临床药师参和治疗儿童社区性肺炎体会和研究课件

1、临床药师参与治疗儿童社区性肺炎的体会与研究临床药师参与治疗儿童社区性肺炎的体会与研究临床药师参与治疗儿童社区性肺炎的体会与研究概述小儿呼吸系统的解剖、生理、免疫特点与小儿时期易患呼吸道疾病密切相关。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管及肺泡2020/11/32临床药师参与治疗儿童社区性肺炎的体会与研究临床药师参与治疗儿概述小儿呼吸系统的解剖、生理、免疫特点与小儿时期易患呼吸道疾病密切相关。上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管及肺泡2020/11/32概述小儿呼吸系

2、统的解剖、生理、免疫特点与小儿时期易患呼吸道疾小儿呼吸系统解剖特点-上呼吸道鼻：婴幼儿鼻黏膜柔嫩并富于血管，感染时黏膜肿胀，易造成堵塞，导致呼吸困难或张口呼吸。鼻泪管和咽鼓管：鼻泪管短，开口接近于内眦部，且瓣膜发育不全，故鼻腔感染常易侵入结膜引起炎症。婴儿咽鼓管较宽，直而短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。咽部：咽部较狭窄且垂直。扁桃体包括腭扁桃体及咽扁桃体，腭扁桃体1 岁末才逐渐增大，410 岁发育达高峰，1415 岁时渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿，婴儿则少见。咽扁桃体又称腺样体，6 个月已发育，位于鼻咽顶部与后壁交界处，严重的腺样体肥大是小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的重要原因。喉：喉部呈

3、漏斗形，喉腔较窄，声门狭小，软骨柔软，黏膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，故轻微炎症即可引起声音嘶哑和吸气性呼吸困难。2020/11/33小儿呼吸系统解剖特点-上呼吸道2020/11/33气管、支气管：婴幼儿的气管、支气管较成人短且较狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，软骨柔软，因缺乏弹力组织而支撑作用差，因黏液腺分泌不足而气道较干燥，因纤毛运动较差而清除能力差。故婴幼儿容易发生呼吸道感染，一旦感染则易于发生充血、水肿导致呼吸道不畅。毛细支气管平滑肌在生后5 个月以前薄而少，3 岁以后才明显发育，故小婴儿呼吸道梗阻主要是黏膜肿胀和分泌物堵塞引起。肺：肺泡数量较少且面积小、弹力纤维发育较差，血管丰富，间质发育旺

4、盛，因此肺含血量多而含气量少，易于感染。感染时易致黏液阻塞，引起间质炎症、肺气肿和肺不张等。小儿呼吸系统解剖特点-下呼吸道2020/11/34气管、支气管：婴幼儿的气管、支气管较成人短且较狭窄，黏膜柔嫩小儿呼吸系统生理特点呼吸频率与节律： 小儿呼吸频率快，年龄越小，频率越快。新生儿4044 次/分，1 岁30 次/分，3 岁24 次/分，37 岁22 次/分，14 岁20 次/分，18岁1618 /分。呼吸型： 婴幼儿呼吸肌发育不全，胸廓活动范围小，呼吸时肺主要向膈方向扩张而呈腹膈式呼吸。随年龄增长，逐渐转化为胸腹式呼吸。7岁以后以混合式呼吸为主。肺活量：婴幼儿呼吸功能储备量较小，在安静情况下

5、，年长儿仅用肺活量的12.5%来呼吸，而婴幼儿则需用30%左右。小儿发生呼吸障碍时其代偿呼吸量最大不超过正常的2.5 倍，而成人可达10 倍，因此易发生呼吸衰竭。气道阻力：由于气道管径细小，小儿气道阻力大于成人，因此小儿发生喘息的机会较多。2020/11/35小儿呼吸系统生理特点呼吸频率与节律： 小儿呼吸频率快，年龄越小儿呼吸道免疫特点小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差。咳嗽反射及纤毛运动功能差，难以有效清除吸入的尘埃和异物颗粒。肺泡吞噬细胞功能不足，婴幼儿辅助性T细胞功能暂时性低下，使分泌型IgA、IgG及亚类含量低微。乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素及补体等的数量和活性不足，故易患呼吸道感

6、染。2020/11/36小儿呼吸道免疫特点小儿呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差急性上呼吸道感染根据主要感染部位的不同可诊断为急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等各种病毒和细菌均可引起急性上呼吸道感染，但90以上为病毒，主要有鼻病毒（RV）、呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒（ADV）、冠状病毒等。病毒感染后可继发细菌感染，最常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎支原体（MP）不仅可引起肺炎，也可引起上呼吸道感染2020/11/37急性上呼吸道感染根据主要感染部位的不同可诊断为急性鼻炎、急性急性上呼吸道感染-抗感染治疗抗病毒药物：大多数上呼吸道感染由病

7、毒引起，可使用利巴韦林，剂量为1015mg/（kgd），口服或静脉点滴，或2 mg含服，每2 小时一次，每日6 次，35 日为一疗程。若为流感病毒感染，可用磷酸奥司他韦口服。合并结膜炎者，可用0.1%阿昔洛韦滴眼液滴眼。抗生素：细菌性上呼吸道感染或病毒性上呼吸道感染继发细菌感染者可选用抗生素治疗，常选用青霉素类、头孢菌素类、复方新诺明及大环内酯类抗生素。咽拭子培养阳性结果有助于指导抗菌治疗。2020/11/38急性上呼吸道感染-抗感染治疗抗病毒药物：大多数上呼吸道感染由儿童CAP抗感染治疗现状目前对呼吸道感染的抗生素治疗仍停留于经验性使用，忽略病原学研究经验治疗的局限性和抗生素的不合理使用是导

8、致细菌耐药的主要原因之一合理应用抗生素有赖于对呼吸道感染病因学知识、耐药性资料及抗生素基础知识的掌握2020/11/39儿童CAP抗感染治疗现状目前对呼吸道感染的抗生素治疗仍停留于32.464.373.0134.8148.7192.8193.4630.7673.6773.60.0100.0200.0300.0400.0500.0600.0700.0800.0900.0痢疾颅内出血神经管畸形溺水意外窒息腹泻先天性心脏病出生窒息早产或低出生体重肺炎肺炎在中国王艳萍等. 中华预防医学杂志 2005; 39 (4): 260-264； 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志 2007;45(2)

9、:83-90肺炎是中国5岁以下儿童死亡的首位原因 肺炎链球菌是出生20天后各年龄期儿童CAP的首位病原菌 （1/10万）中国5岁以下儿童前十位疾病死因比较222020/11/31032.464.373.0134.8148.7192.8193社区获得性肺炎定义社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎2020/11/311社区获得性肺炎定义社区获得性肺炎（community ac社区获得性肺炎定义CAP是肺实质和(或)肺间质部位的急性感染，引起机体不同

10、程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性罗音和管状呼吸音等呼吸道征象，并有胸部x线的异常改变2020/11/312社区获得性肺炎定义CAP是肺实质和(或)肺间质部位的急性感染CAP病原学-病毒 占有重要地位，尤其在婴幼儿CAP起始阶段，单纯病毒感染可占病原的14%35，常见有RSV、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒，还有麻疹病毒、CMV、EB病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒 病毒病原的重要性随年龄增长而下降注意并警惕新发病毒、变异病毒造成CAP的可能SARS病毒：一种冠状病毒，在2002年冬到2003年春肆虐全球的严重急性 呼吸综合征的元凶就是这种

11、冠状病毒。2020/11/313CAP病原学-病毒 占有重要地位，尤其在婴幼儿CAP起始CAP病原学-细菌 儿童CAP血细菌培养阳性率仅515，不合理地使用抗生素使我国小儿CAP血培养阳性率更低常见细菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌SP是出生20 d后各年龄期小儿CAP的首位病原菌，HI主要见于3个月5岁小儿，而肠杆菌属、B族链球菌、SA多见于6个月以内小婴儿合格痰标本：中性粒细胞25个/低倍视野，鳞状上皮细胞10个/低倍视野2020/11/314CAP病原学-细菌 儿童CAP血细菌培养阳性率仅51CAP病原学-非典型病原肺炎支原体

12、是515岁儿童CAP常见病原，约占1030%以上有报道，5岁以上儿童肺炎中MP感染者可高达50以上MP感染可发生于婴幼儿甚至新生儿，年幼儿童MP感染率低于年长儿，但常更为严重，住院率较年长儿高6-10倍沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一肺炎衣原体多见于5岁以上，约占病原020%嗜肺军团菌是引起重症CAP独立病原或混合病原2020/11/315CAP病原学-非典型病原肺炎支原体是515岁儿童CAPCAP病原学儿童CAP混合感染率约840，年龄越小，混合感染的机率越高有研究表明,双病毒或双细菌感染各占014；细菌和病毒混合感染占33020%60%CAP病例无法作出病原学诊

13、断2020/11/316CAP病原学儿童CAP混合感染率约840，年龄越小，混合儿童CAP抗感染治疗策略 使用指征 选择药物和剂量 使用途径和方法 疗程 药物联合治疗 药物对机体不良作用 用药依从性抗病原微生物治疗需要考虑的问题：2020/11/317儿童CAP抗感染治疗策略 使用指征 抗病原微生物治疗需要考虑儿童CAP抗感染治疗策略抗生素使用指征 ？ CAP抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎没有使用抗生素指征，但必须注意病毒、细菌、支原体、衣原体等混合感染的可能性。2020/11/318儿童CAP抗感染治疗策略抗生素使用指征 ？ CAP抗生儿童CAP

14、抗感染治疗策略经验治疗还是病原治疗 无论发达国家或发展中国家，CAP初始治疗均是经验性的或习惯性的，尽可能确立病原学是合理选用抗生素的基础经验治疗的依据 个人经验、文献资料选择哪种抗生素?2020/11/319儿童CAP抗感染治疗策略经验治疗还是病原治疗 无论发达国家经验选择抗生素的依据临床特点提示的可能病原患儿年龄病程严重度基础疾病原先抗生素使用情况及疗效当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药）2020/11/320经验选择抗生素的依据临床特点提示的可能病原2020/11/3临床征象对病原学的提示细菌性下呼吸道感染腋温38.5C呼吸增快存在胸壁吸气性凹陷可有两肺干湿罗音,几乎没有喘鸣症状，如有

15、喘鸣者应首先考虑是病毒或MP感染所致或伴有基础性疾病临床症状和胸片呈肺实变症状,而不是肺不张征象注意可能并存其他病原感染2020/11/321临床征象对病原学的提示细菌性下呼吸道感染2020/11/32肺炎链球菌性肺炎 病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解、组织碎屑排入气道，则可出现咳嗽。起病多有发热、可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等2020/11/322肺炎链球菌性肺炎 病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解、组织碎屑葡萄球菌性肺炎 年龄：新生儿、婴幼儿症状：起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分，急、重、快，弛张热或稽留热，咳嗽，呼吸困难。体征：有中细湿啰音，出现早。胸片：易

16、在短时间内形成肺脓肿，早期胸片征象少、而后期胸片的多型性则是其特征：可同时出现肺脓肿、肺大泡、脓胸或脓气胸等。 2020/11/323葡萄球菌性肺炎 年龄：新生儿、婴幼儿2020/11/323流感嗜血杆菌性肺炎 年龄分布以婴幼儿为主（4岁）起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等胸片可示粟粒状阴影。常继发于流行性感冒。2020/11/324流感嗜血杆菌性肺炎 年龄分布以婴幼儿为主（4岁）2020/临床征象对病原学的提示病毒性下呼吸道感染多见于婴幼儿喘憋症状常见腋温一般5岁18岁 主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原学地位突出，可以首选大

17、环内酯类口服，8岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及SP感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量8090mg/ (kgd)。2020/11/340CAP抗病原微生物经验治疗5岁18岁 主要病原除SP、CAP抗病原微生物经验治疗重度CAP 住院治疗，选择静脉途径给药 方案1 阿莫西林/克拉维酸（5:1）或 氨苄西林/舒巴坦（2:1）方案2 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；方案3 怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑 西林，万古霉素不作首选方案4 考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合 使用头孢曲松/头孢噻肟大环内酯类2020/11/341CAP抗病原微生物经验治疗重度CAP 住院治疗，选择静C

18、AP抗病原微生物目标治疗 一旦明确病原，应立即开始针对性强的目标治疗SP:PSSP首选青霉素，PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林，PRSP首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素；B族链球菌：首选大剂量青霉素HI、MC:首选阿莫西林/克拉维酸或二、三代头孢或阿奇霉素；SA: MSSA/MSSE-首选苯唑、氯唑青霉素，备选一、二代头孢；MRSA/MRSE-首选万古霉素；肺炎支原体、衣原体：首选大环内酯类2020/11/342CAP抗病原微生物目标治疗 一旦明确病原，应立即开始针对性CAP抗病原微生物目标治疗铜绿假单胞菌：轻度者首选头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林三唑巴坦等；危重者宜抗生素联合

19、治疗，可选择第3代头孢菌素或碳青霉烯类联合丁卡厌氧菌：首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平肠杆菌科细菌(大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等)：不产ESBLs菌首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林三唑巴坦等，产ESBLs菌首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南。产AmpC酶者可首选头孢吡肟。2020/11/343CAP抗病原微生物目标治疗铜绿假单胞菌：轻度者首选头孢哌酮儿童CAP抗感染治疗策略 抗生素疗程儿童CAP抗生素一般用至热退、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后35天肺炎链球菌：710天流感嗜血杆菌：14天葡萄球菌、铜绿假单胞：2128天支

20、原体、衣原体：1421天军团菌：2128天2020/11/344儿童CAP抗感染治疗策略 抗生素疗程2020/11/344儿童CAP抗感染治疗策略 抗生素疗效评估初始治疗48h后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后，胸X线片肺部病灶的吸收更需时日，因此不能作为抗生素疗效评估的主要依据2020/11/345儿童CAP抗感染治疗策略 抗生素疗效评估2020/11/儿童CAP抗感染治疗策略 抗生素疗效评估初始治疗72h 症状无改善或一度改善又恶化均应视为无效，审慎调整抗菌药物 确诊肺炎、初始治疗无效者可能是初选抗生

21、素未能覆盖致病菌或抗生素浓度处于有效浓度之下或细菌耐药；考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等患儿是否存在免疫低下或免疫缺陷可能2020/11/346儿童CAP抗感染治疗策略 抗生素疗效评估2020/11/儿童CAP抗感染治疗策略 抗生素序贯疗法 （sequential antibiotic therapy, SAT）SAT是指在感染初期阶段经胃肠道外(主要是静脉途径)给予23 d抗生素，待临床感染征象明显改善且基本稳定后及时改为口服抗生素实质是确保抗感染疗效前提下同种抗生素或抗菌谱相仿抗生素之间用药途径和剂型的及时转换待临床感染征象明显改善后及时改为口服抗生素，减少

22、抗生素副作用2020/11/347儿童CAP抗感染治疗策略 抗生素序贯疗法2020/11/较早停用静脉途经给药减少局部感染早日出院减少院内感染减少患者痛苦及家庭负担节省医疗费用与医疗资源提高依从性序贯疗法的优点2020/11/348较早停用静脉途经给药减少局部感染序贯疗法的优点2020/11序贯疗法成功的关键合适的对象恰当的时机恰当的口服药物其它因素2020/11/349序贯疗法成功的关键合适的对象2020/11/349序贯疗法成功的关键-合适的对象 对患者的要求必须是急性感染必须中重度感染必须能够口服并且胃肠道吸收良好。 不适宜SAT的患者败血症、感染性心内膜炎、颅内感染等免疫功能低下者无法口服或恶心呕吐腹痛腹泻、吸收不佳者 2020/11/350序贯疗法成功的关键-合适的对象 对患者的要求 序贯疗法成功的关键-恰当的时机改口服治疗出院住院IV治疗疾病严重程度住院病人治疗门诊病人治疗口服治疗治 愈时 间2020/11/351序贯疗法成功的关键-恰当的时机改口服治疗出院住院IV治疗疾住序贯疗法的转换时机CAP转换时间的安全性与有效性研究表明