康的生活方式进行干预，循序渐进、逐步改善、持之以恒。37（四）高血压的治疗1.高血压治疗的

16、总体原则37（四）高血压的治疗2、治疗目标通过降压治疗，减少靶器官损害，最大限度地降低心脑血管病发病和死亡的危险。目标血压：将普通高血压病人的血压控制在140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人高血压患者血压降至150/90mmHg以下，年轻人或糖尿病、脑血管病、稳定型冠心病、慢性肾病患者血压降至130/80mmHg以下。如能耐受，以上全部患者血压水平还可以进一步降低，建议尽量降至120/80mmHg以下。降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压低于60mmHg时应予以关注。降压治疗达标时间：一般情况下，12级高血压治疗争取在4 12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标。若患者治

17、疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长。38（四）高血压的治疗2、治疗目标38（四）高血压的治疗 3、高血压的非药物治疗 非药物治疗是高血压的基础治疗，主要通过改善不合理的生活方式，降低危险因素水平，进而使血压水平下降。对于1级高血压患者，仅通过非药物治疗就有可能使血压降至正常水平；对于必须接受药物治疗的2、3级高血压患者，非药物治疗可以提高药物疗效，减少药物用量，从而降低药物的副作用，减少治疗费用。39（四）高血压的治疗 3、高血压的非药物治疗39（四）高血压的治疗非药物治疗重点内容包括：膳食指导：重点有三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6

18、克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；二要控制总热量的摄入，减少饱和脂肪的摄入量（ 总热量10），鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三是注意平衡膳食，食物多样化。三大营养素的供能比达到WHO推荐的合理膳食模式要求（碳水化合物占每日总热量的55%65%、脂肪占20%30%、蛋白质占11%15%）。40（四）高血压的治疗非药物治疗重点内容包括：40（四）高血压的治疗身体活动指导：要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动项目的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，量力而行，循序渐进，防止发生意外。没有严重心血管病患者可选择中等强度的活动，每周35次，每次持续

19、时间30分钟左右，运动强度可通过心率来反映，中等强度运动心率一般应达到150年龄（次/分钟），除了体质较好者，运动心率不宜超过170年龄（次/分钟）。需在医生指导下进行。 41（四）高血压的治疗身体活动指导：41（四）高血压的治疗身体活动指导：身体活动后自我感觉良好、且保持理想体重，表明活动量与方式合适。可用千步为尺进行测量，每天各次活动量可累计。千步为尺是指以中等速度步行1千步为一把尺子度量每天的活动量，日常生活中的中等速度步行，走1千步大约需要10分钟，每小时大约能走6km，能量消耗增加2倍。各种活动都可以换算为1千步的活动量。不同活动完成1千步活动量的时间不同，如保龄球、照顾孩子生活的千

20、步时间均为10分钟，拖地板分钟，手洗衣服分钟，太极、爬山、乒乓球、骑自行车均为分钟，集体舞分钟等。应选择适合自身的活动强度与活动量，锻炼才会更加安全有效。42（四）高血压的治疗身体活动指导：42（四）高血压的治疗限酒指导：对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助其建立戒酒的决心并逐步采取行动。戒烟指导：对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。43（四）高血压的治疗限酒指导：对于高血压患者，应告诫饮酒的危害生活方式改变对血压的影响 措施目 标收缩压下降范围减重减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持20-24kg/m25-20mmHg/减重10kg膳食限盐每人每日平均食盐量控制

21、在6g以下。2-8mmHg减少膳食脂肪总脂肪总热量的30%，饱和脂肪10%，增加新鲜蔬菜每日400-500g，水果100g，肉类50-100g，鱼虾类50g蛋类每周3-4个，奶类每日250g，每日食油20-25g，少吃糖类和甜食。-增加及保持适当体力活动一般每周运动3-5次，每次持续20-60分钟。如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。4-9mmHg保持乐观心态，提高应激能力通过宣教和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育，绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量。戒烟、限酒不吸烟，不提倡饮酒。如饮酒，男性每日饮酒精量不超过25克，即葡萄酒小于1

22、00-150毫升（2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。高血压及心脑血管病患者应戒酒。2-4mmHg据中国高血压防治指南（2005）44生活方式改变对血压的影响 措施目 标收缩压减重减少热量（四）高血压的治疗4.药物治疗治疗原则采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐步增加剂量或联合用药，争取3个月内血压达标。为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时血压稳定于目标范围内，积极推荐使用长效药物（每天服药1次，药效持续24小时），若使用中效或短效药物，每天需用药23次。为使降压效果增

23、大而不增加不良反应，可采取两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。个体化治疗：根据患者具体情况选用更适合该患者的降压药。45（四）高血压的治疗4.药物治疗45（四）高血压的治疗4.药物治疗降压药的联合应用，推荐以下前4种组合方案，必要时或慎用后2种组合方案。钙拮抗剂和ACEI或ARB；ACEI或ARB和小剂量利尿剂；钙拮抗剂（二氢吡啶类）和小剂量受体阻滞剂；钙拮抗剂和小剂量利尿剂；小剂量利尿剂和小剂量受体阻滞剂；受体阻滞剂和受体阻滞剂（心功能不全者慎用受体阻滞剂）。46（四）高血压的治疗4.药物治疗46（四）高血压的治

24、疗4.药物治疗联合用药的两种方式一是采取各药按剂量配比处方，其优点可据临床需要调整品种于剂量。二是采用固定配比处方，如复方制剂中的复方降压片等。其优点是使用方便，有利于提高患者的治疗依从性。治疗方案血压水平160/100mmHg，或低危、部分中危患者初始用小剂量单药治疗；血压水平160/100mmHg，或高危患者初始用小剂量两种药物联合治疗。治疗中血压未达标的，可增加原用药的剂量或用小剂量其它种类降压药。初始小剂量是指常规量的1/41/2。47（四）高血压的治疗4.药物治疗47（四）高血压的治疗4.药物治疗降压药物的一般用法、维持与调整尽量选用长效降压药，服用方便，依从性好，有利于稳定控制血压

25、。血压达标稳定者，且无不良反应的，一般予以长期维持治疗，长期达标，不要随便调换药物。血压控制不良或不稳定，一般原药加至靶剂量，或加另一种药物，尽量使用长效药物，以提高血压控制率。出现轻度药物不良反应，可将药物适当减量。若有明显不良反应的则应停用原药，换用其它种类降压药：如治疗中出现痛风者，停用噻嗪类利尿剂；心率50次/分钟者，停用受体阻滞剂；不能耐受的干咳，停用ACEI。48（四）高血压的治疗4.药物治疗48（四）高血压的治疗4.药物治疗降压药物的一般用法、维持与调整如出现低血压或伴有明显头晕者，可减量或暂停用药，并密切监测血压变化，待血压恢复后，用小剂量开始继续药物治疗，长期随访中不可随意中

26、断治疗，因长期血压不稳定，可造成靶器官损害。对于12级高血压患者，在夏季酷暑或冬季严寒时期，可根据血压情况适度调整药物治疗方案。49（四）高血压的治疗4.药物治疗49（四）高血压的治疗4.药物治疗高血压的相关治疗 在取得上级医院的治疗方案，对高血压伴高胆固醇血症（他汀类调脂治疗）、冠心病（阿斯匹林抗血小板治疗）、脑血管病（阿斯匹林抗血小板治疗）、糖尿病（合理使用降糖药物）患者进行相关治疗。50（四）高血压的治疗4.药物治疗50（五）高血压患者的双向转诊1.乡镇初诊转出条件：合并严重临床情况或靶器官的损害；患者年轻且血压水平达3级；怀疑继发性高血压患者；妊娠和哺乳期妇女；可能有白大衣高血压存在，

27、需明确诊断者；因诊断需要到上级医院进一步检查。51（五）高血压患者的双向转诊1.乡镇初诊转出条件：51（五）高血压患者的双向转诊2.乡镇随诊高血压转出条件：按治疗方案用药23个月，血压不达标者；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；血压波动较大，临床处理有困难者；随访过程中出现新的严重临床疾患；患者服降压药后出现不能解释或难于处理的不良反应；高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。52（五）高血压患者的双向转诊2.乡镇随诊高血压转出条件：52（五）高血压患者的双向转诊3.上级医院转回乡镇的条件：高血压的诊断已明确；治疗方案已确定；血压及伴随的临床情况已控制稳定。53（五）高

28、血压患者的双向转诊3.上级医院转回乡镇的条件：531.健康检查频次： 每年应至少进行1次，可与随访相结合。2.健康检查内容： 体检内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。（六）高血压患者全面健康检查541.健康检查频次：（六）高血压患者全面健康检查54三、高血压筛查、随访管理流程高血压筛查流程确定筛查对象；测量血压；高血压诊断；登记、纳入管理。高血压随访管理流程收集已确诊的高血压患者；评估是否存在危急情况；进行分类干预；定期随访管理。55三、高血压筛查、随访管理流程高血压筛查流程55四、工作要求宣传动员建立健康档案，消除死档连续性管理与门诊服务相结合记录服务信息掌握患病情况评估管理效果

29、56四、工作要求宣传动员56（一）高血压管理指标患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区高血压患病总人数100。 辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。患者规范管理率=按要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。五、评估指标57（一）高血压管理指标五、评估指标57（二）人群高血压预防控制指标血压知晓率；高危人群标准知晓率；高血压患病知晓率。通过人群抽样监测获得。五、评估指标58（二）人群高血

30、压预防控制指标五、评估指标58 糖尿病患者健康管理59 59内 容23基本概念服务内容 管理流程145 管理要求 考核与评估指标60内 容23基本概念服务内容 管理流程145 管理要求 考一、基本概念糖尿病简介糖尿病流行现状糖尿病的危害糖尿病的诊断与分型糖尿病并发症的筛查糖尿病的治疗原则61一、基本概念糖尿病简介61（一）糖尿病简介糖尿病的定义 糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的代谢性疾病。引起血糖升高的病理机制是胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷。降糖激素胰岛素抑制糖吸收促进骨骼肌摄取葡萄糖抑制肝糖原降解、促进糖原合成升糖激素皮质激素胰高血糖素生长激素药物的作用促进胰岛分

31、泌提高外周组织对胰岛素的敏感性抑制糖吸收胰岛素增敏剂（一）糖尿病简介糖尿病的定义降糖激素糖尿病是一种涉及多方面因素的慢性的复杂疾病，所谓“一病多因”胰岛素抵抗是造成肥胖、2型糖尿病、高血压、心脑血管疾病等基础因素，即“多病一因”一些因素甚至是互为因果，如肥胖可以引起胰岛素抵抗和糖代谢异常，脂代谢异常又可以加重糖尿病和胰岛素抵抗、促使动脉硬化，因此，在这些危及健康的常见的非传染性慢性疾病防治中，应该强调综合防治综合防治可以减少费用的投入而提高效益（一）糖尿病简介糖尿病是一种涉及多方面因素的慢性的复杂疾病，所谓“一病多因”糖尿病是一种涉及多个组织、器官的全身性疾病，共同关怀(shared care

32、)的概念十分重要应该让糖尿病患者在尽可能短的时间内得到高质量的多学科合作的医疗服务。这种服务可以使糖尿病并发症尽早发现，提高医疗和科研的效益并减少医疗费用（一）糖尿病简介糖尿病是一种涉及多个组织、器官的全身性疾病，共同关怀(sha（一）糖尿病简介（一）糖尿病简介糖尿病的特点终身性疾病患者自身处理问题的知识与能力良好的医患关系系统的长期的随访（临床资料的完整）全身性疾病多学科协作综合防治全面达标可防可治的疾病早发现、早治疗、治疗须达标（一）糖尿病简介糖尿病的特点终身性疾病（一）糖尿病简介糖尿病的特点67终身疾病自我管理的疾病常见病渐进性疾病可控制的疾病一、基本概念糖尿病的特点67终身疾病自我管理

33、常见病渐进性可控制的一、基本糖尿病的典型表现（一）糖尿病简介糖尿病的典型表现（一）糖尿病简介糖尿病的其他症状（一）糖尿病简介糖尿病的其他症状（一）糖尿病简介（二）糖尿病的流行现状截至2007年，全球糖尿病患者约为亿，患病率。预计到2025年，全球将有亿人受到糖尿病的困扰2型糖尿病由于发病的隐匿性，相当多的患者因为出现并发症的临床表现而被确诊有糖尿病，糖尿病并发症是糖尿病患者致残、致死也是经济负担的主要原因大血管并发症：心血管疾病，周围血管疾病，脑血管疾病；微血管并发症：视网膜病变，肾脏病变，神经病变1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 2007（二）糖尿病的

34、流行现状截至2007年，全球糖尿病患者约为亿，2007年，我国糖尿病患者达4000万1，每年新增120万患者2，所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗3，接受治疗的患者仅有一半治疗达标4，占全部糖尿病患者的6%。所有糖尿病患者获得诊断的患者接受治疗的患者治疗达标的患者6% 糖尿病患者治疗达标1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 20073 Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190.4 Pan C, et al. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422.（二）糖尿

35、病流行现状2007年，我国糖尿病患者达4000万1，每年新增120万患 2002年，我国大城市、中小城市和农村18岁居民糖尿病患病率分别达到6.1%、3.7%和1.8%，当时估计全国有糖尿病患者2346万人，空腹血糖受损者约1715万人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。与1996年相比，仅仅6年时间，大城市人群患病率即上升40.0%。（二）糖尿病流行现状 2002年，我国大城市、中小城市和农村18（三）糖尿病的危害（三）糖尿病的危害糖尿病的损害近期直接酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸酸中毒低血糖远期潜在感染肾损害眼病神经病变外周血管病变心血管病变脑血管病变74（三）糖尿病的危害糖尿病的损害近期直接远期

36、潜在74（三）糖尿病的危害并发症患病情况超过1/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症并发症的发生率随着患者年龄的增长和病程的延长而增高病程0-6年的患者视网膜病变患病率约34%病程7-13年为75%病程14年以上约77%并发症患病情况超过1/3的新诊断糖尿病患者已经合并各种并发症大血管和微血管并发症最常见53%的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病变77%住院冠心病患者同时合并血糖异常并发症患病情况大血管和微血管并发症最常见并发症患病情况从2001年起，连续5年，每年11月14日的世界糖尿病日都将关注的重点放在糖尿病并发症的预防和控制上2001年为糖尿病与心血管疾病2002年为糖尿病与眼病

37、2003年为糖尿病与肾脏疾病2004年为糖尿病与肥胖2005年为糖尿病与足部护理 世界糖尿病日从2001年起，连续5年，每年11月14日的世界糖尿病日都将2006年底联合国通过决议，将每年的11月14日定为“联合国糖尿病日”,号召世界各国在这一天广泛开展糖尿病宣传、教育工作。 联合国糖尿病日2006年底联合国通过决议，将每年的11月14日定为“联合国Presentation titleSlide no 79Date中国城市糖尿病的直接医疗费用0.00%50.00%100.00%直接医疗费用有并发症的糖尿病患者 无并发症的糖尿病患者18.9%81.1%陈兴宝等: 中国卫生经济, 2003, 22

38、(12): 21医疗费用百分比Presentation titleSlide no 79D改变糖尿病的治疗模式 预防 筛检就医 诊断 改变生活方式 口服糖尿病药物GLP1/胰岛素治疗强化治疗晚期并发症并发症治疗 终止流行预防/延缓并发症的发生 昂贵的治疗 便宜的治疗 ?将糖尿病的大量医疗费用化在治疗并发症上，是目前主要的错误治疗策略 （Martha Emneus 2007）改变糖尿病的治疗模式 预防 筛检就医 诊断 改变生活方式 口新开铺社区糖尿病患者管理效果各项指标均值呈下降趋势空腹血糖收缩压舒张压餐后血糖新开铺社区糖尿病患者管理效果各项指标均值呈下降趋势空腹血糖管理半年后，各项临床指标良好

39、控制率显著上升空腹血糖餐后血糖舒张压收缩压管理半年后，各项临床指标良好控制率显著上升空腹血糖餐后血糖舒（四）糖尿病的诊断与分型中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用WHO（1999）诊断标准：依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖值来进行判定。如果存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平可诊断为糖尿病。如果空腹血浆葡萄糖（FPG）水平，或者口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时血糖（PG）水平也可诊断为糖尿病。83（四）糖尿病的诊断与分型中华医学会糖尿病学分会建议在我国人（四）糖尿病的诊断与分型糖尿病症

40、状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现 84（四）糖尿病的诊断与分型糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白（四）糖尿病的诊断与分型85（四）糖尿病的诊断与分型85（四）糖尿病的诊断与分型病因分型糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病四个大类（表3），其中1型糖尿病又分2个亚型，其他特殊类型糖尿病有8个亚型，2型糖尿病占全部糖尿病的90%95%。86（四）糖尿病的诊断与分型病因分型86（四）糖尿病的诊断与分型87（四）糖尿病的诊断与分型87糖尿病并发症筛查减低糖尿病致残率和死亡率的有效手段（五）糖尿病慢性并发症筛查糖尿病并发症筛查减低糖尿病致残率和死亡率的有效手段糖尿

41、病并发症筛查就是采用可靠的、快捷的方法，对糖尿病患者进行检查，以尽早发现糖尿病并发症新发病的1型糖尿病应在发病5年后每年筛查一次2型糖尿病患者则应在确诊糖尿病后即行筛查，然后根据检查结果，对于无糖尿病并发症者，每年筛查一次对于已有并发症者，则视情况进一步检查或决定复查时间，同时更有针对性地加强治疗 （五）糖尿病慢性并发症筛查糖尿病并发症筛查就是采用可靠的、快捷的方法，对糖尿病患者进行参加筛查的人员： 糖尿病并发症通常影响到多个系统，如神经系统、心血管系统、肾脏、脑、眼底等多个系统或脏器，因此参加筛查的人员应来自多个学科人员组成如糖尿病专科、眼科、心脏科、肾脏内科、神经内科等（五）糖尿病慢性并发

42、症筛查参加筛查的人员： 糖尿病并发症通常影响到多筛 查 内 容查视力、晶状体、眼底以了解有否糖尿病眼底病变及是否需要积极处理查心电图和立卧位血压以了解有无糖尿病植物神经病变和高血压、心脏病变查足的外形、血管搏动以了解有无糖尿病足病变尿的白蛋白以了解有无糖尿病肾脏病变查有关血液的生化指标以了解高血糖、高血脂控制情况和胰腺分泌胰岛素的能力检查口腔以了解糖尿病牙周病变其他 营养学调查 治疗调查 糖尿病知识程度调查筛 查 内 容查视力、晶状体、眼底以了解有否糖尿病眼底病变及糖尿病并发症筛查的效益筛查是及时发现并发症的一种手段，又是保证患者及时得到科学的综合治疗的前提 一些患者已经接受治疗，通过筛查，可

43、以观察到这种治疗是否有效。糖尿病并发症筛查是有社会效益和经济效益的从社会效益而言，无糖尿病并发症的患者可以放下思想包袱，轻装上阵，更好地工作、生活或学习对于有并发症者，及时治疗可使相当多的患者避免残废和死亡，可以节省相当多的医疗费用 糖尿病并发症筛查的效益筛查是及时发现并发症的一种手段，又是保糖尿病并发症筛查的效益及时筛查糖尿病眼底并发症就是糖尿病防盲的主要措施防盲只是体现筛查临床价值的一个方面通过筛查，我们还发现，在并有高血压的患者中，相当多的患者或者不知道自己有高血压、或者虽然服用抗高血压药物但并未控制好血压，对于这些患者，我们及时的加强了降压治疗，得到良好效果。 糖尿病并发症筛查的效益及

44、时筛查糖尿病眼底并发症就是糖尿病防盲糖尿病并发症筛查的基本目标通过筛查，每一位糖尿病患者应该能够回答以下问题：我是否有糖尿病，答案当然是肯定的我是什么类型的糖尿病我的糖尿病处于什么状态，是否合并其它的代谢异常或病变，如高血脂、高血压、冠心病等我是否已经有糖尿病的并发症，如眼底病变、神经病变、肾脏病变等我应该选用什么样的治疗方案，目前的治疗是否有效，是否应该有所改变我应多长时间该复查一次，复查什么糖尿病并发症筛查的基本目标通过筛查，每一位糖尿病患者应该能够糖尿病治疗的现状我国糖尿病患者中超过90的患者为2型糖尿病2型糖尿病起病隐匿，部分患者初次被诊断为糖尿病时已经并有多种异常，尤其是多种心血管危

45、险因素2型糖尿病患者中约有三分之一到三分之二的患者合并高血压我国的高血压发病率高，治疗率低，血压得到良好控制率更低约有一半以上的2型糖尿病患者合并血脂紊乱糖尿病患者对血脂紊乱的认识不足，甚至于相当一部分医务人员对血脂紊乱纠正的重要性认识不足（六）糖尿病的治疗原则糖尿病治疗的现状我国糖尿病患者中超过90的患者为2型糖尿病基本原则限于目前医疗水平，糖尿病仍然是一种不可根治的疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病，防止急性并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供生

46、活方式干预和药物治疗的个体化指导（六）糖尿病的治疗原则基本原则（六）糖尿病的治疗原则三级预防的概念一级预防为开展群众性糖尿病防治知识教育，提倡健康的生活方式，防止糖尿病二级预防是从糖尿病的高危人群中筛选并发现无症状的及糖尿病前期人群糖尿病患者，找出早期干预治疗的有效方法；强调糖尿病的综合治疗达标，防止糖尿病并发症三级预防是在糖尿病患者中积极控制血糖、血压和纠正脂代谢异常，努力使治疗达标，预防延缓糖尿病的慢性并发症，降低糖尿病的致残率和死亡率。（六）糖尿病的治疗原则三级预防的概念（六）糖尿病的治疗原则糖尿病治疗的五项基本措施糖尿病教育饮食控制运动治疗药物治疗 1、口服药物治疗 2、胰岛素治疗血糖

47、监测（六）糖尿病的治疗原则糖尿病治疗的五项基本措施糖尿病教育（六）糖尿病的治疗原则口服降血糖药物适应征首次确诊的2型糖尿病患者2型糖尿病患者在饮食控制和运动治疗4-6周效果不好时使用约有20%的2型糖尿病患者可以单纯靠饮食和运动治疗而使血糖得到良好控制对于部分血糖高尤其是肥胖的患者，确诊后即可在饮食、运动治疗同时，给予口服二甲双胍对于部分起病即发现严重高血糖者，可实行胰岛素治疗（最好在医院进行）（六）糖尿病的治疗原则口服降血糖药物适应征（六）糖尿病的治疗原则1型糖尿病2型糖尿病口服药物无法控制高血糖2型糖尿病并发严重肾病、视网膜病变等糖尿病合并急性酮症酸中毒、高渗昏迷、感染等糖尿病患者中等以上

48、手术糖尿病妊娠、分娩口服降血糖药物禁忌症（六）糖尿病的治疗原则口服降血糖药物禁忌症（六）糖尿病的治疗原则全面达标的重要性控制高血糖调整血脂控制高血压尽可能使体重正常或接近正常心理状态良好（六）糖尿病的治疗原则全面达标的重要性控制高血糖（六）糖尿病的治疗原则糖尿病治疗的控制目标糖尿病治疗的控制目标二、服务内容糖尿病患者的发现糖尿病高危人群管理糖尿病患者的随访管理糖尿病患者的年度健康检查非药物治疗103二、服务内容糖尿病患者的发现103（一）患者的发现目的早诊断、早治疗和及早纳入管理尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖水平最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生104（一）患者的发现目的104（

49、一）患者的发现发现渠道机会性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。 高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。建立健康档案：通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。健康体检：通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。主动检测：通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。收集乡镇确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集不在乡镇确诊的糖尿病患者。 105（一）患者的发现发现渠道105（一）患者的发现筛查方法空腹血浆葡萄糖（FPG） 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平是诊断糖尿病的指标。如果并高度怀疑糖尿病，要进行OGTT确诊。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）

50、晨79时开始，受试者空腹取血后，口服溶于200300ml水内的无水葡萄糖75g, 如用1分子水葡萄糖则为；儿童则予每公斤体重，总量不超过75g，糖水在5分钟内服完。从服第一口糖开始计时，2小时取血。106（一）患者的发现筛查方法106（二）糖尿病高危人群管理糖尿病高危人群界定标准：年龄45岁，BMI24，以往有糖耐量低减（IGT）或空腹血糖受损（IFG）者；有糖尿病家族史者；有高密度脂蛋白胆固醇降低（HDL-C）和（或）高甘油三酯血症（TG）者；有高血压和（或）心脑血管病变者；年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾经分娩巨大胎儿的妇女；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女；常年不参加

51、体力活动者；使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。107（二）糖尿病高危人群管理糖尿病高危人群界定标准：107（二）高危人群管理高危人群管理内容（1）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相关知识，让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾病的关系。（2）为高危人群提供合理膳食、运动、控制体重、戒烟等生活方式指导。108（二）高危人群管理高危人群管理内容108（二）高危人群管理高危人群管理内容 （3）每年至少检测1次空服血糖和1次餐后2小时血糖。血糖值正常者，每年监测1次血糖。血糖值为糖调节受损者，告诉患者患糖尿病的危险性较高，3个月随访。血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高

52、原因后3天内复查，如果再次测量血糖结果仍然高于正常，建议并协助患者向上级医院转诊，在2周内随访，若未被确诊，嘱其3个月后再测1次血糖。109（二）高危人群管理高危人群管理内容109（三）糖尿病患者的随访管理随访管理的目的掌握血压、血糖、行为危险因素以及并存相关疾病的变化促进健康行为和规范治疗促进血压和血糖的有效控制充分发挥综合性医院和乡镇卫生院各自的优势，使患者既可得到有效的治疗和照顾，又能减轻就医负担 110（三）糖尿病患者的随访管理随访管理的目的110（三）患者随访管理患者随访管理内容（1）测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状 出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊： 空腹血糖或；

53、 收缩压180mmHg和或舒张压110mmHg； 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红； 持续性心动过速（每分钟心率超过100次）；111（三）患者随访管理患者随访管理内容111（三）患者随访管理患者随访管理内容 体温超过39度； 有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛； 妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等； 存在不能处理的其他疾病。112（三）患者随访管理112转诊目的确保患者的安全和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用尽量减轻患者的经济负担（三）患者随访管理113转诊目的（三）患者随访管理113

54、（三）患者随访管理患者随访管理内容（2）询问 症状：询问上次随访到此次随访期间的的症状。 疾病史及用药情况。 生活方式 包括饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况。114（三）患者随访管理患者随访管理内容114（三）患者随访管理患者随访管理内容（3）进行一般检查 测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博，计算体质指数（BMI）， BMI=体重(Kg)/身高(m)2 ，BMI值的意义： 为正常，为超重，28为肥胖。腰围：男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。 检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。 （4）记录检查结果 记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。1

55、15（三）患者随访管理患者随访管理内容115（三）患者随访管理患者随访管理内容（5）干预 告诉患者及家属如异常情况须立即复诊 对患者进行健康教育 进行非药物治疗：糖尿病的非药物治疗主要是帮助患者建立良好的生活方式，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理指导等。 116（三）患者随访管理患者随访管理内容116（三）患者随访管理患者随访管理内容分类干预：血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，在满3月时随访。对第一次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应的患者，2周时随访。对连续两次出现空腹血糖不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建

56、议转诊，2周内主动随访。117（三）患者随访管理患者随访管理内容117（三）患者的随访管理随访管理的方式与频次随访方式 门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； 家庭随访：有条件的乡镇，医生上门服务开展随访管理； 随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； 集体随访：在乡镇设点开展健康教育活动时集体随访。随访频次 对确诊的2型糖尿病患者，每年至少应提供4次面对面的随访。118（三）患者的随访管理随访管理的方式与频次118（四）患者的年度健康检查频次与方式每年至少应进行1次较全面的健康检查；年度健康检查可与随访相结合进行。内容一般体格检查；血压、空腹血糖，视力、听力、活动能力、足背动脉检查；

57、有条件时增加糖化血红蛋白（HbA1C）、尿常规、血脂、眼底、心电图、胸部X片、B超等检查；老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。119（四）患者的年度健康检查频次与方式119调查者首先说出三件物品名称（如铅笔、卡车、书），然后嘱被调查者立即重复，1分钟以后再嘱被调查者重复该三件物品。如被检查居民无法立即重复或1分钟以后无法完整回忆三件物品的名称为粗筛阳性。需计时工具。“我现在想检查一下您的记忆力。首先我会说三件物品的名称，说完后会要求你立即重复我说过的物品名称，看你能记住哪些。（）。好，现在我们开始，我要说的三件物品是：铅笔、卡车、书。请问我刚才说过的三件物品是什么？（一分钟以后），请问

58、刚才我提到过的三件物品是什么？”确认被调查者明白你的意思要向被检查者本人直接询问，不要让其他人（如家属）干扰检查；老年人容易灰心放弃，应注意适当鼓励。120调查者首先说出三件物品名称（如铅笔、卡车、书），然后嘱被调查（五）非药物治疗定义非药物治疗是通过指导其采取相应措施，改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯、控制可改变的危险因素，达到预防控制糖尿病的目的。 非药物治疗的原则是治疗的基础，应终身进行。除急症、严重并发症外，均应在药物治疗前首先应用或与药物治疗同时进行；要与日常生活相结合，要具体化、个体化；循序渐进，逐步改善，持之以恒；定期随访，以提高效果。 121（五）非药物治疗定

59、义121非药物治疗的内容膳食指导运动治疗控制体重戒烟心理指导122非药物治疗的内容122 膳 食 指 导123 膳 食 指 导123饮食和营养治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，是所有治疗的基础对饮食和营养不予以足够的重视，糖尿病就不能得到理想的控制不良的饮食结构和习惯还可能导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖等的出现或加重膳食指导膳食指导营养治疗的原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质营养治疗的目标获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食维持合理体重膳食指导营养治疗的原则膳食指导膳食指导的主要内容平衡膳食总热量平衡结构平衡食物多样化特殊膳

60、食减少食盐的摄入严格限制饮酒增加蔬菜水果的摄入增加鱼、豆、奶的摄入126膳食指导的主要内容平衡膳食特殊膳食126糖尿病饮食治疗的原则 127少量多餐禁烟酒 控制总热量向红丁,自己战胜糖尿病,北京:人民卫生出版社,2006,123-125. 合理配餐高纤维饮食口味清淡糖尿病饮食治疗的原则 127少量多餐禁烟酒 控制总热量向红丁膳食指导控制总热量糖尿病人每日摄入的总热量应比正常人少500千卡左右。总热量摄入多少应根据每个人的情况具体计算。计算方法是先算标准体重，标准体重(kg)=身高（cm）-105，理想体重=标准体重10%；超过标准体重20%为肥胖，低于标准体重20%为消瘦；再根据成人糖尿病患者