介绍ARDS重症医学培训课件

1、介绍ARDS重症医学介绍ARDS重症医学概 述2介绍ARDS重症医学概 述2介绍ARDS重症医学概 述2012年柏林关于ARDS的定义（诊断标准）对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和补充。会议是由欧洲危重病医学学会发起，并得到美国胸科学会和美国危重病医学学会认可。文章发表：Intensive Care Med (2012)38:1573-1582 3介绍ARDS重症医学概 述2012年柏林关于ARDS的定义（诊断标准）对以前的发病机制SIRS是创伤、感染导致ARDS的共同途径和根本原因。炎性介质和抗炎介质的平衡失调是ALI/ARDS发生发展的关键环节4介绍ARDS重症医学发病机制SIRS

2、是创伤、感染导致ARDS的共同途径和根本原因ARDS与SIRS1985年Goris提出机体炎症反应在MOF中的作用ARDS是MOF的重要组成部分ARDS是机体炎症反应失控 (SIRS/CARS)的结果5介绍ARDS重症医学ARDS与SIRS1985年Goris提出机体炎症反应在MO病理机制肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。 肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。大量炎性介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与了肺损伤过程。 肺泡上皮细胞、成纤维细胞释放多种细胞因子及凝血、纤溶系统也参与

3、6介绍ARDS重症医学病理机制肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水ARDS病理改变分期渗出期大量PMN附壁，并浸润到肺间质和肺泡中毛细血管内皮损伤，大量血浆渗出肺泡、肺间质水肿、肺淤血、肺泡不张 肺小动脉内微血栓这一时期肺功能与肺含水量成正比增生期型上皮细胞增生活跃纤维化期细胞增生，肺纤维化7介绍ARDS重症医学ARDS病理改变分期渗出期7介绍ARDS重症医学ARDS的病理变化肺含水量增加，可达80，重量显著增加显著充血、水肿，肝样变肺不张、间质和肺泡水肿中性粒细胞在肺毛细血管内淤滞透明膜形成血管内凝血病理改变的特点：不均一性8介绍ARDS重症医学ARDS的病理变化肺含水量增加

4、，可达80，重量显著增加8介正常肺ARDS肺9介绍ARDS重症医学正常肺ARDS肺9介绍ARDS重症医学10介绍ARDS重症医学10介绍ARDS重症医学11介绍ARDS重症医学11介绍ARDS重症医学病变的非均一性重力依赖区域的肺不张12介绍ARDS重症医学病变的非均一性重力依赖区域的肺不张12介绍ARDS重症医学ARDS的病理生理肺容积减少，肺顺应性下降肺间质水肿肺泡陷闭肺泡内渗出弥散功能通气/血流比例失调肺循环改变肺毛细血管通透性肺动脉高压氧动力学障碍氧供DO2氧消耗VO2氧摄取O2R氧耗的病理性氧供依赖13介绍ARDS重症医学ARDS的病理生理肺容积减少，肺顺应性下降13介绍ARDS重

5、肺容积减少：肺总量、肺活量、潮气量、功能残气量，严重者，参与通气的肺泡仅占1/3。 肺顺应性降低：病理生理14介绍ARDS重症医学 肺容积减少：肺总量、肺活量、潮气量、功能残气量，严重 通气/血流（V/Q）比例失调V/Q比值降低及真性分流肺泡萎缩间质肺水肿压迫小气道，小气道痉挛收缩广泛肺不张、肺泡水肿，即真性分流。V/Q比值升高（即死腔样通气）肺微血管痉挛或狭窄，广泛肺栓塞，血栓形成。肺单位通气不足V/Q比例，生理学分流15介绍ARDS重症医学 通气/血流（V/Q）比例失调肺单位通气不足15介绍ARD 肺循环改变肺毛细血管通透性明显增加，渗透性肺水肿。肺动脉高压，而肺动脉嵌顿压正常。肺弥漫性肺

6、毛细血管膜损害肺毛细血管内皮CELL损伤肺CAP通透性肺顺应性肺容积肺间质和肺泡水肿II型肺泡细胞破坏PS 肺不张，透明膜形成V/Q比例失调弥散功能障碍缺O216介绍ARDS重症医学 肺循环改变肺弥漫性肺毛细血管膜损害肺毛细血管内皮CELL17介绍ARDS重症医学17介绍ARDS重症医学临床表现发病迅速呼吸窘迫难以纠正的低氧血症死腔/潮气比值增加重力依赖性影像学改变18介绍ARDS重症医学临床表现发病迅速18介绍ARDS重症医学急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断标准2012年柏林会议解读ESICM ARDSThe Berlin definition of ARDS: an expanded r

7、ationale, justification, and supplementary material19介绍ARDS重症医学急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断标准2012年柏林会议解读AECC-ARDS有关质疑急性发病的呼吸衰竭-时限？ALI的标准可能使临床医师理解错误回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性肺泡损伤，按照标准，其敏感性为75%，特异性为84% 按照严格标准每日观察，（双肺侵润病变）其敏感性为84%，特异性为51%ARDS有待完善20介绍ARDS重症医学AECC-ARDS有关质疑急性发病的呼吸衰竭-时限？回顾性分 AECC-ARDS有关质疑 氧合指数胸片PAWP氧合指数（PaO2/F

8、iO2）可因吸氧浓度的不同和呼吸机参数的变化而变化特别是PEEP。胸片：阅片者（临床医师，放 射医师）对浸润性病变的理解 可能不一致PAWP 典型的ARDS患者可因胸膜 压高或快速的 液体 复苏而使 PAWP增加21介绍ARDS重症医学 AECC-ARDS有关质疑 柏林定义共识与经验验证结合专家组在制定定义时，首次采用共识讨论与经验评价相结合的方法重点关注定义的可行性、可靠性、实际有效性，如：临床医生如何识别ARDS及预测有效性，预测治疗反应和/或预后的能力经过初步的准备及面对面的共识讨论，提出了定义草案，并经经验评价22介绍ARDS重症医学柏林定义共识与经验验证结合专家组在制定定义时，首次采

9、用共识草案中的定义标准：经过两天的共识讨论，专家组提出将ARDS按严重程度分为三个不同的类型轻度中度重度并提出一系列辅助参数用于进一步描述ARDS及之后的经验评价23介绍ARDS重症医学草案中的定义标准：经过两天的共识讨论，专家组提出将ARDS按草案中的定义时程：诱因明确的ARDS患者大多能在72小时内诊断，几乎所有的患者都能在7天内被诊断因此，一个被诊断为ARDS的患者，要具有已知的临床损害和或新的加重的呼吸道症状，且起病一般在1周内24介绍ARDS重症医学草案中的定义时程：诱因明确的ARDS患者大多能在72小时内诊胸部影像学：专家组保留双侧斑片影伴肺水肿等胸片表现为ARDS的定义标准但也明

10、确指出该现象必须经CT验证广泛的斑片影（如3或4个象限）为重度ARDS的部分表现，须进一步评估25介绍ARDS重症医学胸部影像学：专家组保留双侧斑片影伴肺水肿等胸片表现为ARD水肿原因：由于肺动脉导管的使用少，加上心衰或液体容量负荷过重引起的流体静力性水肿常与ARDS并存，所以去除肺动脉楔压标准只要主治医生收集的所有资料无法解释患者的呼吸衰竭由心衰或液体容量负荷过重引起，就可以认为患者有ARDS当然，如果没有明显的危险因素，还需客观评估（如超声心动图）以排除流体静力型水肿26介绍ARDS重症医学水肿原因：由于肺动脉导管的使用少，加上心衰或液体容量负荷过重氧合：AECC定义中急性肺损伤概念被去除

11、，由于该名词多被临床医生误用于描述不太严重的低氧血症，而不是按照其原来目的用于所有该综合征患者呼气末正压通气能够显著的影响PaO2/FiO2，因此ARDS定义草案中包括了最低水平PEEP（5cm H2O），后者能够通过非侵入性手段传送至轻度ARDS患者此外，另一低水平PEEP（10cm H2O）被提出，并用于重度ARDS的经验性评价27介绍ARDS重症医学氧合：AECC定义中急性肺损伤概念被去除，由于该名词多被临床其它生理学方法：呼吸顺应性极大程度反映了肺容积丢失的程度增加的死腔通气在ARDS患者中十分常见，并且与死亡率的增加密切相关但由于死腔通气的测量存在很大困难，专家组选取经PaCO2（4

12、0mmHg）标化的分钟通气量（VECORR=分钟通气量PaCO2/40mmHg）作为替代新的定义中，重度ARDS包括：低呼吸系统顺应性（10L/min），或两者同时存在28介绍ARDS重症医学其它生理学方法：呼吸顺应性极大程度反映了肺容积丢失的程度28其它方法用于改善特异性及表面效度以识别增加的肺血管通透性和降低的肺含气组织，包括CT和炎症或基因标志物等然而，由于上述方法缺乏常规应用的可行性、在重症患者中缺乏安全性、诊断的敏感性、或特异性，尚无法作为ARDS定义标准29介绍ARDS重症医学其它方法用于改善特异性及表面效度以识别增加的肺血管通透性和降柏林ARDS诊断标准制定原则30介绍ARDS重

13、症医学柏林ARDS诊断标准制定原则30介绍ARDS重症医学终版柏林定义国际专家小组根据共识意见拟定柏林定义草案后，通过来自7个中心2个大规模数据集（4项多中心临床研究和3项单中心生理学研究）共计4,457例患者的meta分析进行了经验验证在柏林定义草案中纳入的重度ARDS的4项辅助参数，经后来开展的meta分析显示，这些参数并不能提高该定义对病死率的预测价值，于是将其删除，最终制定了柏林新定义31介绍ARDS重症医学终版柏林定义国际专家小组根据共识意见拟定柏林定义草案后，通过共识讨论后的定义草案ARDS概念：ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤，导致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含气组织减少临

14、床主要表现为低氧血症，影像学双肺致密影，伴随混合静脉血氧合不足、生理性死腔增加以及肺顺应性降低急性期形态学主要特征为弥漫性肺泡损伤（如水肿、炎症、透明膜形成或出血）32介绍ARDS重症医学共识讨论后的定义草案ARDS概念：ARDS是一种急性弥漫性 引起ARDS的危险因素33介绍ARDS重症医学 引起ARDS的危险因素33介绍ARDS重症医学柏林ARDS的诊断标准时 限 发病一周以内，有已知的呼吸系统受损的临床表现或新/加 重的呼吸系统症状胸部影像a 双肺透光度减弱-不能完全用肺内液体漏出，大叶/肺不 张，或结节病变解释的肺水肿原因 呼吸衰竭不能完全用心衰或液体输入过多解释的； 在没有危险因素存

15、在的情况下，需要做客观的检查（如： 心脏超声）以除外由于静水压增高所致的肺水肿氧合状态b 轻 度 中 度 重 度 200 PaO2/FiO2300 with 100 PaO2/FiO2200 with PaO2/FiO2100 with PEEP or CPAP 5cmH20c PEEP 5cmH20 PEEP 5cmH20 a 胸片或CT b 如海拔高高超过1千米要做校正PaO2/FiO2（大气压/760） c 轻型病人可考虑无创通气34介绍ARDS重症医学柏林ARDS的诊断标准时 限 柏林2012-ARDS的治疗流程 300 250 200 150 100 50重度 ARDS中度 ARDS

16、轻度 ARDS低潮气量通气无创通气低-中等水平 PEEP损伤程度逐渐增加高水平等水平 PEEP神经肌肉阻滞剂高频通气腑卧位通气体外清除CO2体外膜肺治疗措施逐步加强PaO2/FiO2 氧合指数35介绍ARDS重症医学 柏林2012-ARDS的治疗流程 300 柏林ARDS讨论最后未采用的议题氧合状态的评定 最小FiO2的界定； SpO2/FiO2 ；较高水平的PEEP的界定影像学检查 肺部CT；胸片透光度减低区域3-4象限； 电子阻抗扫描；水肿原因的检查 肺血管外液体的测量；炎性标记物（IL-6等）；基因标记物肺动力学检查 胸膜压；肺内死腔；呼吸系统顺应性；每分通气量病理学检查 肺活检弥漫性肺

17、泡损伤的特征36介绍ARDS重症医学柏林ARDS讨论最后未采用的议题氧合状态的评定36介绍ARD 小 结按照PaO2/FiO2分型取消PAWP指标确定PEEP数值界定ARDS的时限ESICM ARDS37介绍ARDS重症医学 小 结按照PARDS的治疗任务艰巨，但有进步38介绍ARDS重症医学ARDS的治疗任务艰巨，但有进步38介绍ARDS重症医学抗感染治疗液体管理改善血流动力学呼吸支持营养支持ARDS治疗抗炎治疗纠正肺泡液体转运障碍改善血流动力学新型呼吸支持非常规呼吸支持和防治肺损伤中医药全氟化物和表面活性物质常规治疗研究进展39介绍ARDS重症医学抗感染治疗ARDS治疗抗炎治疗常规治疗研究

18、进展39介绍ARDARDS保护性肺通气策略机械通气时有两个肺损伤区域肺容积过低可导致剪切力损伤肺容积过高可导致肺泡过度牵张，引起容积伤Froese AB, Crit Care Med 1997; 25:906ARDSnet的研究显示，小潮气量保护性通气能够降低ARDS患者病史律，缩短机械通气及住ICU时间。40介绍ARDS重症医学ARDS保护性肺通气策略机械通气时有两个肺损伤区域FroesHIN ARDS net机械通气模式和参数设置方法通气模式-容量辅助/控制通气潮气量容积6ml/kg*，并保持气道平台压30cmH2O，减少至4 6ml/kg血氧饱和度88%-95%之间*理想体重41介绍AR

19、DS重症医学HIN ARDS net机械通气模式和参数设置方法通气模式PEEP的选择 PEEP是治疗和纠正ARDS低氧血症最为有效的措施,PEEP能使功能残气量增加,肺的顺应性得以恢复,肺间质水肿减轻,肺表面活性物质得以保存,有利于氧合,但过高的PEEP引起峰压和平台压呈指数升高,从而引起呼吸机相关性肺损伤以及心输出量下降、血压下降,因而提出了最佳PEEP.42介绍ARDS重症医学PEEP的选择 PEEP是治疗和纠正ARDS确定“最佳PEEP”的方法有:连续计算不同PEEP下静态顺应性,来寻找与静态顺应性由升到降的转折点相对应的PEEP水平 在相同吸气下改变PEEP水平,观察气道峰压的同步变化

20、,寻找峰压增加幅度开始大于PEEP增加幅度的转折点对应的PEEP水平静态和动态P-V曲线法43介绍ARDS重症医学确定“最佳PEEP”的方法有:连续计算不同PEEP下静态顺介绍ARDS重症医学培训课件ARDS肺部形态学的改变婴儿肺(BABY LUNG)的概念通气的肺仅相当于正常肺的20 30%ARDS患者肺容积的减少并非意味胸腔内总容积的减少仅仅是实变组织替代了气体Gattinoni L, et al. Relationships between lung computed tomographic density, gas exchange and PEEP in acute respirat

21、ory failure. Anesthesiology 1988; 69: 824-32.45介绍ARDS重症医学ARDS肺部形态学的改变婴儿肺(BABY LUNG)的概念G气压伤(barotrauma)机械通气导致肺过度牵张所引起的肺损伤容积伤(volutrauma)Normal rat lungsPIP 45, 5 minPIP 45, 20 mins46介绍ARDS重症医学气压伤(barotrauma)机械通气导致肺过度牵张所引起的剪切力损伤(atelectrauma)指由于肺泡反复塌陷和复张所造成的损伤47介绍ARDS重症医学剪切力损伤(atelectrauma)指由于肺泡反复塌陷和复

22、ARDS的肺复张(RM)CPAPCPAP30 45 cmH2OPCVPC30 45 cmH2OPEEP15 cmH2O叹气(Sigh) :是指深吸气,其生理意义在于机械通气过程中间断使肺泡充分张开,防止肺不张的发生。 48介绍ARDS重症医学ARDS的肺复张(RM)CPAP48介绍ARDS重症医学肺复张操作肺复张前5 10分钟将FiO2提高到1.0通常需要镇静以保证肺复张过程中无自主呼吸首先用CPAP 30 cmH2O共30 40秒之后仔细评估效果49介绍ARDS重症医学肺复张操作肺复张前5 10分钟将FiO2提高到1.049肺复张操作如果效果不明显，但患者耐受较好应在15 20分钟后用更高水平的CPAP (35 40 cmH2O)进行肺复张如果第二次肺复张操作效果也不佳应当进行第三次肺复张操作CPAP 40 cmH2O50介绍ARDS重症医学肺复张操作如果效果不明显，但患者耐受较好50介绍ARDS重症肺复张操作部分患者可能需要进行多次肺复张操作才能显示效果5