大疱性类天疱疮护理查房课件

1、皮肤科：陈晨大疱性类天疱疮护理查房皮肤科：陈晨大疱性类天疱疮护理查房病例资料患者赵金武 男 79岁2017年12月9日 11:15 坐轮椅入院 一般情况生命体征体温 36.1 脉搏 80次/分 呼吸 20次/分 血压120/70mmHg病例资料患者赵金武 男 79岁一般情况生命体征体温 36病例资料全身起疹伴痒2年，加重伴起水疱7天患者于2年前无明显诱因四肢起皮疹伴瘙痒，未予重视，未行正规治疗,反复搔抓后皮疹面积增加，曾自行外用药膏，疗效欠佳。近7天患者四肢、手足部皮疹较前加重，同时伴起水疱，瘙痒症状加重，外用“芦荟软膏”疗效欠佳，水疱不断新发，逐渐加重。主 诉现 症病例资料全身起疹伴痒2年，

2、加重伴起水疱7天患者于2年前无明显病例资料既往有“冠心病、腔隙性脑梗死”病史多年，未遗留后遗症，“帕金森”病史2年余，“慢性胃炎、十二指肠溃疡”病史多年；2017年11月12日发生“血管迷走神经性晕厥”1次，曾于我院神经内科住院治疗.目前口服“拜阿司匹林、立普妥、美多巴”维持治疗至今。现有晕厥、记忆力减退、头晕、意识障碍症状。否认高血压、糖尿病病史.否认药物、食物过敏史。否认家族有遗传病史。既 往 史饮食护理过 敏 史家 族 史病例资料既往有“冠心病、腔隙性脑梗死”病史多年，未遗留后遗症病例资料颜面、躯干、四肢、手足部可见片状鲜红色至暗红色斑疹，红斑基础上或正常皮肤基础上可见张力性水疱、大疱，

3、疱液澄清，尼氏征阴性，局部伴破溃、糜烂、结痂、色素沉着斑、脱屑，皮损多形性，广泛、对称分布。专科情况 评 估病例资料颜面、躯干、四肢、手足部可见片状鲜红色至暗红色斑疹，病例资料患者退休职工 ,有退休工资，石河子市职工医保。与儿子女儿同住，生活规律，关系和谐，家庭支持系统良好。患者及家属能积极配合治疗。心理社会 社会心理 评 估患者神志清,精神一般, 睡眠好，饮食欠佳，大便秘结，小便正常患者自理能力评分：70分 压疮危险评分：17 跌倒评分：13分病例资料患者退休职工 ,有退休工资，石河子市职工医保。心理社 诊 断饮食护理 诊 断饮食护理 诊 断饮食护理 诊 断饮食护理 诊 断饮食护理 诊 断饮

4、食护理病例资料 诊 断饮食护理1.大疱性类天疱疮 2.药物性皮炎3.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.腔隙性脑梗死 5.帕金森病6.血管迷走神经性晕厥7.慢性胃炎8.慢性十二指肠溃疡病例资料 诊 断饮食护理5.帕金森病辅 助 检 查在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。正常值：3.5-9.5正常值：0.02-0.5正常值：0.5-5.0正常值：4.3-5.8正常值：130-175嗜酸性细胞百分比 日 期白细胞计数嗜酸性细胞计数 红细胞计数 血红蛋白 12.08 12.10 12.15 1

5、2.1910.3*109/L10.7*109/L7.8*109/L8.4*109/L3.99*106/L4.9*106/L0.1*106/L0.1*106/L38.80%46.20%1.40%1.40%3.95*1012/L3.83*1012/L3.54*1012/L4.18*1012/L120g/l105g/l108g/l127g/l辅 助 检 查在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图辅 助 检 查在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。正常值：65-85正常值：4055

6、日 期 12.08 12.10 12.15 12.19总 蛋 白 白 蛋 白 57.5g/L 57.6g/L 54.0g/L 63.9g/L 30.4g/L 35.6g/L 31.8g/L 37.6g/L辅 助 检 查在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图辅 助 检 查在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。血凝分析：活化部分凝血酶原时间47.10秒 D二聚体4.00ug/ml凝血酶原时间14.30秒肌钙蛋白T：0.016ng/ML 。钠尿肽(NT-proBNP)：1319.

7、0pg/ml正常值：28-44正常值：0-0.5正常值：11-14正常值：0.014正常值：450免疫球蛋白：补体C-3：0.65g/L辅 助 检 查在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图辅助检查在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。胸部肺部高分辨率CT+头颅平扫CT：1、双侧侧脑室前后角旁、辐射冠、半卵圆中心、额叶皮层下区腔隙性脑梗死；2、双侧侧脑室前后角旁脑白质区脱髓鞘，脑萎缩；3、双侧上颌窦炎症；4、两肺肺气肿。右肺中叶、左肺上叶舌段局限性纤维化。5、主动脉、冠状动脉

8、硬化，6、考虑肝左外叶多发囊肿，建议必要时完善相关检查。脾脏内多发钙化灶。腹部B超+泌尿系B超示：1、肝内多发囊肿，2.餐后胆囊，3、脾内多发钙化灶，脾下缘周围中等回声-考虑：副脾，4、左肾囊肿，5、前列腺增生并钙化灶，6、膀胱未充盈。辅助检查在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的上治 疗在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的上述图表的综合描述说明入。激素治疗：甲强龙60mg 激素“保驾”治疗：硝苯地平缓释片、碳酸钙VD3、铝镁加混悬液、氯化 钾缓释片促进创面愈合：海特光照射治疗、表皮生长因子凝

9、胶、德湿康抗过敏治疗：复方甘草酸苷注射液、VC+钙剂外用药：康复新液、地奈德乳膏、复方多粘菌素B软膏其他：头孢硫脒、胸腺五肽、小牛血清去蛋白注射液、呋塞米注射液、养血饮口服液、能全力、拜阿司匹林、多巴丝肼片局麻下皮肤活检术 护理饮食一级护理 低盐低脂饮食 报病重(12.15停）治 疗在此录入上述图表的综合描述说明，在此录入上述图表的常见于50岁以上中老年人。常见于有基础疾病、神经系统疾病、肿瘤等患者。以躯干、四肢出现张力性水疱、大疱，疱壁厚、紧张不易破，损害对称发生为特点。尼氏征阴性。紧张透明的水疱常发生于正常或红斑性皮肤上，水疱可随病情发展出现血疱、糜烂、结痂。痂脱落后常有色素沉着，偶见萎缩

10、瘢痕。BP是一种好发于中老年人的自身免疫性表皮下大疱病。大疱性类天疱疮定义定义征 定 义临床表现常见于50岁以上中老年人。BP是一种好发于中老年人的自身免疫 尼 氏 征（1）牵扯破损的水疱壁，尼氏征阳性者可将角质层剥离相当长的一段距离，甚至包括看来是正常的皮肤。(2)推压两个水疱中间的外观正常的皮肤时，尼氏征阳性者角质层很容易被擦掉，而露出糜烂面。称棘层细胞松解现象检查法，是皮肤科常用的体格检查方法之一，用于检查水疱和大疱的位置在表皮内还是在表皮下。(3)推压患者从未发生过皮疹的完全健康的皮肤时，尼氏征阳性者很多部位的角质层也可被剥离。辅助检查(4)以手指加压在水疱上，尼氏征阳性者可见到水疱内

11、容物随表皮隆起而向周围扩散。含义： 尼 氏 征（1）牵扯破损的水疱壁，尼氏征阳性者可将角质寻常型天疱疮与类天疱疮的鉴别寻常型天疱疮与类天疱疮的鉴别大疱性类天疱疮寻常型性天疱疮寻常型天疱疮与类天疱疮的鉴别老年人及机体抵抗力低下者，伴有基础疾病好发人群好发部位胸腹及四肢近端头部及躯干部口腔及阴部粘膜壮年中年人，儿童罕见水疱特点疱壁厚、紧张，不易破溃，破溃后糜烂面渗血，易于自愈。疱壁松驰易破，疱液澄清，难以自愈。水疱部位水疱发生于红斑上或正常皮肤上，水疱发生正常皮肤之上大疱性类天疱疮寻常型性天疱疮寻常型天疱疮与类天疱疮的鉴别老年大疱性类天疱疮寻常型性天疱疮寻常型天疱疮与类天疱疮的鉴别尼 氏 征大疱位

12、置皮 下阳 性病 程病 程 长病 程 长预 后预 后 尚 好病情较重，预后不良阴 性皮 内大疱性类天疱疮寻常型性天疱疮寻常型天疱疮与类天疱疮的鉴别尼 大疱性类天疱疮寻常型性天疱疮你学到了哪些不同呢？大疱性类天疱疮寻常型性天疱疮你学到了哪些不同呢？有跌倒的危险 与神经系统病变有关有感染的危险 与皮疹破溃有关活动无耐力 与贫血有关营养失调，低于机体需要量 与机体消耗量过大有关便秘 与患者活动量少有关知识缺乏 与病人及其家属不了解疾病相关知识有关护理问题有跌倒的危险 与神经系统病变有关有感染的危险 与皮疹有跌倒的危险 与神经系统病变有关护理措施 1、向患者及家属宣教预防跌倒的重要性，取得理解和配合,

13、家属留24小时陪伴。 2、给予预防跌倒坠床宣教，教会患者使用呼叫器、床档，床头灯、卫生间扶 手等。 3、讲解下床“三步曲”指导患者改变体位速度缓慢，防止出现头晕现象。 4、评估患者意识状况，防止发生昏迷跌倒。 5、患者病区内活动应“量力而行”，需有医护人员或家属陪伴左右。 护理评价：2017.12.20患者未发生跌倒 预期目标：患者住院期间不发生跌倒有跌倒的危险 与神经系统病变有关护理措施 护理评价：2护理措施 1、单间安置患者，病房内每日通风换气，房间内每日酸化水擦拭消毒。 2、保持床单位清洁干燥、平整。水疱破溃较多时为防止感染使用支被架。 3、患者应穿棉质宽松的衣物，勤更换保持清洁。注意保

14、暖，防止受凉， 上呼吸道感染。 4、患者出现新起的水疱、大疱，应及行疱液抽取术，防止破溃。 5、医护人员及其家属做好手卫生，为患者操作时注意“无菌原则” 6、遵医嘱使用抗生素预防感染。督促患者适当活动防止坠积性肺炎。有感染的危险 与皮疹破溃有关 护理评价：2017.12.20患者无感染症状 预期目标：患者不发生感染护理措施 有感染的危险 与皮疹破溃有关 护理评价：201护理措施 1、评估患者肌力，制定活动安排和目标，与病人及家属一起确定活动方式、 活动量和持续时间，循序渐进增加活动。 2、遵医嘱服用纠正贫血药物，如：养血饮口服液。 3、做好动态评估监测血电解质了解低血钾的原因。遵医嘱补钾治疗，

15、 鼓励患者进食含钾丰富的食物，如香蕉、菠菜、海带等。 4、加强营养，增强患者体质，患者可进食优质蛋白，如牛肉、牛奶、蛋白。 遵医嘱口服营养液。 活动无耐力 与贫血有关 护理评价：2017.12.20患者活动时偶感乏力 预期目标：患者能够改善自身的活动状况，使之达到特定的活动水平护理措施 活动无耐力 与贫血有关 预期目标：患者能够护理措施 1、提供良好的就餐环境，避开患者就餐时间操作治疗，打扫. 2、给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐尽量选择适合患者口味的 食物。 3、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。 4、进餐时不要催促患者，进餐后不要立即平卧，保持坐位或半坐位15-30m

16、in。 5、遵医嘱服用营养液，如能全力。 6、监测体重、白蛋白等指标。护理评价：2017.12.20患者营养状况无明显改善 营养失调，低于机体需要量 与机体消耗过大有关 预期目标：患者营养状况有所改善护理措施 营养失调，低于机体需要量 与机体消耗过大有关护理措施 1、培养定时排便的习惯。保证每日进行适当的运动，避免久卧。 2、保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入，多食芹菜，香蕉等。 3、协助病人采取最佳的排便姿势，进行适当的腹部按摩，顺结肠走向 环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。 4、告知患者排便困难时避免过度用力，发生意外。 便 秘 与患者活动量少有关 预期目标：患者一周能自主排便3次护理措

17、施 便 秘 与患者活动量少有关 预期目标：患护理措施 5.协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露、甘油栓等。 指导病人正确使用缓泻剂，但应告之病人长期使用缓泻剂的危害， 会使肠道失去自行排便的功能，甚至造成病人对药物生理、心理上 的依赖。 6.必要时遵医嘱灌肠。 护理评价：2017.12.20患者一周排便2次 便 秘 与患者活动量少有关 预期目标：患者一周能自主排便3次护理措施 便 秘 与患者活动量少有关 预期目标：患知识缺乏 与病人及其家属不了解疾病相关知识护理措施 1、向患者及家属讲解疾病的病因、治疗、护理、预后。消除患者及家属的紧 张情绪，增加战胜疾病的信心。 2、给予患者及其家属各种

18、知识宣教，包括：预防跌倒坠床、饮食、心理等。 3、告知日常预防感染的措施，比如：注意手卫生、勤更换衣物等。 4、讲解使用激素的一些注意事项及并发症。 5、告知外用药湿敷及涂抹的正确方法。 6、出院前做好出院指导，按时用药激素不能随意停药，有病情变化及时就诊。 预期目标：使患者及家属了解更多疾病知识护理评价：2017.12.20患者及家属较入院时已了解更多疾病知识护理措施 预期目标：使患者及家属了解更多疾病知识2小 结 大疱性类天疱疮是一种自身免疫性疾病。 激素为目前治疗本病的首选药物，应尽量做到早期治疗，足量控制，正确减量，继用最小维持量等。但在使用糖皮质激素治疗的过程中，容易产生多种并发症，

19、尤其是继发感染。因此，加强规范的消毒隔离措施显得尤其重要，它可以降低或避免各种继发性感染，提高治愈率。 同时，该病病程长，易复发，患者甚至产生悲观失望的情绪，因此，加强心理护理和落实健康教育可以帮助患者树立战胜疾病的信心，使其积配极合治疗，大大提高治愈率。2小 结谢谢大家！谢谢大家！规范化护理查房规范化护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。 护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量解决临

20、床护理工作中的实际问题评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房目的与意义通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教护理查房的基本要求要有目的性做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等体现以病人为中心遵守保护性医疗制度注重护理查房的实效性实习查房注重指导老师的 自身素质护理查房的基本要求要有目的性我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/

21、困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、 新技术开展项目等目标： 1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类护士长主持查房：按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士） 的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、 护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大

22、纲要求按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学评价、总结护理查房的流程主查人说明查房目的汇报病历体查与指导讨论、教学护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施 查房准备与要求：护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效

23、果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施查房实施程序：护理查房的实施 进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士高级责任护士初级责任护士实习护士护理查房的实施 进出病房顺序责任护士护士长中级责任护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查

24、房的实施护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理查房的实施 讨论（在办公室进行）护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。 以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。 重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容， 如：病因病理、主要检查、治疗方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、