一区烧伤护理查房课件

1、一例颅脑外伤合并大面积烧伤患者的治疗及护理查房主持：朱金金查房地点：医生办公室查房时间：2015-09-17一例颅脑外伤合并大面积烧伤患者的治疗及护理查房主持：朱金金烧伤事件烧伤事件查房目的了解烧伤的相关知识掌握烧伤病人的皮肤管理如何做好烧伤病人的健康指导查房目的主要内容病例介绍1烧伤的相关知识2烧伤的临床表现及治疗345烧伤病人的健康教育前言与进展主要内容病例介绍1烧伤的相关知识2烧伤的临床表现及治疗345病例介绍 患者涂登华，男，60岁， 因车祸致右侧下肢无力6天于2015-04-27，10:57平车入科。入科查体：T：36.0 P：98次/分 R：20次/分 BP：162/81mmHg

2、。既往史：高血压2年，不规律服药。过敏史：否认食物、药物过敏史。家庭史：否认家族遗传性病史。病例介绍 患者涂登华专科体征 患者神志清楚，GCS15分（E4V5M6），双侧瞳孔等大等圆均约2.0mm，对光反应灵敏双下肢轻微水肿，四肢动脉搏动良好。右下肢肌力级，肌张力正常。右臀部见2212cm深烧伤，右大腿见112cm深烧伤，左臀部见54cm深烧伤，左大腿见99cm深烧伤，右足背及下肢见散在小面积烧伤及脱皮。肛周皮肤见6.5cm0.5cm及6cm1.5cm 期压疮。烧伤及压疮皮肤创口可见渗液。病例介绍病例介绍出院时情况辅助检查入院诊断 血常规示：白细胞21x109/L、白蛋白示：33g/LCT示：

3、左侧顶叶脑挫裂伤病例介绍1、脑挫伤；2、全身皮肤深度烧伤病人全身烧伤及压疮皮肤已痊愈，于5月 27日痊愈出院。血常规示：白细胞21x109/L、白蛋白示：33g/L病例风险评估压疮跌倒/坠床深静脉血栓自理能力GCS入院13分2分高度危险25分15分风险评估压疮跌倒/坠床深静脉血栓自理能力GCS入院13分2分护理问题与措施疼痛 与创伤和细菌感染有关护理措施1、减轻患者心理顾虑,多与患者交流，转移患者注意力促进患者舒适；2、由于肢体活动受限，翻身时需注意卧位舒适，经常询问患者的感觉，必要时遵医嘱使用止痛药；3、保持病房安静，分散注意力，如听音乐、深呼吸等4、定期评估止痛效果，如镇痛不全，应报告医生

4、，酌情增加止痛药的浓度、剂量。护理问题与措施疼痛 与创伤和细菌感染有关护理问题与措施感染 与皮肤屏障功能丧失，机体免疫低下及炎症介质释放有关护理措施1、监测体温变化；2、保持室内空气新鲜，温湿度适宜，每日开窗通风2次；3、做好伤口的护理，注意无菌技术。4、注意保暖，避免发生呼吸道感染；指导鼓励病人有效咳嗽、深呼吸，及时清除呼吸道分泌，定时翻身叩背护理问题与措施感染 与皮肤屏障功能丧失，机体免疫低下及护理问题与措施皮肤完整性受损 与创面烧伤，失去皮肤屏障功能有关护理措施：1、伤口渗液处给予泡沫敷料覆盖，保持敷料清洁干燥，视情况给予更换。2、避免局部组织长期受压：鼓励并协助病人更换卧位；保护骨隆突

5、处，支持身体空隙处；每隔2h翻身一次。采取俯卧位或侧卧位。鼓励患者行俯卧位，减少压疮的发生3、避免皮肤受到不良的物理刺激：保持皮肤清洁干燥，每日擦浴2 次；保持床铺清 洁、干燥、平整、无渣屑；正确使用便器；4、改善机体营养状况，进食鸡蛋肉饼汤、乌鱼汤、面条、新鲜水果蔬菜等； 护理问题与措施皮肤完整性受损 与创面烧伤，失去皮肤护理问题与措施营养失调与机体处于高分解代谢状态，摄入量不足有关护理措施：鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食，多食新鲜瓜果蔬菜；充分营养供给；少量多餐，不宜过饱，避免辛辣刺激食物；观察患者有无电解质紊乱，营养改变情况。护理问题与措施营养失调与机体处于高分解代谢状态，摄

6、入量不足有护理问题与措施躯体移动障碍 与肢体烧伤、功能改变有关护理措施:1、由于病人疾病原因限制在床，造成日常生活困难，护士及家属应予帮助。2、协助患者进食、排便及个人卫生。移动患者躯体时，动作应稳、准、轻，以免加重肢体损伤。3、指导并协助患者进行适当的功能锻炼，预防关节僵硬或强直。护理问题与措施躯体移动障碍 与肢体烧伤、功能改变有关护理问题与措施下肢静脉血栓的危险 与大面积烧伤血流缓慢，长时间卧床有关。护理措施：1、病情平稳可协助病人做康复运动，其动作由简单到复杂，由被动到主动，时间由短到长，强度有小到大。活动应不使病人感到疲惫。病情允许尽可能鼓励病人早期下床活动。2、抬高患肢制动，禁止按摩

7、以防血栓脱落。3、避免下肢静脉输液。护理问题与措施下肢静脉血栓的危险 与大面积烧伤血流缓慢，护理问题与措施焦虑 与烧伤后活动受限及预后有关护理措施：1、热情接待病人，责任护士经常性与病人及家属交流。2、加强巡视、经常观察及了解病人的情绪和行 为变化，及时发现并满足病人的需求。 3、指导患者使用松驰技术如深呼吸、听音乐等。 4、应耐心地倾听患者的心声，详细解释不同治疗方案及创面愈合的规律，使其理解和配合治疗方面的安排。护理问题与措施焦虑 与烧伤后活动受限及预后有关主要内容病例介绍1烧伤的相关知识2烧伤的临床表现及治疗345烧伤病人的健康教育前言与进展主要内容病例介绍1烧伤的相关知识2烧伤的临床表

8、现及治疗345定义烧伤（是指有热力所引起的组织损伤的统称，包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤，始于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义的烧伤指有热力所引起的组织损伤。发病人群以青年和小孩多见烧伤相关知识定义烧伤相关知识烧伤分类-深度目前通用三度四分法即度烧伤，浅度烧伤，深度烧伤和度烧伤。典型的临床表现可归纳为一口诀： 度红，度泡， 度皮肤全坏掉。烧伤分类-深度烧伤分类-面积九分法在100%的体表总面积中：手掌法手指掌面面积为体表总面积的1%，烧伤分类-面积九分法手掌法手指掌面面积为体表总面积的1%烧伤严重程度评估（一）轻度烧伤：烧伤面积9%以下。（二）中度烧伤：烧伤面积10%

9、-29%或烧伤面积不足10%。（三）重度烧伤：烧伤总面积30%-49%；或烧伤面积10%-19%；或、烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤。（四）特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或烧伤20%以上；或已有严重并发症。烧伤严重程度评估（一）轻度烧伤：烧伤面积9%以下。烧伤的病理生理分期急性渗出期（休克期）2-3小时最快，8小时达高峰，48小时后渐稳定并开始回吸收。感染期从回吸收期开始持续到创面愈合。修复期炎症反应的同时组织开始修复，浅度烧伤可自行修复，烧伤只能靠皮肤移植修复。严重烧伤可因瘢痕挛缩而致畸形和功能障碍。烧伤的病理生理分期急性渗出期（休克期）主要内容

10、病例介绍1烧伤的相关知识2烧伤的临床表现及治疗345烧伤病人的健康教育前言与进展主要内容病例介绍1烧伤的相关知识2烧伤的临床表现及治疗345烧伤临床表现及预后烧伤临床表现及预后烧伤治疗烧伤病人的现场急救（一）迅速脱离热源。（二）抢救生命。（三）保持呼吸道通畅。（四）保护创面和保暖。（五）其它救治：复合伤的处理、纠正低血容量、镇静止痛等。（六）快速转送。烧伤治疗烧伤病人的现场急救烧伤治疗-创面的处理无需特殊处理,先用大量冷水冲洗，洒入食盐或者外涂酱油等。（土办法）以上烧伤创面处理方法：1包扎疗法：多用于小面积或四肢烧伤病人。小面积浅烧伤清创后，水疱若完好应保存，只需抽去水疱液后消毒包扎。若水疱已

11、撕脱，可用无菌油性敷料包扎。2暴露疗法：多用于大面积烧伤病人或不便包扎的部位。3半暴露创面：用单层抗生素或薄油纱布覆盖创面。4深度烧伤处理：应正确选择外用抗菌药物，采用积极的手术治疗，早期切痂、削痂、植皮（游离皮片移植、皮瓣移植、大张异体皮开洞嵌植自体皮、自体微粒植皮、网状皮片移植等）。5、药物治疗例如：烫伤膏、磺胺嘧啶银乳膏等。烧伤治疗-创面的处理无需特殊处理,先用大量冷水冲洗，烧伤治疗-创面的处理案例随着时代的进步，目前有多个学者研究过临床上运用新型护理材料-泡沫敷料在烧伤皮肤中的应用效果显著。具体操作方法：创面常规给予消毒清创后用生理盐水将创面擦洗干净,无菌干纱布擦干,最后创面包裹覆盖康

12、惠尔泡沫敷料，根据渗液情况给予更换。烧伤治疗-创面的处理案例随着时代的进步，目前有多个学者研烧伤治疗-泡沫敷料烧伤治疗-泡沫敷料烧伤病人的健康教育烧伤未发生前预防：1、普及教育，帮助病人及家属正确认识烧伤疾病，掌握相关知识，自学养成良好的生活习惯，减少发生的危险。2、责任护士做好日常督导，温水擦浴及泡手泡脚温度的告知及巡视制度。3、病房避免使用高频率电器、如热得快、电热水壶等电子产品。4、开水瓶不应放置在床头柜上，对于意识不清，躁动不安的患者尤其应注意保持距离。重在预防烧伤病人的健康教育烧伤未发生前预防：重在预防烧伤病人的健康教育烧伤发生后：1、对于发生烧伤的患者应告知积极、有效、及时地进行处

13、置。2、皮肤是神经分布最密集的部位之一，烧伤后创面疼痛是患者最难忍受的临床表现，在日常生活中对中小面积烧伤创面镇痛，及时给予冷疗往往会起到显著的镇痛效果，同时它还有阻止余热继续侵害组织使创面加深和减少渗出及水肿的功效。6小时之内进行皮肤冷疗包括创面淋洗，浸泡和冰敷。3、对于卧床的烧伤患者应告知尽量烧伤肢体抬离床面，达到暴露。4、积极配合药物治疗，促进伤口愈合、防止感染。5、病室保持良好通风，温度在28-32度左右。6、营养指导：鼓励进食高蛋白、高维生素、易消化食物。7、心理指导：根据不同的心理变化给予心理护理对策。烧伤病人的健康教育烧伤病人的健康教育根据不同心理问题给予指导对策：1、恐惧紧张者

14、：与患者多交谈，仔细疏导和安慰，详细介绍医院环境，设施及治愈效果，启发患者信心取得配合。2、苦闷焦虑者：鼓励其表达情感，巡视病房，主动谈心，倾听患者主诉，掌握思想变化，通过介绍成功病例，以增强对治疗的信心，使其具有良好心态面对现实。3、孤独寂寞者：为患者提供安静、明亮、舒适的家庭化住院环境，改善和促进患者与周围环境关系，针对个人情况，提高对创伤的接受和适应水平，并经常与患者谈心或让家属多关心，体贴患者，倾听他们诉说，同时有计划、有针对性地讲解烧伤病理生理特点，治疗方法及愈后情况，使其科学地认识，增强治疗信心。4、坦然者：我们要做到熟练、敏捷。采取轻柔护理技术以减轻或避免加重患者躯体痛苦，以严肃

15、认真工作态度取得患者的信任。对于恢复期患者，鼓励加强关节部位功能锻炼，正确认识伤残，鼓起生活勇气，使功能障碍降到最低限度。烧伤病人的健康教育主要内容病例介绍1烧伤的相关知识2烧伤的临床表现及治疗345烧伤病人的健康教育前言与进展主要内容病例介绍1烧伤的相关知识2烧伤的临床表现及治疗345研究进展-几种烧伤敷料1、寻找比较理想的生物敷料是烧伤医学界不断追求的重要目标，烧伤创面的早期覆盖最理想的是同种异体皮肤这已是不争的事实。但由于同种异体皮肤来源紧张奇缺储存技术要求高、易传播传染病等因素，加之价格昂贵难以广泛应用，使这一理想生物敷料的应用受到限制。猪皮来源广泛已成为国内外烧伤界首选代用品。2、水

16、凝胶是一种人工合成含有亲水性的网状高分子溶胀体,表面光滑,生物相容性好,具有良好的吸水性,可具自身干重的10%到几千倍的吸水量的生物工程材料。其清创作用好,有利于胶原酶的活性,加速坏死组织溶解,保湿与吸水并存。水凝胶属于半透膜,可加速上皮组织形成,同时也能吸走过多的渗液,不利细菌的繁殖,减少再感染机会,不与创面黏结,易于更换,又易于粘贴在健康皮肤,换药变得简便3、海藻钙敷料从褐色海藻中提炼出的海藻酸钙,具有吸附细菌、阻挡细菌通过的屏障作用,并通过刺激伤口巨噬细胞的活化来增强创面抗致病微生物的防御能力,其柔韧、顺应性较好但单独应用时但由于黏附性较差,使应用受到限制。在澳大利亚、爱尔兰、我国的台湾

17、、港、澳地区均在较广泛地黏附性差应用疗效肯定. 研究进展-几种烧伤敷料1、寻找比较理想的生物敷料是烧伤医研究进展-几种烧伤敷料4、纳米烧烫伤敷料钠米氧化硅是一种表面呈微孔的新型材料。用化学阴阳粒子交换法,将纳米级Ag+交换进入纳米氧化硅的微孔中,再使用低温脱水、高温稳等工艺制成纳米级抗菌谱广、无毒、高效、持久透气性好的烧烫伤敷料,具有较强皮肤渗透性及抗菌作用,能有效预防和消除创面感染促进创面愈合但由于造价较高,大面积使用仍受限制。此外该敷料的生物学机制还有待深入探讨。5、羊膜敷料羊膜位于胎儿绒毛膜表面,为光滑、无血管、无神经、无淋巴结的透明薄膜, 由羊膜上皮、基底膜及基质组成。它除了具有透明度及柔韧性外还具有与临床常用的断层猪皮相同的透水性、透气性以及与自体皮相近的创面黏合力经C射线辐射后为无生物活性,无免疫排斥现象,无毒、无菌、无刺激性的创面覆盖物,它能有效地保护烫伤创面,能促进创面的上皮生长,防止