一例病态窦房结综合征患者抗感染治疗病例讨论课件

1、内容 病例特点 诊断 治疗经过 讨论内容 病例特点病例特点患者：女性，79岁主诉：阵发心慌4年，加重伴晕厥3月。 现病史：患者4年前无明显诱因感心慌，每次持续约数秒钟到数分钟，劳累、情绪激动发作加重，休息后可缓解，偶有胸骨后隐痛，就诊于当地机关卫生所，考虑“冠心病”，给予美托洛尔、速效救心丸治疗，患者感症状减轻。近3月自觉心慌发作频率较前增多，有时持续约10余分钟，行走上坡路有气短、胸闷，伴乏力，服药或休息后持续10余分钟症状改善，偶感头晕、黑矇，随后意识丧失，持续约数秒钟意识恢复，无肢体抽搐，无四肢强直，无眼睛上翻，无大小便失禁。发病以来患者的一般状况可，体重无明显变化。病例特点患者：女性，

2、79岁查体：T 36.7、 P 69次/分、 R 18次/分、 BP 146/70mmHg 心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，未触及抬举性心尖波动。双肺呼吸音正常，无增强及减弱，未闻及干、湿性罗音及胸膜磨擦音。双下肢无水肿。辅助检查： 心电图：窦性心律，大致正常。动态心电图（2014.7.16）示：1.窦性心律，平均心率67次/分，最慢心率31次/分，最快心率118次/分2.偶发室早（24小时5个），可见成对室早（24小时1个）3.频发室上早（24小时17027个），可见成对室上早（24小时175个）、 短阵房速（24小时12次）4.ST段水平下移0.05-0.08mv既往史

3、：类风湿性关节炎病史20年，慢性支气管炎病史20年，肺 结核病史20年，当时治愈。30年前因子宫肌瘤行全子宫切除术，20年前因甲状腺腺瘤行手术切除。一例病态窦房结综合征患者抗感染治疗病例讨论课件诊断病态窦房结综合征冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁心肌梗死 心功能级（Killip分级）类风湿性关节炎陈旧性肺结核慢性支气管炎诊断病态窦房结综合征初始治疗药物药理作用 药品名称 剂量 用法 频次稳定斑块 氟伐他汀钙（进口） 80mg po qd其他 二丁酰环磷腺苷 40mg ivdrip qd 门冬氨酸钾镁（粉针）2g ivdrip qd 初始治疗药物药理作用 药品名称 剂量10.9（第2天）患

4、者未感头晕、晕厥等不适。查体：BP 130/66mmHg，心率70次/分，律齐。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。辅助检查：血常规：WBC 3.78*109/L，NEUT 1.95*109/L，NEUT% 51.54%。肝功能：ALT44U/L，AST70U/L。血生化、血脂未见异常。胸片示：双肺多发钙化灶，右侧肋膈角变钝，胸膜肥厚或少量胸水。医嘱调整：加用五水头孢唑林 2g+0.9% NS 100ml ivdrip bid10.9（第2天）患者未感头晕、晕厥等不适。10.10（第3天）患者未感头晕等不适。查体：BP 128/70mmHg，心率75次/分，律齐。医嘱调整：加用泮托拉唑钠 80mg+

5、0.9% NS100ml ivdrip qd10.10（第3天）患者未感头晕等不适。10.13（第6天）患者今日行永久起搏器植入术，植入VVI型起搏器。查体：BP 130/70mmHg，心率60次/分。心电监护示：心率维持在80次/分，以自主心律为主，偶见起搏心律，起搏器感知及起搏功能良好。10.13（第6天）患者今日行永久起搏器植入术，植入VVI型10.14（第7天）患者于20点左右感左肩背部撑胀不适加重，伴烦躁。 心电图示胸导联ST段明显升高、室性早搏。给予吸氧、硝酸甘油泵入治疗，效果不佳，给予吗啡静注后病人上述症状明显缓解，心电监护室性早搏消失。复查心电图胸导联ST段仍持续抬高、T波高尖

6、，肌红蛋白392ng/ml,肌酸激酶同工酶质量29.8ng/ml，肌钙蛋白3.55ng/ml，支持急性心肌梗死诊断；给予阿司匹林300mg嚼服及替格瑞洛180mg口服。查体心率115次/分，律齐，双肺底闻及细湿啰音，考虑病人出现心功能不全，目前病人病情危重。10.14（第7天）患者于20点左右感左肩背部撑胀不适加重，一例病态窦房结综合征患者抗感染治疗病例讨论课件10.15（第8天）患者感胸痛较前减轻，今日行冠状动脉造影，示右冠状动脉散在斑块，左前降支近段局限狭窄50%，远段斑块，管状狭窄40%，左回旋支散在斑块。患者目前心率100次/分，双肺底可闻及少许湿罗音，提示心脏功能较差。查体：BP 1

7、28/85mmHg，HR111次/分，律齐。医嘱调整：加用低分子肝素钙 4100iu h bid、 螺内酯片 20mg po qd 呋塞米片 20mg po qd。10.15（第8天）患者感胸痛较前减轻，今日行冠状动脉造影，10.16（第9天）患者今日起搏器刀口换药，见起搏器囊袋处少许瘀斑，带囊张力不高，刀口愈合好，无红肿。查体：BP 93/54mmHg，T 37.7，心率90次/分,双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。辅助检查： （1）WBC 13.41*109/L，NEUT 10.72*109/L，NEUT% 79.9%，Na+ 130mmol/L，CL- 89.9mmol/L。 （2）心脏超声

8、示左室（45mm），射血分数（EF）：66，左室充盈异常，三尖瓣返流（轻度）。 （3）心电图示：窦性心律，多发室性早搏，V1-V6导联T波由倒置变为高耸，ST段弓背向上抬高。医嘱调整：停用氟伐他汀钠缓释片， 改为瑞舒伐他汀钙片（进口）20mg po qd。10.16（第9天）患者今日起搏器刀口换药，见起搏器囊袋处少10.17（第10天）患者夜间21:30述略感胸闷，复查心电图示窦性心律，多发室性早搏，V1-V6导联T波由倒置变为高耸，ST段弓背向上抬高，给予NS 50ml+硝酸甘油 10mg微量泵入，20分钟左右症状缓解，22点复查心电图仍有ST段抬高，患者无明显胸闷，可间断入睡。辅助检查：心

9、电监测示心房颤动，复查心电图示心房颤动，I、aVL、V2-V6导联T波高耸，ST段弓背抬高。医嘱调整：加用替格瑞洛90mg bid。 给予5%GS 20ml+胺碘酮0.15g iv st， 5%GS 50ml+胺碘酮 0.3g 泵入 1mg/ml st 停用五水头孢唑啉 改为头孢哌酮舒巴坦3g+0.9%NS100ml ivdrip bid 10.17（第10天）患者夜间21:30述略感胸闷，复查心电10.18（第11天）患者诉刀口疼痛，未诉胸闷、头晕等不适。查体：BP 102/62mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率85次/分。医嘱调整：停用二丁酰环磷腺苷 加用尼克地尔片 5mg po

10、 tid。10.18（第11天）患者诉刀口疼痛，未诉胸闷、头晕等不适。10.21（第14天）患者未感胸闷等不适，起搏器敷料处仍有少量渗血，给予起搏器切口处换药，加压包扎。查体：BP 139/81mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率80次/分，心脏各瓣膜区未闻及杂音及心包摩擦音。辅助检查：急查血生化示GLU 8.8mmol/L，K+3mmol/L，Na+ 129mmol/L，CL-87mmol/L。医嘱调整：停用低分子肝素，替格瑞洛、螺内酯、呋塞米。 加用美托洛尔缓释片 47.5mg po qd、 加用注射用环磷腺苷葡胺 180mg+10%氯化钾注射液 7.5ml+ 5%GS250ml

11、ivdrip qd、 加用复方氨基酸18AA- 250ml+10%氯化钾注射液 7.5mlivdrip qd 加用替普瑞酮 50mg po tid10.21（第14天）10.23（第16天）患者仍感后背痛，食欲差。查体：BP 91/60mmHg，精神差，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率60次/分。辅助检查：GLU 8.0mmol/L，K+ 3.2mmol/L，Na+ 130mmol/L，CL- 96mmol/L。医嘱调整：停用头孢哌酮舒巴坦 停用美托洛尔缓释片 10.23（第16天）患者仍感后背痛，食欲差。10.27（第20天）患者精神差，间断后背痛，仍感乏力，食欲略好转。查体：体温37.1

12、，BP 120/61mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率84次/分。辅助检查：WBC 9.66*109/L,NEUT7.23*109/L，RBC 3.58*1012/L，HGB 106g/L，GLU7.13mmol/L，Na+ 121mmol/L。PCT 0.1ng/ml医嘱调整：加用头孢哌酮舒巴坦(进口) 3g+0.9%NS 100ml ivdrip bid 加用人血白蛋白及血浆静点10.27（第20天）患者精神差，间断后背痛，仍感乏力，食欲10.31（第24天）患者今日出现发热，精神差。查体：体温38.2，BP 148/92mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率82次/分。辅

13、助检查：GLU 6.02mmol/L，Na+ 122mmol/L，CL- 85.4mmol/L，AST 45U/L，ALB 34g/L。医嘱调整：给予布洛芬0.2g po。10.31（第24天）患者今日出现发热，精神差。11.2（第26天）患者精神萎靡，今日仍有发热，食欲差，昨日大便稀，1日十余次。多学科会诊建议：加用万古霉素口服，给予停用头孢哌酮舒巴坦，给予替考拉宁治疗。查体：最高体温37.6，BP 106/54mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率80次/分。辅助检查：WBC 19.32*109/L，NEUT 17.14*109/L，NEUT% 88.64%，血生化示：Na+ 124

14、mmol/L，CL- 87.6mmol/L，肝功能示：ALB 34.6g/L。PCT0.41ng/ml。医嘱调整：停用头孢哌酮舒巴坦 改用替考拉宁（进口） 0.4g+0.9%NS 20ml iv q12h。 停用注射用环磷腺苷葡胺。 加用去甲万古霉素 0.4g po bid。 加用双歧杆菌三联活菌胶囊 3粒 po bid11.2（第26天）患者精神萎靡，今日仍有发热，食欲差，昨日11.3（第27天）患者仍发热，最高体温37.5，大便次数仍较多，临床药师看过病人，根据患者情况及体重（44kg）建议替考拉宁剂量改为0.2g qd，同时加用异帕米星经验性治疗革兰氏阴性杆菌，询问患者，发现去甲万古霉素

15、与双歧杆菌三联活菌同时服用，建议患者间隔2小时服用。医嘱调整：替考拉宁0.4g q12h改为0.2g qd 加用异帕米星 0.4g+5%GS250mlivdrip qd、11.3（第27天）患者仍发热，最高体温37.5，大便次数11.4（第28天）今日行永久起搏器囊袋清创术及起搏电极拔除术。术后未感胸闷、心悸等不适。查体：BP 93/61mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，未闻及病理性杂音。心电监护示：心率维持在80次/分左右。11.4（第28天）今日行永久起搏器囊袋清创术及起搏电极拔除11.6（第30天）患者精神好转，腹泻次数减少，每日4-6次，仍为稀便。查体：体温38

16、.2，血压104/52mmHg，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心率89次/分，律齐。医嘱调整：给予谷氨酰胺胶囊 0.5g po tid 马来酸曲美布汀片 0.1g po tid。 胃肠安丸 4粒 po tid11.6（第30天）患者精神好转，腹泻次数减少，每日4-6次11.8（第32天）患者今日10时出现寒战，体温39.2；给予复方氨基比林退热及物理降温，17时降至37。 辅助检查：WBC 5.97*109/L，NEUT 4.71*109/L，NEUT% 78.9%。医嘱调整：停用异帕米星。11.8（第32天）患者今日10时出现寒战，体温39.2；11.10（第34天）患者仍发热，无腹泻，食欲好转

17、，精神好转。临床药师看过患者，患者病情好转，白细胞、中粒细胞比率不高，腹泻好转。目前仍发热，考虑为抗菌药物引起的药物热。建议停用去甲万古霉素、替考拉宁，停药后观察体温变化。 查体：体温38.2，血压134/60mmHg，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心率82次/分，律齐。医嘱调整：停用去甲万古霉素及替考拉宁。11.10（第34天）患者仍发热，无腹泻，食欲好转，精神好转10.28-11.18体温表10.28-11.18体温表11.24（第48天）患者近日未再发热，无胸闷发作，无咳嗽、咳痰，无胸痛及肩背部放射，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无黑矇及视物不清。饮食可，夜间睡眠可平卧，无憋醒，小便色量可。查体：血压107/62mmHg，神志清，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音。心率66次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。今日患者及家属要求出