急性冠脉综合征心电图课件

1、急性冠脉综合征心电图 心血管内科 唐 兵成都军区总医院急性冠脉综合征心电图 心血管内稳定性动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜稳定性动脉粥样硬化斑块纤维帽脂核外膜内皮细胞中层平滑肌细胞外斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔外膜lipid core 纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛破裂出血急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置S

2、T段抬高不稳定性心绞痛 (UA)ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI)纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征 No,10急性心肌梗死(AMI) No,10急性心肌梗死(AMI)急性心肌梗死分类急性心肌梗死分类2022/10/47心脏特殊传导系统示意图2022/10/27心脏特殊传导系统示意图8正常心电图的形成P波：反映左、右心房去极化过程中的电位和时间变化。P-R段：反映兴奋通过房室交界区电位和时间变化，因其传导缓慢，电位变化微弱，表现为等电位线。QRS波群：反映左、右心室去极化过程中的电位和时间变化。S-T段：代表心室早期复极的电

3、位和时间变化。T波：反映心室晚期复极过程中的电位和时间改变。U波：一般认为是心肌传导纤维的复极所造成，有人认为是心室的后电位。8正常心电图的形成P波：反映左、右心房去极化过程中的电位和时心电图的导联常规使用的心电图导联方法有12种标准导联：导联（右臂，左臂）；导联（右臂，左足）； 导联（左臂，左足）加压单极肢导联 ： aVR导联（右臂）； aVL导联（左臂）； aVF导联（左足）。 心电图的导联常规使用的心电图导联方法有12种10心电图的导联单极胸导联 ： 心脏体表投影V1：胸骨右缘第4肋间 间隔V2：胸骨左缘第4肋间 间隔V3：在V2与V4连线的中点 前壁V4：左锁骨中线第5肋间 前壁V5：

4、左腋前线与V4同一水平 侧壁V6：在腋中线与V4同一水平 侧壁10心电图的导联心肌缺血与ST-T改变除极传导系统(先内膜后外膜;QRS)；复极血供、温度、压力等(先外膜后内膜;ST-T)冠状动脉粥样硬化冠状动脉供血不足心肌缺血影响心室复极心电图ST-T异常心肌缺血与ST-T改变除极传导系统(先内膜后外膜;QRS缺 血 性 心 电 图 改 变缺血T波内膜下缺血内膜复极更晚T波高尖（why？内膜抵抗向量少了！）外膜下缺血复极顺序逆转：内膜先复极、外膜后复极内膜为正、外膜为负T波倒置 缺 血 性 心 电 图 改 变缺血T波缺 血 性 心 电 图 改 变心肌损伤ST向量恒由正常心肌损伤心肌 内膜下损伤

5、ST向量指向内膜ST压低外膜下损伤ST向量指向外膜ST抬高缺 血 性 心 电 图 改 变心肌损伤ST向量恒由正常心肌临 床 意 义1.典型心绞痛：发作时缺血型ST段压低（水平型或下斜型压低0.1mV）和/或T波倒置2.慢性冠状动脉供血不足：持续性ST段压低（水平型或下斜型压低0.05mV）和/或T波低平、双向、倒置；而心绞痛发作时出现动态改变临 床 意 义1.典型心绞痛：发作时缺血型ST段压低（临 床 意 义3 .冠状T波：倒置、深尖、双肢对称的T波心梗、外膜下缺血、透壁性缺血4.变异型心绞痛：冠脉痉挛暂时性ST段抬高或 T波高耸。对面的导联呢？临 床 意 义3 .冠状T波：倒置、深尖、双肢对

6、称的T心肌梗死时间概念与空间概念机理:冠脉供血有分区；冠脉急性闭塞有过程时间概念：心肌依时间顺序经历了缺血损伤坏死过程，此即时间概念空间概念：以坏死心肌为圆心，依次为坏死损伤缺血心肌，此即空间概念心肌梗死时间概念与空间概念基本图形及机制1.“缺血型改变”：T波 心内膜下缺血：T波高耸、直立 心外膜下缺血：T波倒置 QT间期延长2.“损伤型改变”：ST段抬高3.“坏死型改变”：病理性Q（QS）波 Q波时间0.04（3!）s,振幅1/4R基本图形及机制1.“缺血型改变”：T波心肌梗死心肌梗死心肌梗死的图形演变及分期1.超急性期（超急性损伤期）：min-h;高耸TST斜升2.急性期（充分发展期）：h

7、-d-w;ST弓背向上抬高（可单相曲线） 下降，R变小（或消失） Q波，T高耸变小倒置3.近期（亚急性期）：w-m;ST渐至基线，T倒置变浅，Q波持续存在4.陈旧期（愈合期）：3-6m或更久；T、ST、（Q）不再变化心肌梗死的图形演变及分期1.超急性期（超急性损伤期）：min心梗分期与ECG心梗分期与ECG2022/10/421心肌梗死的ECG动态演变2022/10/221心肌梗死的ECG动态演变急性冠脉综合征心电图课件 心肌梗死定位诊断 病理性Q波导联 心梗的定位 对应性变化面向梗死区 背离梗死区 V1 , V2 间隔 V7 V9 V3 , V4 前壁 V7 V9 I, aVL, V5 V6

8、 侧壁 II, III, aVF V1 V6 广泛前壁 II, III, aVF, V7 V9 II, III, aVF 下壁 I，AVL V7 V9 后壁 V1 , V2，V3 V1R V6R 右室 I，AVL 心肌梗死定位诊断 病理性Q波导联 心梗的 前降支近端阻塞可导致广泛前壁心梗右冠状动脉阻塞可导致下壁心梗 前降支近端阻塞可导致广泛前壁心梗右冠状动脉阻塞可导致下壁心急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 急性冠脉综合征心绞痛临床表现 急性冠脉综合征心绞痛临床表现 急性冠脉综合征早期评估1、尽快获得心肌标志物、血常规、血脂、血凝、电解质结果2、急诊室10

9、分钟内记录第一份12导联心电图,三种情况分组:（1）ST段抬高型:1-2个相邻导联ST段抬高1mm,或新出现的左束支传导阻滞。下壁ST段抬高应加做右胸导联，发现有无右室梗死 急性冠脉综合征早期评估1、尽快获得心肌标志物、 急性冠脉综合征早期评估（2）ST段压低型:ST段压低0.5mm,或出现一过性ST-T改变。属不稳定型心绞痛的高危组或非ST抬高型心肌梗死（3）正常或没有诊断意义的心电图:病人仍有症状且临床高度怀疑，应每间隔5-10分钟再做一次心电图或持续进行12导联ST段监测以发现潜在的ST段变化 急性冠脉综合征早期评估（2）ST段压低型:ST心电图检查急性冠脉综合征无 ST 段抬高有ST 段抬高不稳定型心绞痛非Q波梗死Q波梗死 无ST段抬高心梗心电图检查急性冠脉综合征无 ST 段抬高有ST 段抬高不稳定 急性冠脉综合征早期评估3、当出现束支阻滞、左室肥厚、室性自主心律或起搏心律时，缺血或损伤心电图被掩盖或不易解释4、即使心电图缺少心肌缺血、损伤或梗死的表现，缺少实验室的早期证据，也不能完全除外急性心肌梗死的可能 急性冠脉综合征早期评估3、当出现束支阻滞、左室常见的鉴别诊断ST抬高：心包炎、