心包积液培训课件

1、病理解剖心包为包裹心脏及大血管根部的纤维浆膜囊状结构，外层叫纤维心包，由致密结缔组织构成，内层为浆膜心包。分为脏、壁两层。壁层衬于纤维心包的内面，脏层附于心肌层外面，即心外膜。心包腔在心尖、心前区及膈面范围较大能容纳较大量的积液保护作用，限制心脏过分扩张，有助心房充盈1精品心包积液10/4/2022病理解剖心包为包裹心脏及大血管根部的纤维浆膜囊状结构，外层叫正常时心包腔有15-30ml淡黄色液体，起润滑作用2精品心包积液10/4/2022正常时心包腔有15-30ml淡黄色液体，起润滑作用2精品心包 心包炎是心包脏层和壁层的炎症。 1、急性心包炎(病程半年）： 缩窄性心包炎：急性心包炎迁延所致。

2、3精品心包积液10/4/2022 心包炎是心包脏层和壁层的炎症。3精品心包积液10一、心包积液（pericardial effusion，PE）定义：心包腔内液体量增加，超过 50ml ，即为心包积液。4精品心包积液10/4/2022一、心包积液（pericardial effusion，病因诊断心包积液只是一个临床表现，病因复杂，国内外文献报道居前五位的病因如下：肿瘤性；心力衰竭；结核性；非特异性；尿毒症。5精品心包积液10/4/2022病因诊断心包积液只是一个临床表现，病因复杂，国内外文献报道居心包积液性质血性（高密度）：医源性（心导管/心脏手术），急性心梗，肿瘤脓性（低密度）：化脓性感染

3、蛋白性（等密度）：感染性、结核性心外膜炎，急性心梗等6精品心包积液10/4/2022心包积液性质血性（高密度）：医源性（心导管/心脏手术），急性临床表现1、乏力、发烧、心前区疼痛；食管受压致吞咽困难；气管受压致咳嗽；肺受压致呼吸困难；膈神经受压致呃逆；喉返神经受压致声嘶；邻近腹腔脏器受压出现恶心或腹胀感。2、心包填塞：正常时心包腔内压力为零或负值，由于大量的心包积液或迅速增长的少量积液导致心包腔内压升高，使心室舒张受阻，心室充盈不足，心输出量降低，临床表现为急性循环衰竭，如呼吸困难、面色苍白、发绀、端坐呼吸、颈静脉怒张等（心包填塞与心包积液量不成正比）；3、听诊心音遥远或消失由于胸壁和心腔间有

4、液体介入。7精品心包积液10/4/2022临床表现1、乏力、发烧、心前区疼痛；食管受压致吞咽困难；气管病理基础视积液量及增长速度而不同。1. 少量积液或缓慢增长的大量积液 心包腔压力轻度升高。2. 短时内迅速增长的少量积液或超过心包代偿的大量积液 心包压急速升高。8精品心包积液10/4/2022病理基础视积液量及增长速度而不同。8精品心包积液10/2血流动力学改变9精品心包积液10/4/2022血流动力学改变9精品心包积液10/2/2022一般X线表现 1、积液300ml：心影无明显改变； 2、积液 300ml： （1）当心包积液量大300-500ml，心影开始向两侧增大，并有上腔静脉影增宽及

5、心隔角变钝的表现。 （2）当心包积液超过1000ml，心影明显增大呈“烧瓶状”或“球形”，各心弓界限不清，心膈角变锐； （3）肺纹理正常或减少，肺野清晰； （4）短期内几次X线片出现心影迅速扩大。 （5）上纵膈影短缩； （6）心脏搏动减弱或消失； 典型征象:巨大的心脏与清晰的肺纹理不相称。10精品心包积液10/4/2022一般X线表现10精品心包积液10/2/202211精品心包积液10/4/202211精品心包积液10/2/2022特殊X线表现 1、双心尖搏动征-是指心影内真正心尖的搏动和心尖部壁层心包的传导性搏动，形似心脏出现一强一弱的两个搏动的心尖。 发生机制：中量或大量心包积液时，由于

6、心包腔的扩大心尖部游离加大，心脏跳动时出现心脏摆动，致使心尖部搏动相对增强。这样当心脏跳动时心尖部脏壁层心包间的距离亦发生变化，心尖局部心包腔先扩大后缩小，密度发生一过性减低后又增大等改变。少量积液时，此征不出现或不显著。12精品心包积液10/4/2022特殊X线表现12精品心包积液10/2/2022特殊X线表现2、肺动脉段假凸征是指仰卧水平或头低足高位透视时，立位下较平直的心腰变膨隆，上缘较圆钝，下缘逐渐延续为左心缘，形似肺动脉凸出，同时伴有心尖部心影缩小。发生机制：仰卧位或头低足高位透视时，由于重力作用于心脏的方向发生改变，使心尖部的液体流向心底部并积聚心包横窦处，另外心包上缘的附着处高于

7、心、血管交界处，而低于主动脉弓水平，造成心腰部横径增宽，外缘饱满，心包腔的上缘变得圆钝，形成犹如肺动脉段凸出的假象。13精品心包积液10/4/2022特殊X线表现13精品心包积液10/2/202214精品心包积液10/4/202214精品心包积液10/2/2022心脏普遍明显增大，呈“球形”15精品心包积液10/4/2022心脏普遍明显增大，呈“球形”15精品心包积液10/2/202心影呈球形向两侧扩大，心胸比率0.64，左心缘心弓界不清，上腔静脉稍加宽，两肺野清亮。16精品心包积液10/4/2022心影呈球形向两侧扩大，心胸比率0.64，左心缘心弓界不清，上心包积液治疗前后对比17精品心包积

8、液10/4/2022心包积液治疗前后对比17精品心包积液10/2/2022CT与MRI:可对积液的量及性质作出判定。 1. 少量积液:100ml,舒张期心包厚度515mm, 位于左室后壁及右房侧壁; 2. 中量积液:100500ml,心包厚度1524mm, 位于右室前及心尖下外方; 3. 大量积液:500ml,心包厚度25mm。 形成包绕心包的异常密度带。 4. MR信号:炎性渗出含蛋白成分高不均匀高信号; (T1WI) 血性积液中等或高信号; 肿瘤不均匀的混杂信号。18精品心包积液10/4/2022CT与MRI:可对积液的量及性质作出判定。18精品心包积液1CT平扫示心包腔明显增宽，以两侧心

9、缘为明显，内见条带状液性低密度区，伴有双侧胸腔积液。 19精品心包积液10/4/2022CT平扫示心包腔明显增宽，以两侧心缘为明显，内见条带状液性低20精品心包积液10/4/202220精品心包积液10/2/202221精品心包积液10/4/202221精品心包积液10/2/2022 心包积液22精品心包积液10/4/2022 心包积液22精品心包积液10/2/202223精品心包积液10/4/202223精品心包积液10/2/202224精品心包积液10/4/202224精品心包积液10/2/202225精品心包积液10/4/202225精品心包积液10/2/2022超声：评估积液量更确切。

10、20mm即可确诊。26精品心包积液10/4/2022超声：26精品心包积液10/2/2022鉴别诊断 心包积液：1、双心缘对称性扩张2、心弧消失；3、肋膈角变钝；4、搏动明显减弱或消失；5、上腔静脉明显增宽；6、仰卧位：心影形态改变；7、随诊：短期内可明显增大或缩小 扩张性心肌病1、双心缘非对称性扩张，以左侧明显2、心弧存在；3、肋膈角呈锐角；4、搏动明显减弱；5、上腔静脉无明显增宽；6、仰卧位：心影形态无改变；7、随诊：短期内无明显改变；27精品心包积液10/4/2022鉴别诊断 心包积液： 扩张性心心包积液的治疗（一）原发疾病的治疗心包积液的病程和预后主要取决于原发病因。（二）心包积液的处

11、理1心包穿刺术-判定积液性质；缓解心包压塞症状；注入抗菌素或化疗药物；2心包切开术-大量心包积液，达到持续引流的作用。（三）心包积液伴心包压塞的处理1改善血流动力学-快速静滴生理盐水、右旋糖酐等扩容；应用多巴胺等正性肌力药增强心肌收缩力、维持血压。2降低心包腔内压力行心包穿刺或心包切开28精品心包积液10/4/2022心包积液的治疗（一）原发疾病的治疗28精品心包积液10/2/诊断依据X线-心影对称性增大，呈烧瓶状，上纵隔影明显变短。CT-可确诊还可定量诊断。临床表现典型。29精品心包积液10/4/2022诊断依据X线-心影对称性增大，呈烧瓶状，上纵隔影明显变短二、缩窄性心包炎（constri

12、ctive perricarditis，CPC）定义： 缩窄性心包炎是由于心包慢性炎症所导致心包增厚、粘连、钙化，使心脏舒张、收缩受限，心功能减退，引起全身血液循环障碍的疾病。 病因： 急性心包炎迁延而致。30精品心包积液10/4/2022二、缩窄性心包炎（constrictive perric病理 1、心包增厚粘连，厚度 3mm，重者可达1020mm； 2、增厚心包如同盔甲包裹心脏； 3、心室面，包括膈面增厚为著，致心室舒张受限； 4、血液动力学改变：（1）左心室舒张受限：左心房增大、肺淤血；（2）右心室舒张受限：右心房增大、上腔静脉血液回流受阻，体循环淤血。31精品心包积液10/4/202

13、2病理 1、心包增厚粘连，厚度 3mm，重者可达1020m临床表现主要是重度右心功能不全的表现常见的症状有： 劳累后呼吸困难是最早期的症状，是由于心输出量相对固定，在活动时不能相应增加所致。后期因大量胸腔积液、腹水使膈肌抬高和肺部充血患者出现端坐呼吸。腹水、肿大的肝脏压迫腹部脏器产生腹胀感。32精品心包积液10/4/2022临床表现主要是重度右心功能不全的表现32精品心包积液10/2体征颈静脉怒张；肝肿大，腹水；胸腔积液；下肢水肿：心脏舒张受阻，心输出量减少，导致肾脏对水和钠的潴留，从而使血容量增加，以及静脉回流受阻使静脉压升高。33精品心包积液10/4/2022体征颈静脉怒张；肝肿大，腹水；

14、胸腔积液；下肢水肿：33精品心 X线检查表现 1、心影大小正常或增大呈三角形：心缘僵直，各弓分界不清； 2、心包钙化：是患过急性心包炎的最可靠的X线征象，常呈蛋壳样、带状、斑片状及不完整的环形；好发于右心室前面、右心房、房室沟区、冠状沟及左心缘等部位； 3、肺淤血； 4、常伴胸腔积液和胸膜增厚表现。 5、透视下心脏搏动减弱； 34精品心包积液10/4/2022 X线检查表现34精品心包积液10/2/202缩窄性心包炎35精品心包积液10/4/2022缩窄性心包炎35精品心包积液10/2/2022缩窄性心包炎36精品心包积液10/4/2022缩窄性心包炎36精品心包积液10/2/2022缩窄性心

15、包炎37精品心包积液10/4/2022缩窄性心包炎37精品心包积液10/2/2022缩窄性心包炎38精品心包积液10/4/2022缩窄性心包炎38精品心包积液10/2/2022缩窄性心包炎39精品心包积液10/4/2022缩窄性心包炎39精品心包积液10/2/2022CT与MRI（一）CT对显示心包钙化敏感。 1. 心包不规则增厚(4mm); 2. 心腔缩小,室间隔僵直,心室舒缩受限; 3. 腔静脉及心房扩大,可有肺淤血;（二）MR信号: 低信号纤维组织伴钙化; 高信号尿毒症性的心包增厚。40精品心包积液10/4/2022CT与MRI（一）CT对显示心包钙化敏感。40精品心包积液1 心包钙化4

16、1精品心包积液10/4/2022 心包钙化41精品心包积液10/2/2022缩窄性心包炎42精品心包积液10/4/2022缩窄性心包炎42精品心包积液10/2/202243精品心包积液10/4/202243精品心包积液10/2/202244精品心包积液10/4/202244精品心包积液10/2/202245精品心包积液10/4/202245精品心包积液10/2/202246精品心包积液10/4/202246精品心包积液10/2/2022诊断依据腹水，肝肿大，颈静脉怒张等体征，结合心搏动减弱，齐脉静脉压升高；过去有急性心包炎病史；X线检查显示心包钙化影，心电图异常等，常可明确诊断。47精品心包积液10/4/2022诊断依据腹水，肝肿大，颈静脉怒张等体征，结合心搏动减弱，齐脉鉴别诊断门脉性肝硬化两者均有肝肿大，腹水，下肢水肿；但门脉性肝硬化无颈静脉怒张，体循环静脉压升高，齐脉，心包钙化和心搏动减弱等体征，一般可以做出鉴别。48精品心包积液10/4/2022鉴别诊断门脉性肝硬化48精品心包积液10/2/2022治疗缩窄性心包炎明确诊断后，应尽早施行手术（心包剥离术）。手术原则： 先剥左室面，再剥右室面； 先剥流出道，再剥流入道。49精品心包积液10/4/2022治疗缩窄性心包炎明确诊断后，应尽早施行手术（心包剥离术）。4影像检查的评价1. X线所见结合临床仍为首选,特别对