临床营养的实施与监测培训课件

1、临床营养的实施与监测临床营养的实施与监测一、营养学基础知识 营养素的种类 营养状况的评估 营养支持的选择临床营养的实施与监测2一、营养学基础知识 营养素的种类临床营养的实施与监测2什么是营养 是人体接受和利用一些必需的原料以维持生存、成长、修复衰老组织、延续生命的需要营养需求 营养摄入临床营养的实施与监测3什么是营养 是人体接受和利用一些必需的原料以维持生存、成长、什么是营养素 食物中含有能被人体消化、吸收、并具有一定生理功能的成分称为营养素。临床营养的实施与监测4什么是营养素 食物中含有能被人体消化、吸收、并具有七大类营养素 蛋白质 脂肪 碳水化合物 维生素 矿物质 微量元素 水临床营养的实

2、施与监测5七大类营养素 蛋白质临床营养的实施与监测5能量机体的能量需要优先于其他所有需要. 测定单位: 千卡 (Kcal)、千焦 (KJ) ( 1 Kcal = 4.2 KJ) 作用: 肌肉运动,代谢反应,维持体温,传递神经冲动 来源: 1克蛋白质 4 Kcal ( 1015%) 1克脂肪 9 Kcal ( 3545%) 1克碳水化合物 4 Kcal ( 4555%) 每天能量需求: 健康成人 3545 Kcal/kg/day临床营养的实施与监测6能量机体的能量需要优先于其他所有需要.临床营养的实施与监测6（一）蛋白质组成: 基本结构单位是氨基酸 8种人体必需氨基酸 (亮、异亮、苯丙、赖、蛋、

3、苏、缬、色) 12种非必需氨基酸功能: 1. 维持、修补和更新机体组织; 2. 合成各种生物活性物质(酶, 激素); 3. 构成抗体; 4. 可作为能量来源.临床营养的实施与监测7（一）蛋白质组成: 基本结构单位是氨基酸临床营养的实施与监测消化: 蛋白质 - 多肽 - 短肽,游离氨基酸吸收: 游离氨基酸；短肽.代谢: 氨基酸的转换; 蛋白质的合成; “燃烧”提供能量.需求: 推荐值每天 0.81.5 克/公斤体重蛋白质测量的依据: 蛋白质的量 = 6.25 x N临床营养的实施与监测8消化: 临床营养的实施与监测8（二）碳水化合物种类: 单糖: 葡萄糖、果糖、半乳糖； 双糖: 蔗糖、麦芽糖、乳

4、糖； 多糖: 淀粉、糊精、糖元、 (膳食纤维).功能: 提供能量; 构成细胞，构成神经组织； 保肝解毒作用； 抗生酮作用.临床营养的实施与监测9（二）碳水化合物种类: 单糖: 葡萄糖、果糖、半乳糖； 临床（二）碳水化合物需求: 最低需要量 50 - 100克/天. (防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒)消化: 淀粉 糊精和麦芽糖 单糖吸收: 单糖代谢: 所有单糖在肝脏转化为葡萄糖, 葡萄糖 产生能量. 糖元储备在肝脏和肌肉临床营养的实施与监测10（二）碳水化合物需求: 最低需要量 50 - 100克/天.（三）膳食纤维 一部分单糖、多糖以及它们的衍生物，不能直接被人的消化酶分解并吸收的碳水化合物

5、.功能: 1、经结肠内细菌发酵作用，产生短链脂肪酸； 2、促进结肠对水和电解质的重吸收； 3、维持正常的肠道功能，预防腹泻和便秘； 4、增加粪便重量，改善便质临床营养的实施与监测11（三）膳食纤维 一部分单糖、多糖以及它们的衍生物，不能非淀粉多糖菊粉、寡果糖吸收不良的淀粉木质素非纤维素多糖纤维素可溶性非纤维素多糖半纤维素膳食纤维的分类临床营养的实施与监测12非淀粉多糖非纤维素多糖可溶性非纤维素多糖膳食纤维的分类临床营功能: 可溶性纤维-酵解产生短链脂肪酸. -降低单糖吸收速度, 改善糖耐量不溶性纤维-吸收水分, 增加粪便. -促进肠蠕动, 改善肠道功能.来源: 植物, 蔬菜, 粗质谷物.需要量

6、: 健康成人每日摄入纤维30克临床营养的实施与监测13功能: 临床营养的实施与监测13（四）脂肪组成: 饮食中大多数脂肪为甘油三酯形式. (及磷脂, 固醇)功能：1. 浓缩的能源; 2. 构成机体组织； 3. 必需脂肪酸的来源; 4. 促进脂溶性维生素的吸收; 5. 维持体温，保护脏器； 6. 饱腹作用 (延长胃的排空). 需求: 1. 占总能量的 30%35% ; 2. 平衡摄入各种脂肪酸; 3. 必需脂肪酸不低于总能量的 3% ; 4. 理想的亚油酸:亚麻酸比例( 5:1左右). 临床营养的实施与监测14（四）脂肪组成: 饮食中大多数脂肪为甘油三酯形式.临床营养 NPC : N 比值提示了

7、配方中能量和蛋白质的比例关系, 反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否足以达到节氮效应.非蛋白能量/氮的比值建议标准: NPC : N = 130 : 1临床营养的实施与监测15 NPC : N 比值提示了配方中能量和蛋白质的比例关（五）维生素人体正常代谢必需的有机物质, 多数不能由体内合成.包括: 1. 脂溶性维生素:A, D, E, K; 2. 水溶性维生素: C, B1, B2, B6, B12, H, 烟酸, 叶酸, 泛酸. 来源: 新鲜的水果, 蔬菜中富含维生素.需要量: 极少量的维生素即可满足人体需要临床营养的实施与监测16（五）维生素人体正常代谢必需的有机物质, 多数不能由体内合成

8、（六）矿物质、微量元素包括: 钠、氯、钾 (电解质) 钙、铁、镁、磷、硫 碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒 (微量元素)功能: 1. 参与酸碱平衡, 及渗透压作用. 2. 参与化合物经细胞壁的转运. 3. 参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋 4. 构成机体的组分, 如骨骼和牙齿.临床营养的实施与监测17（六）矿物质、微量元素包括: 钠、氯、钾 (电解质) 临床（七）水水是生命所必需的. 占体重的 6570%功能: * 溶剂 * 载体 * 润滑 * 调节体温来源: 饮品, 水果, 蔬菜.需求: 正常人一般情况下每天需要约2500毫升. (每摄入 1千卡能量需要 1毫升水) 保持机体水平衡十分重要

9、.临床营养的实施与监测18（七）水水是生命所必需的. 占体重的 6570%临床营养的营养摄入营养消耗营养需求营养不良并发症疾病 并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长营养不良的原因和结果医疗费用增高临床营养的实施与监测19营养摄入营养不良并发症疾病 并发症增加营养不良的原因和结果医静脉输液的途径及安全性问题的解决：William harvey(1616)发现了血液循环。Sir Joseph Lister(1870)发明了无菌术。营养制剂的研究与应用：1912年开始研究维生素，必需氨基酸，脂肪乳 剂。脂肪乳剂的临床应用：Arvid Wretlind(1961)首先安全地将脂肪

10、乳剂应用于临床病人临床营养的实施与监测20静脉输液的途径及安全性问题的解决：William harv外科营养发展简史静脉输液的途径及安全性问题的解决：William harvey(1616)发现了血液循环。Sir Joseph Lister(1870)发明了无菌术。营养制剂的研究与应用：1912年开始研究维生素，必需氨基酸，脂肪乳剂。脂肪乳剂的临床应用：Arvid Wretlind(1961)首先安全地将脂肪乳剂应用于临床病人临床营养的实施与监测21外科营养发展简史静脉输液的途径及安全性问题的解决：Will营养支持途径的解决 Robert Anbanic(1952)首先采用锁骨下静脉插管到上腔

11、静脉进行输液。临床营养的实施与监测22营养支持途径的解决 Robert Anbanic(全胃肠外营养（TPN）的开展 19671969年Stanky Dudrick等从动物实验 到临床成功地应用了TPN，并提出了“人工肠道”的概念。国内外科营养的研究状况 1972年开始外科营养的临床应用与研究工作。 1978年兴建工厂，开始生产各种营养制品。特点：应用不广泛；研究不深入；发展不平衡。临床营养的实施与监测23全胃肠外营养（TPN）的开展 19671969年S应激状态时机体代谢的改变饥饿时的代谢改变短期饥饿（2472Hr）: 利用糖元（24Hr）。 肌肉蛋白质 分解 AA 异生 葡萄糖供能(24H

12、r)。 脂肪分解不是主要的供能途径。 机体代谢率降低。长期饥饿（5 7天） 肌肉蛋白分解 糖异生。 脂肪分解为主要供能途径。临床营养的实施与监测24应激状态时机体代谢的改变饥饿时的代谢改变短期饥饿（24高代谢和高分解代谢为特征。多种应激激素的分泌 机体代谢的改变。机体能耗增加，脂肪动员 体脂大量消耗。 （主要供能途径）胰岛素反应不足，机体处理葡萄糖的能力。 （胰岛素抵抗）蛋白质分解 尿氮 负氮平衡。创伤与感染时机体代谢的改变临床营养的实施与监测25高代谢和高分解代谢为特征。多种应激激素的分泌 机体目的 了解病人的营养状况，制定营养支持的方案。 观察营养支持的效果。方法 结合病史、体检及化验结果

13、综合判定； 连续估计，动态观察。病人营养状况的判定临床营养的实施与监测26目的 了解病人的营养状况，制定营养支持的方案。 营养不良病人的分类成人干瘦型营养不良(adult marasmus) 热卡摄入不足。低白蛋白血症性营养不良(hypoalbuminemia malnutrition) 蛋白质摄入不足或丢失过多，热卡摄入正常或较多。表现为低蛋白血症，各项人体测量指标正常或高于正常。混合型营养不良(mixed marasmus and viseral malnutrion) 蛋白及热卡摄入均不足，表现为低蛋白血症，各项人体测量指标均低于正常。临床营养的实施与监测27营养不良病人的分类成人干瘦型

14、营养不良(adult maras病史 营养不良的原因人体测量指标体重(kg) = 100 体重 实测体重标准或平时体重 体重下降和营养不良状况标准值 营养状况 90 无营养不良 8090 轻度营养不良 6080 中度营养不良 30： 肥胖 18-20：可能营养不良 18： 营养不良 男性BMI10，女性BMI12，死亡风险极大 BMI20，临床转归不佳 老年人BMI22即可提示营养不良临床营养的实施与监测29体质指数（BMI）临床营养的实施与监测29三头肌皮皱厚度(TSF:mm)上臂肌围(MAC:cm) 代表全身肌肉的状况。 MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314TSF临床营养的实施与监

15、测30三头肌皮皱厚度(TSF:mm)上臂肌围(MAC:cm)肌酐/身高指数 从肾脏排泄的肌酐量和体内肌肉量直接相关。 肌酐身高指数（%）= 24小时实际排泄肌酐量(mmol)标准24小时尿肌酐排泄量（mmol)100临床营养的实施与监测31肌酐/身高指数 24小时实际排泄肌酐量(mmol)1血浆蛋白测定白蛋白：半衰期长，约为18天。转铁蛋白：肝脏合成的球蛋白，具有运输铁 的作用，半衰期8天。视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白： 半衰期短，约2-3天。临床营养的实施与监测32血浆蛋白测定白蛋白：半衰期长，约为18天。转铁蛋白氮平衡测定氮平衡=24小时摄入氮量24小时总氮丧失量免疫功能测定 营养

16、不良能影响机体的细胞免疫功能。 淋巴细胞总数：淋巴细胞总数=白细胞总数淋巴细胞百分率临床营养的实施与监测33氮平衡测定氮平衡=24小时摄入氮量24小时总氮丧失量皮肤实验用多种抗原（结核菌素、白色念珠菌抗原、 腮腺炎病毒、植物血凝素、链球菌激酶链球菌 脱氧核糖核酸酶等）0.1ml,分别同时皮内注射。24-48小时后：皮肤风团5mm为（+）若两项（+）提示细胞免疫有反应性。临床营养的实施与监测34皮肤实验用多种抗原（结核菌素、白色念珠菌抗原、 腮腺炎临床营养的实施原则适应症： 中度以上营养不良；严重创伤、感染 或术后发生严重并发症。安全有效：首选胃肠道营养，不能或不愿意口服 或胃肠道需要休息者，才

17、选择胃肠外 营养。营养全面：糖、脂、蛋白质、维生素、微量元素、 水、电解质、纤维素。动态监测：根据病情需要和病人的耐受情况，不 断调整方案。临床营养的实施与监测35临床营养的实施原则适应症： 中度以上营养不良；严重创伤、营养途径胃肠道途径：胃肠外途径（静脉途径） 周围静脉：贵要静脉。 中心静脉：颈外静脉 头静脉 颈内静脉 锁骨下静脉 临床营养的实施与监测36营养途径胃肠道途径：胃肠外途径（静脉途径） 中心静脉置管方法： 体位：平卧或头低脚高位 选择穿刺点： 方向与深度： 置管深度：右 1215cm 左 1520cm 妥善固定导管：并发症： 气胸、血胸、水胸、气栓、血肿、神经损伤、误伤动脉等。临

18、床营养的实施与监测37中心静脉置管方法： 体位：平卧或头低脚高位 选胃肠外营养(parenteral nutrition, PN) 通过静脉途径给予适量的蛋白质（AA）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素，以达到营养治疗的一种方法。分类： 全肠外营养（TPN）：所有营养素均由静脉输入，不经肠道摄入。 部分肠外营养：部分食物经胃肠摄入，其余由静脉输入。 临床营养的实施与监测38胃肠外营养(parenteral nutrition, PN临床营养的实施与监测培训课件营养状况的评定经验性估计：轻度应激病人2030kcal/天；中度应激病人3040kcal/天；重度应激病人4050kcal/天

19、；某些特殊病例，严重的复合伤、大面积烧伤、严重感染等可高达6080kcal/天。Harris-Benedict预计公式：静息能量代谢REE(m)=66.47+(13.75体重)+(5身高)-(6.76年龄)REE(女性)=655.0955+9.5634体重(公斤)+ 1.8496身高(cm)-4.6756年龄(岁)间接测热法：通过测定氧耗及二氧化碳产量来间接计算代谢率。是现代临床的金标准。临床营养的实施与监测40营养状况的评定临床营养的实施与监测40营养液的配制及用法： 热量：35-45Kcal/kg.d 氮量：0.2-0.24g/kg.d N/C =1:150-200 (术后早期 1:80-

20、120) 电解质、维生素、微量元素、胰岛素等配制：一天的营养液混匀于三升袋内，24小时 内匀速输入。临床营养的实施与监测41营养液的配制及用法： 热量：35-45Kcal/kg注意事项：专管专用：避免一切非营养治疗的操作匀速滴注：营养液体24小时内匀速输入，逐渐 增加和逐渐减量，避免骤快骤慢。防止感染：严格无菌操作，由专人在层流工作 台上配制，低温保存，24小时内输完；每日更 换输液系统，消毒穿剌点，更换敷料。严密监测：准确记录出入量； 尿糖及血糖，每天3次，随时调整胰岛素 电解质，每周1-2次； 肝肾功能每2-4周1次 残液培养。临床营养的实施与监测42注意事项：专管专用：避免一切非营养治疗

21、的操作匀速滴注并发症 与导管有关的并发症： 插管性损伤：气胸、血胸、水胸、血肿、神经损伤（臂丛、喉返神经），栓塞（空气、导管），纵隔积液等。 预防：熟悉解剖，掌握正确的穿刺技术 处理： 感染：导管源性败血症（细菌或真菌） 原因：局部伤口处理不当，营养液污染，体内感染病灶。 （发生率：4%-7%） 临床表现：突然高热而无其他原因 诊断：血培养、营养液培养、导管培养 治疗：拔管、抗炎临床营养的实施与监测43并发症 与导管有关的并发症： 插管性损伤 高渗性非酮性昏迷 输入大量高渗葡萄糖 胰岛素用量不足够 渗透性利尿 脱水、 电解质紊乱 中枢神经系统功能失常（昏迷） 预防：低浓度 高浓度 使用胰岛素（适应后减量或不用）代谢并发症：临床营养的实施与监测44 高渗性非酮性昏迷 输入大量高渗葡萄糖 胰岛素用量治疗：