下消化道出血诊治课件

1、下消化道出血的诊治下消化道出血的诊治下消化道出血Treitz 韧带下消化道出血Treitz 韧带定义 新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分为“上消化道”（十二指肠乳头以上）、“中消化道”（十 二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道”（盲肠、结、直肠）。定义 新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分下消化道出血现状 占消化道出血的15 % 。 随年龄，发病率增加 多数出血可保守治，约20 %病人需手术治疗。下消化道出血现状 占消化道出血的15 % 。病因 一、 良、恶性肿瘤 二、 肠道炎症：细菌性痢疾、急性出血坏死性小肠炎、炎症性肠病、放射性直肠炎、肠结核。 三、血管疾病：血管畸型、

2、Dieulafoy 病、门静脉高压性毛细血管扩张症。 病因 一、 良、恶性肿瘤Dieulafoy 病，是引起消化道尤其是上消化道大出血的原因之一。1898 年，Dieulafoy 最早报道了3 例因胃动脉破裂致上消化道大出血死亡的患者，并认为病灶是胃黏膜浅表性溃疡引起胃动脉破裂，出血中断了病变的进一步发展。早期由于对该病的病理性质缺乏深入的研究，文献报道中所用名称不一。Dieulafoy 病的主要症状是反复发作性呕血和柏油样大便，严重者可出现失血性休克；出血前无明显上腹部不适和疼痛，亦无消化道溃疡病史和家族遗传史。因此，Dieulafoy 病灶是由黏膜下恒径动脉和浅表性黏膜糜烂构成。多种因素可

3、促使胃黏膜糜烂和恒径动脉破裂。Dieulafoy 病，是引起消化道尤其是上消化道大出血的原 四、内痔、肛裂等肛周疾病。五、全身性疾病：过敏性紫癜、血友病、流行性出血热,各种 中毒、尿毒症、外伤及维生素K缺乏症。 六、肠道其它病变：肠套叠、憩室病。 下消化道出血诊治课件老年人下消化道出血病因国外：憩室30%最多，其次为血管发育不良27%。国内资料：不多。息肉20%，内痔13%，恶性肿瘤12%抗凝治疗或NSAID性肠病10%老年人下消化道出血病因国外：病史 患者的年龄、症状、伴随症状及服药史等对诊断下消化道出血有重要帮助。 老年人多为结肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎等肿瘤及血管性病变； 儿童多为肠

4、套叠、幼年性息肉、Meckel憩室； 长期使用抗生素者应考虑假膜性肠炎、出血性结肠炎； 有腹部及盆腔放射治疗的应考虑放射性肠炎； 阿司匹林或其他非甾体类药物使用者考虑药物性肠炎等。病史 患者的年龄、症状、伴随症状及服药史等对诊断下消局部症状 便后滴血，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉 粪便呈脓血样或血便伴有黏液或脓液应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等 便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等。局部症状 便后滴血，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛 慢性隐性出血无肉眼血便。 慢性显性出血和急性出血：肉眼血便。 粪便

5、颜色主要取决于出血的部位、出血速度和量。 下消化道出血诊治课件全身反应: 成人失血量 400 ml :一般无临床症状和体征。 成人出血量500ml/ d :循环障碍表现(头晕、心悸、心动过速、血压偏低、乏力等)。 成人失血量1000 ml/ d (循环总量的25 %):休克表现(面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、少尿、血压下降等)。 全身反应:体征 腹部体征及肛门指检有利于发现病变，有无肠型及不对称隆起，有无触痛及包块，有无胀气及肠鸣音有无改变，肛门指检有无异常发现、指套血染等均有诊断价值。体征 腹部体征及肛门指检有利于发现病变，有无肠型及不对辅助检查1. 急诊或择期结肠镜检查（首选）：2/3以上

6、病因在大肠；可插至回肠末端检查同时可用于治疗：如高频电凝止血,套扎止血,局部注射血管收缩药或硬化剂,息肉摘除等。辅助检查1. 急诊或择期结肠镜检查（首选）：2. 小肠镜检查(推进式小肠镜；胶囊内镜)推进式小肠镜：长度2m ,可至Treitz韧带下160 cm ,故也称空肠镜。胶囊内镜：后者能对整个小肠粘膜进行检测, 国外已广泛应用, 确诊率58 %86 % ,成本高,国内尚未普及。2. 小肠镜检查(推进式小肠镜；胶囊内镜) 内镜检查的相关问题：肠道准备：慢性出血：行肠道准备。急性出血：可不做肠道准备。肠道准备方法：常用灌肠剂、电解质液或聚乙二醇全胃肠道灌洗。肠道并发症：少数报道总的并发症发生率

7、1.3%。总体安全、有效。 内镜检查的相关问题：3. 选择性动脉造影出血速度快、量大。对肠壁血管畸型、小肠憩室与肿瘤等有很高的诊断价值。3. 选择性动脉造影适应症：严重活动性出血而内镜检查阴性或不能行内镜检查时。不足：并发症重：动脉血栓形成；造影剂过敏；肾功能不全。只有活动性出血才有较高阳性率。下消化道出血诊治课件禁忌症：造影剂过敏。失血性休克，全身衰竭。凝血功能障碍。禁忌症：4.放射性核素扫描:核素(锝)标记红细胞5.腹腔镜检查:是近年来推崇的新技术。可清晰地探查全腹腔。主要适应：肠扭转、肠套叠、急性出血坏死性小肠炎、憩室炎、Crohn 病、肿瘤等。诊断准确率80%以上，并能作肠管复位，肠管

8、切除等。4.放射性核素扫描:核素(锝)标记红细胞诊断检查程序 确定消化道出血诊断 估计出血量和速度 判断目前状况 明确病因及出血部位诊断检查程序 确定消化道出血诊断确定下消化道出血 呕血、黑便应与因口、鼻、咽喉部疾病出血相区别， 通过病史、体格检查不难鉴别，并须排除因食动物血、碳粉、铁剂、铋剂等所引起的黑便。 正确区别咯血和呕血，大量咯血时，血液咽入消化道，引起呕血或黑便确定下消化道出血 呕血、黑便应与因口、鼻、咽喉部疾病出血量和出血速度的估计综合判断排出体外的血量血容量减少所致的周围循环表现特别对脉搏血压的动态观察血红蛋白、红细胞压积的下降 急性失血量超过血容量1/5，慢性失血量超过血容量的

9、1/3，可显示循环衰竭的症状体征 出血量和出血速度的估计综合判断出血停止的判断 出血停止：心率、脉搏、血压恢复正常；临床症状明显好转；肠鸣音不再亢进；隐血试验转阴；出血停止的判断 出血停止：出血持续的判断出血继续：心律又复增快，血压下降；反复增多，稀薄便，甚至解暗红色粪便虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明 显改善； 红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织细胞计 数持续升高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次 增高。 出血持续的判断出血继续：明确病因及出血部位 内镜、放射性核素显像、血管造影，根据不同的临床表现选择使用，互相补充可使诊断率提高。明确病因及出血部位 内镜、放射性核素显

10、像、血管造影，根治疗1.内科治疗:禁食、胃肠减压；吸氧，输液、输血，抢救休克。应用止血药：常规静脉止血药：6-氨基已酸、止血环酸、立止血、止血敏、氨甲苯酸等。治疗1.内科治疗: 垂体后叶素(小剂量)生长抑素：降低门脉压力、抑制肠液分泌。 止血药物口服及灌肠： 凝血酶、去甲肾上腺素等。 垂体后叶素(小剂量)生长抑素：降低门脉压力、抑制2.内镜治疗： 常规内镜下治疗：息肉切除：切除出血的病灶。止血药物喷洒：去甲肾上腺素，凝血酶，组织粘合剂。2.内镜治疗：注射止血： 肾上腺素注射，10%高渗盐水，无水乙醇，硬化剂等。热凝固、微波或激光止血：出血部位的血管断端组织变性、血管闭塞和血管内血检形成。止血夹

11、：钛夹，主要用于明确的小血管出血，如Diulafoy病。注射止血： 肾上腺素注射，10%高渗盐水，无水乙醇，术中内镜(手术探查不能发现病灶)。方法：在剖腹前将小肠镜插至近端空肠,术者握住内镜前端, 将肠管拉直,以利内镜通过与观察。 在空肠末端做一小切口，经此口伸入内镜，逐段检查， 成功率达83 %100 %。术中内镜(手术探查不能发现病灶)。3.外科治疗剖腹探查出血量大或反复出血。经辅助检查未发现病灶者，需进行剖腹探查。 外科手术手术的目的：切除经内科保守治疗仍出血或反复出血的病灶或疑似恶性病灶。对于儿童患者，术中应精确定位，切除的肠段愈短愈好，防止发生术后营养不良。3.外科治疗血管栓塞：吸收栓塞剂：自体组织(凝血块、肌肉、筋膜)。异体物(明胶海绵、氧化纤维素)。不吸收栓塞剂：固体栓塞物(聚乙烯醇、硅橡胶球、聚苯乙烯球）。液体栓塞物(液体硅橡胶、2-氰基丙烯酸异丁酯等)。血管栓塞：动脉结扎术：适应症：术中对结肠、直肠病变广泛而无法止住的大出血。方法：肠系膜下动脉、直肠上动脉或髂内动脉结扎术。安全性：能建立侧支循环,一般不会发生肠坏死。动脉结扎术：4.介入止血：4.介入止血：急诊处理1、卧床休息，禁食，监测脉搏、血压、呼吸、 尿量及神志变化。2、急查血液