骨和关节化脓性感染知识培训课件

1、骨和关节化脓性感染知识骨和关节化脓性感染知识骨与关节化脓性感染Suppurative osteomyelitis主要内容 1.化脓性骨髓炎 急性血源性骨髓炎 慢性血源性骨髓炎 2.急性化脓性关节炎3.骨关节结核概论 脊柱结核 髋关节结核2骨和关节化脓性感染知识骨与关节化脓性感染Suppurative osteomye自学化脓性脊椎炎局限性骨囊肿硬化性骨髓炎创伤后骨髓炎膝关节结核3骨和关节化脓性感染知识自学化脓性脊椎炎3骨和关节化脓性感染知识第一节化脓性骨髓炎概述：常见病致病菌： 1，金黄色葡萄球菌 2，乙型链球菌病变组织： 骨膜、骨皮质、骨松质及骨髓组织4骨和关节化脓性感染知识第一节化脓性骨髓

2、炎概述：4骨和关节化脓性感染知识感染途径血源性： 身体其他部位的化脓性病灶创伤性 开放性骨折或骨折术后蔓延性 邻近软组织感染以血源性最为严重和常见，近年创伤后骨髓炎的发病率有所增加5骨和关节化脓性感染知识感染途径血源性：以血源性最为严重和常见，近年创伤后骨髓炎的发急性血源性骨髓炎最常见于儿童期，约发生于岁之间男多于女干骺端高发，胫骨和股骨发病率最高，约占6骨和关节化脓性感染知识急性血源性骨髓炎最常见于儿童期，约发生于岁之间 病因原发病灶：血流中有细菌是造成骨髓炎的先决条件自身条件：传染病、营养不良、疲劳及受凉等 抵抗力下降局部条件：血流缓慢，细菌容易停留和聚集致病菌：1，溶血性金葡菌；2，乙型

3、链球菌诱因：局部外伤史7骨和关节化脓性感染知识 病因原发病灶：血8骨和关节化脓性感染知识8骨和关节化脓性感染知识病理特点：骨质破坏和由此而诱发的修复并存 早期以破坏、坏死为为主 后期以增生、修复为主9骨和关节化脓性感染知识病理特点：骨质破坏和由此而诱发的修复并存 9骨和关节化脓性感病理扩散途径进入髓腔骨髓、松质骨、内层2/3骨密质骨膜下扩散外层1/3骨密质进入关节腔内化脓性关节炎10骨和关节化脓性感染知识病理扩散途径10骨和关节化脓性感染知识11骨和关节化脓性感染知识11骨和关节化脓性感染知识死骨的转归小块：吸收经窦道排出经“爬行替代”作用被新骨替代大块：长期存留体内、窦道长期不愈至慢性期12

4、骨和关节化脓性感染知识死骨的转归12骨和关节化脓性感染知识临床表现1，全身表现： 毒血症症状（寒战、高热、烦躁不安、呕吐、惊厥）；昏迷、感染性休克13骨和关节化脓性感染知识临床表现1，全身表现：13骨和关节化脓性感染知识临床表现2，局部表现：症状体征分离 病理：骨内局部炎症、渗出，骨质坏死，脓肿形成 髓腔内压力升高 早期：干骺端压痛，肢体半屈曲状，肌肉痉挛，拒绝主动与被动活动，红、肿情况不明显。14骨和关节化脓性感染知识临床表现2，局部表现：症状体征分离14骨和关节化脓性感染知识临床表现局部表现 病理：脓肿穿破骨密质 骨膜下脓肿 中期：局部水肿，压痛更为明显。 病理：脓液穿破骨膜 软组织深部脓

5、肿 晚期：疼痛减轻，局部红、肿、热、压痛更明显。15骨和关节化脓性感染知识临床表现局部表现15骨和关节化脓性感染知识 临床检查1、血常规：白细胞、中性粒细胞2、血培养：可获致病菌3、局部分层穿刺：有重要价值4、X线检查：时间2W骨质疏松、层状骨膜反应、虫蚀样破坏、死骨16骨和关节化脓性感染知识 临床检查16骨和关节化脓性感染知识 临床检查5、CT：提早诊断骨膜下脓肿6、核素骨显像：99mTcMDP 48小时 显示病变部位，不能定性诊断 7、MRI：早期诊断17骨和关节化脓性感染知识 临床检查17骨和关节化脓性感染知识18骨和关节化脓性感染知识18骨和关节化脓性感染知识19骨和关节化脓性感染知识

6、19骨和关节化脓性感染知识20骨和关节化脓性感染知识20骨和关节化脓性感染知识 诊断 1、疾病诊断： 急骤的高热与毒血症表现 长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体 局部明显压痛区 血象升高21骨和关节化脓性感染知识 诊断 1、疾病诊断：2 诊断2、病因诊断：致病菌 血培养、局部分层穿刺液培养22骨和关节化脓性感染知识 诊断2、病因诊断：致病菌22骨和关 鉴别诊断 蜂窝织炎和深部脓肿 全身症状；部位；症状、症状体征分离 MRI可早期鉴别风湿病和化脓性关节炎 23骨和关节化脓性感染知识 鉴别诊断 蜂窝织 鉴别诊断 骨肉瘤和尤文肉瘤 早期肿瘤行发热、疼痛、压痛 但起病相对缓慢 早期不妨碍邻近关节活动 活

7、检明确24骨和关节化脓性感染知识 鉴别诊断 骨肉治疗1、抗生素治疗：发病5天内使用往往可控制结果：X线片出现改变前全身及局部症状消失；X线片出现改变后全身及局部症状消失；全身症状消退，局部症状加重；全身、局部症状均不消退。25骨和关节化脓性感染知识治疗1、抗生素治疗：发病5天内使用往往可控制25骨和关节化脓 治疗2、手术治疗：目的：引流脓液，阻止急性骨髓炎转变为慢性手术时机：抗生素治疗48-72小时无效手术方式：钻孔引流、开窗减压26骨和关节化脓性感染知识 治疗2、手术治疗：26骨和关节化脓性感染知27骨和关节化脓性感染知识27骨和关节化脓性感染知识 治疗3、全身辅助治疗4、局部辅助治疗：皮牵

8、引、石膏托28骨和关节化脓性感染知识 治疗3、全身辅助治疗28骨和关节化脓性感染知二，慢性血源性骨髓炎（chronic osteomyelitis ）病因：1，急性感染演变而成 2，低毒性感染病理特点：死骨、死腔、窦道 （sequestrum, abscess cavity, sinus tract or cloaca） 29骨和关节化脓性感染知识二，慢性血源性骨髓炎（chronic osteomyeli致 病 菌金黄色葡萄球菌为主混合感染30骨和关节化脓性感染知识致 病 菌金黄色葡萄球菌为主30骨和关节化脓性感染知病理死骨硬化窦道皮肤恶变31骨和关节化脓性感染知识病理死骨31骨和关节化脓性感

9、染知识临床表现病变静止期：无症状，局部稳定病变活动期： 全身症状：发热 局部症状：窦道开放, 流脓，局部红、肿、痛、热反复多次发作：骨骼变形，窦道周围皮肤变色、癌变，关节畸形，肢体发育生长障碍，病理骨折32骨和关节化脓性感染知识临床表现病变静止期：无症状，局部稳定32骨和关节化脓性感染知临床表现X线：早期骨破坏与新骨形成均可同时存在，如骨质疏松与骨膜反应。在后期，致密无正常骨结构的死骨及骨质变形是主要表现。33骨和关节化脓性感染知识临床表现X线：早期骨破坏与新骨形成均可同时存在，如骨质疏松与X线34骨和关节化脓性感染知识X线34骨和关节化脓性感染知识 诊断 病史体征辅助检查35骨和关节化脓性感

10、染知识 诊断35骨和关节化脓性感染知治疗手术原则： 清除死骨、炎性荣芽组织、消灭死腔手术指征： 死骨形成，有死腔及窦道流脓者手术禁忌症： 急性发作时，宜切开引流 大块死骨形成，而包壳未充分形成36骨和关节化脓性感染知识治疗手术原则：36骨和关节化脓性感染知识治疗3，手术方法：清除病灶： 摘除死骨，清除炎性肉芽，避免病理性骨折。消灭死腔： 碟形手术、肌瓣填塞、闭式灌洗、庆大霉素骨水泥珠链填塞+二期植骨伤口的闭合： 一期关闭，二期关闭37骨和关节化脓性感染知识治疗3，手术方法：37骨和关节化脓性感染知识38骨和关节化脓性感染知识38骨和关节化脓性感染知识急性化脓性关节炎acute suppurat

11、ive arthritis 概述好发人群：儿童好发部位：膝、髋关节病因致病菌：金葡菌85%感染途径：1，血源性2，创伤性3，蔓延性4，医源性39骨和关节化脓性感染知识急性化脓性关节炎acute suppurative ar病理1、浆液性渗出期： 滑膜充血、水肿，WBC浸润，浆液渗出，关节软骨未破坏，可逆40骨和关节化脓性感染知识病理1、浆液性渗出期：40骨和关节化脓性感染知识病理2、浆液纤维素性渗出期： 渗出物浑浊，纤维蛋白沉积在关节软骨上，关节软骨不同程度破坏41骨和关节化脓性感染知识病理2、浆液纤维素性渗出期：41骨和关节化脓性感染知识病理3、脓性渗出期： 滑膜、关节软骨破坏，浸及软骨下骨

12、质，渗出物为脓性42骨和关节化脓性感染知识病理3、脓性渗出期：42骨和关节化脓性感染知识临床表现1、外伤史诱因2、全身表现：感染中毒症状43骨和关节化脓性感染知识临床表现1、外伤史诱因43骨和关节化脓性感染知识临床表现3、局部表现：主要表现为局部的疼痛及功能障碍 浅部（踝、膝）红、肿、热、痛、功能障碍，常为半屈曲位 深部（髋）局部炎症表现不明显，关节常处于屈曲、外旋、外展位 穿破关节囊 软组织蜂窝织炎 穿破皮肤 瘘管44骨和关节化脓性感染知识临床表现3、局部表现：主要表现为局部的疼痛及功能障碍44骨和辅助检查1、血常规：白细胞、中性粒细胞2、ESR3、关节液外观：浆液（清）、纤维蛋白（混）、脓

13、性镜检：多量脓细胞4、血培养：致病菌45骨和关节化脓性感染知识辅助检查1、血常规：白细胞、中性粒细胞45骨和关节化脓性感染辅助检查4、X线检查： 早期：软组织肿胀影，关节间隙增宽 中期：骨质疏松 晚期：关节间隙变窄、虫蚀样骨质破坏、骨面毛糙、骨质增生病灶周围骨质浓白46骨和关节化脓性感染知识辅助检查4、X线检查：46骨和关节化脓性感染知识 病史体征辅助检查诊断47骨和关节化脓性感染知识诊断47骨和关节化脓性感染知识 关节穿刺和关节液检查有早期诊断价值 涂片、培养查到病原菌可确诊诊断48骨和关节化脓性感染知识诊断48骨和关节化脓性感染知识治疗1、抗生素：全身、局部（关节腔注射）2、关节灌洗3、切

14、开引流4、被动和主动活动关节5、关节融合或截骨矫形49骨和关节化脓性感染知识治疗1、抗生素：全身、局部（关节腔注射）49骨和关节化脓性感骨与关节结核 Bone and joint tuberculosis 50骨和关节化脓性感染知识骨与关节结核 Bone and joint tubercu骨与关节结核 概述：与生活环境、生活条件密切相关好发于儿童与青少年，30岁以下80%继发性结核，原发病灶为肺结核或消化道结核好发部位：脊柱（占50）、膝、髋、肘（ 负重大、活动多、易发生创伤部位）51骨和关节化脓性感染知识骨与关节结核 概述：51骨和关节化脓性感染知识病理1，骨结核，松质骨结核：（1）中心型：

15、骨质浸润、坏死为主，死骨吸收后遗留一骨空洞；（2）边缘型：以局限性骨缺损为主。，密质骨结核：多自髓腔开始，呈局限性溶骨性破坏。，干骺端结核：具备松、密质骨结核两者特点。52骨和关节化脓性感染知识病理1，骨结核52骨和关节化脓性感染知识病理2，滑膜结核 滑膜肿胀、充血，炎性细胞浸润，渗液增加，晚期滑膜增生肥厚。3，全关节结核53骨和关节化脓性感染知识病理2，滑膜结核53骨和关节化脓性感染知识临床表现起病缓慢，结核中毒症状病变单发病变部位疼痛（初期不严重，逐渐加重）浅表部位可查出肿胀、积液（关节梭形肿胀）全关节结核：冷脓肿（病变部位积聚了多量脓液）54骨和关节化脓性感染知识临床表现起病缓慢，结核中

16、毒症状54骨和关节化脓性感染知识临床表现冷脓肿破溃引起混合性感染，引流不畅引起高热脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓导致肢体瘫痪病理性脱位、病理性骨折后遗症（各种畸形）55骨和关节化脓性感染知识临床表现冷脓肿破溃引起混合性感染，引流不畅引起高热55骨和关实验室检查1，轻度贫血，WBC一般正常，混合感染时升高2，ESR升高（病变静止和复发的指标）3，结核杆菌培养56骨和关节化脓性感染知识实验室检查1，轻度贫血，WBC一般正常，混合感染时升高56骨影像学检查1、X线：最重要，不能早期诊断（2月）2、核素骨显像：可早期显示病灶，不能定性3、CT：对显示冷脓肿、死骨有独特的优点57骨和关节化脓性感染知识影像学

17、检查1、X线：最重要，不能早期诊断（2月）57骨和关影像学检查4、MRI：有早期诊断价值，了解脊髓情况5、B超：探查深部脓肿的位置和大小6、关节镜：可行滑膜活检58骨和关节化脓性感染知识影像学检查4、MRI：有早期诊断价值，了解脊髓情况58骨和关治疗1，全身治疗支持治疗抗结核药物治疗59骨和关节化脓性感染知识治疗1，全身治疗支持治疗抗结核药物治疗59骨和关节化脓性感染治疗1，全身治疗支持治疗抗结核药物治疗60骨和关节化脓性感染知识治疗1，全身治疗支持治疗抗结核药物治疗60骨和关节化脓性感染治疗异烟肼：利福平：链霉素：一线药物第 对脑神经毒性：神经性耳聋300mg晨顿服，2年以上450mg晨顿服

18、，3月以上肝毒性：肝功、保肝药1g或0.75肌注首选药物足量、足疗程、联合用药61骨和关节化脓性感染知识治疗异烟肼：一线药物第 对脑神经毒性：神经性耳聋300mg治愈标准1、全身情况良好，体温正常，食欲良好2、局部症状消失，无疼痛，窦道闭合3、X线表现脓肿缩小、消失或已钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰4、3次ESR都正常5、起床活动已1年，仍保持上述4项指标62骨和关节化脓性感染知识治愈标准1、全身情况良好，体温正常，食欲良好62骨和关节化脓治疗 2，局部治疗 ，局部制动：石膏、支架、牵引 减轻疼痛、防止病理性骨折、脱位、纠正关节畸形 ，局部注射 单纯性滑膜结核：关节腔内注药 冷脓肿：避免反复穿

19、刺抽脓，形成窦道63骨和关节化脓性感染知识治疗 2，局部治疗63骨和关节化脓性感染知识治疗3，手术治疗，切开排脓，病灶清除术：指征、禁忌证，其它手术治疗64骨和关节化脓性感染知识治疗3，手术治疗64骨和关节化脓性感染知识病灶清除术手术指征1、有明显死骨及大脓腔形成2、窦道流脓经久不愈3、单纯骨结核髓腔内积脓压力过高4、单纯滑膜结核药物疗效不佳，要发展为全关节结核5、脊髓结核有脊髓受压表现65骨和关节化脓性感染知识病灶清除术手术指征65骨和关节化脓性感染知识病灶清除术禁忌证1、合并其他活动性结核2、混合感染，体温高，中毒症状明显3、有其他严重疾病，不能耐受手术66骨和关节化脓性感染知识病灶清除术

20、禁忌证66骨和关节化脓性感染知识 脊柱结核 占全身结核的首位，其中以椎体结核占大多数，附件结核罕见。 发生率：腰椎胸椎颈椎骶尾椎67骨和关节化脓性感染知识 脊柱结核 占全身结核的首位，其中 病理椎体结核分中心型和边缘型两种。1，中心型椎体结核：多见于儿童，好发于胸椎，病椎可被压缩成楔形。也可穿透椎间盘而累及邻近椎体。68骨和关节化脓性感染知识 病理椎体结核分中心型和边缘型两种 病理2，边缘型椎体结核：多见于成人，腰椎为好发部位。病变局限于椎体上下缘，很快侵犯椎间盘及相邻的椎体。椎间盘破坏、椎间隙变窄是本病的特征。69骨和关节化脓性感染知识 病理2，边缘型椎体结核：多见于中心型边缘型70骨和关节

21、化脓性感染知识中心型边缘型70骨和关节化脓性感染知识椎体破坏后可形成寒性脓肿：1、椎旁脓肿： 脓液汇集在椎体前、后方或两侧。还可沿韧带间隙向上和下蔓延。2、流注脓肿： 椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，穿破骨膜，沿肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。病理71骨和关节化脓性感染知识椎体破坏后可形成寒性脓肿：1、椎旁脓肿： 脓液汇集在冷脓肿流注途径 椎旁-腰大肌-髂窝-腹股沟区-小转子 -腘窝72骨和关节化脓性感染知识冷脓肿流注途径72骨和关节化脓性感染知识 临床表现 患者除了结核的全身症状外，疼痛是最先出现的症状。73骨和关节化脓性感染知识 临床表现 患者除了结核的全身症状外， 临

22、床表现1，颈椎结核：颈部疼痛，上肢麻木等神经根受刺激的表现。2，胸椎结核：背痛，后突畸形3，腰椎结核：腰痛，病人在站立与行走时，往往用双手托住腰部，头及躯干向后倾，使重心后移，尽量减轻体重对病椎的压力。74骨和关节化脓性感染知识 临床表现1，颈椎结核：颈部疼痛，上肢麻木 临床表现拾物试验（+）：病人从地上拾物时，不能弯腰需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物。4，少数病人发现寒性脓肿才来就诊。75骨和关节化脓性感染知识 临床表现拾物试验（+）：病人从地上拾物时拾物试验 阴性 阳性76骨和关节化脓性感染知识拾物试验 阴性 阳性76骨和关节化脓 影像学检查1、X线：以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。2、CT：清晰显

23、示病灶部位，有无空洞和死骨形成。3、MRI：具有早期诊断价值。主要用于观察脊髓有无受压和变性。77骨和关节化脓性感染知识 影像学检查1、X线：以骨第4,5腰椎结核78骨和关节化脓性感染知识第4,5腰椎结核78骨和关节化脓性感染知识MRI显示L4,5椎体破坏，椎间隙变窄CT显示椎体破坏和腰大肌脓肿形成79骨和关节化脓性感染知识MRI显示L4,5椎体破坏，椎间隙变窄CT显示椎体破坏和腰大80骨和关节化脓性感染知识80骨和关节化脓性感染知识1，全身治疗2，手术治疗，切开排脓：寒性脓肿广泛流注出现继发感染，全身中毒症状明显，不能耐受病灶清除术时切开排脓挽救生命。，病灶清除术 ，矫形手术 治疗81骨和关

24、节化脓性感染知识1，全身治疗2，手术治疗，切开排脓：寒性脓肿广泛流注出82骨和关节化脓性感染知识82骨和关节化脓性感染知识83骨和关节化脓性感染知识83骨和关节化脓性感染知识84骨和关节化脓性感染知识84骨和关节化脓性感染知识85骨和关节化脓性感染知识85骨和关节化脓性感染知识86骨和关节化脓性感染知识86骨和关节化脓性感染知识87骨和关节化脓性感染知识87骨和关节化脓性感染知识骨和关节化脓性感染知识培训课件89骨和关节化脓性感染知识89骨和关节化脓性感染知识髋关节结核概述发病率：第3位儿童多见，单侧90骨和关节化脓性感染知识髋关节结核概述90骨和关节化脓性感染知识病理早期： 单纯滑膜结核或单纯骨结核后期： 寒性脓肿、病理性脱位 腹股沟内侧 臀部91骨和关节化脓性感染知识病理早期： 腹股沟内侧 臀部91骨和关节