伤寒1中西上课ga课件

1、伤 寒 与 副 伤 寒 刘旭东 副主任医师伤寒1中西上课ga课件1伤 寒 与 副 伤 寒伤寒1中西上课ga课件1伤 寒 概论伤寒是由伤寒杆菌引起的一种急性肠道传染病。典型临床特征：持续发热、相对缓脉、全身中毒症状、消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少。严重及常见的并发症为肠出血和肠穿孔。伤寒1中西上课ga课件2伤 寒 概论伤寒1中西上课ga课件2伤寒杆菌伤寒1中西上课ga课件3伤寒杆菌伤寒1中西上课ga课件3伤寒杆菌电镜照片伤寒1中西上课ga课件4伤寒杆菌电镜照片伤寒1中西上课ga课件4流行病学一、传染源 病人及带菌者病人从潜伏期开始至恢复期均可由粪便排菌，但以病后24周排菌量最多，传染性

2、也最强。病愈后排菌量减少，有25的病人持续3个月以上，称慢性带菌者，3个月以内称暂时带菌者。慢性带菌者是伤寒流行或散发流行的主要传染源。二、传播途径 粪口传播。通过污染病菌的手、餐具、食物、水、苍蝇或蟑螂而传播。伤寒1中西上课ga课件5流行病学一、传染源 病人及带菌者伤寒1中西上课ga课三、人群易感性 普遍易感，以儿童及青壮年较高，病后获持久免疫力，仅有2再次发病。四、流行特征 终年发病，遍布世界各地，热带及亚热带多见，夏秋季为主。伤寒1中西上课ga课件6三、人群易感性 伤寒1中西上课ga课件6发病机理及病理伤寒杆菌 胃 小肠 侵入肠粘膜淋巴结及肠系膜淋巴结进行繁殖 由胸导管 进入血流 第一次

3、菌血症，即潜伏期（因菌量少，不引起临床症状）。细菌随血循环 肝、胆、脾、骨髓大量繁殖 再次进入血流 第二次严重的菌血症（病菌释放大量内毒素及内源性致热原） 引起临床症状，相当于发病初期（第一周）。之后23周，细菌继续随血流遍布全身，在胆汁中繁殖旺盛 随胆汁排入小肠，（大部分随粪便排出，小部分） 再度侵入肠道淋巴组织 使原已致敏的肠道淋巴组织发生严重的炎症反应。伤寒1中西上课ga课件7发病机理及病理伤寒杆菌 胃 小肠 侵入肠粘膜基本病理特征 全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应。 以回肠末端集合淋巴结和孤立淋巴小结的病变最为显著。病变过程分为：增生、坏死、溃疡形成、溃疡愈合4期。每期约1周，共4周

4、。病变一般仅在粘膜及粘膜下层。若坏死或溃疡波及血管则引起肠出血，穿透肌层及浆膜层则致穿孔。肝、脾肿大主要病变是炎症、充血、灶性坏死，可有吞噬细胞聚集，形成伤寒小结节。贫血和白细胞减少与单核-吞噬细胞增生及作用增强所致。持续发热除与内毒素血症有关外，尚与单核-吞噬细胞和中性粒细胞释放内源性致热原有关。 伤寒1中西上课ga课件8基本病理特征 伤寒1中西上课ga课件8 中医病因病机：伤寒属中医”湿温“范畴。是由湿热疫毒引起的急性热病。外因湿热疫毒；内因脾胃内伤。湿热疫毒经口鼻而入蕴结中焦损伤脾胃，或脾胃素虚阻滞气机，湿热熏蒸而成。病理特点因湿为阴邪，其性重浊腻滞，与热相合，蕴蒸不化，胶着难解，故本病

5、传变较之一般温病缓慢，病程较长，往往缠绵难愈。邪遏胃气，病变主要在气分，以脾胃为主要病变部位。本病四时皆有，但多发生在雨湿较多的夏秋季节。伤寒1中西上课ga课件9 中医病因病机：伤寒属中医”湿温“范畴。是由湿热疫毒引起的急临床表现 潜伏期335日，多数为714日。伤寒1中西上课ga课件10临床表现 潜伏期335日，多数为714日。伤寒1中一、典型伤寒 分为四期，病程45周。初期（第一病周） 起病缓慢，首症为发热，体温呈阶梯形上升，57日内升至3940，伴全身乏力、食欲下降、咽痛、腹部不适。伤寒1中西上课ga课件11一、典型伤寒 分为四期，病程45周。伤寒1中西上课ga课件极期（第23病周） 持

6、续高热 多呈稽留热，少数呈弛张热或不规则热，持续发热1014日。 相对缓脉 脉搏缓慢与体温的升高不成正比。偶有重脉。正常情况体温每升高1，脉搏应增加1520次。但并发心肌炎时此症不明显。 表情淡漠 同时可有精神恍惚、反应迟钝、呆滞、耳鸣、重听、听力减退，重者可有谵妄、昏迷或脑膜刺激征等症状。为内毒素作用于神经系统所致。 伤寒1中西上课ga课件12极期（第23病周） 持续高热 多呈稽留热，少数呈弛 消化道症状 食欲下降、腹部不适、便秘、腹胀明显，可见中毒性肠麻痹，少数可有腹泻。可有右下腹压痛。 肝脾肿大 病后第6日开始可有肝脾肿大，质软、压痛，局部叩痛。少部分病人有黄疸、ALT明显升高，提示中毒

7、性肝炎存在。6.玫瑰疹 部分病人在病程714日时，于下胸部及上腹部出现淡红色小斑丘疹（玫瑰疹），直径24mm，压之褪色，多在10个以下，分批出现，23日内隐退。伤寒1中西上课ga课件13 消化道症状 食欲下降、腹部不适、便秘、腹胀明显，可见伤寒病人体温表伤寒1中西上课ga课件14伤寒病人体温表伤寒1中西上课ga课件14玫瑰疹伤寒1中西上课ga课件15玫瑰疹伤寒1中西上课ga课件15缓解期（第4病周） 症状逐日减轻，体温渐降，肿大的肝脾回缩。恢复期（第5病周） 体温正常，症状及体征消失，常在1个月左右完全康复。伤寒1中西上课ga课件16缓解期（第4病周） 症状逐日减轻，体温渐降，肿大的肝脾回伤寒

8、1中西上课ga课件17伤寒1中西上课ga课件17 二、临床类型轻型 症状较轻，病程短（13周），体温38左右。早期接受有效抗菌治疗或经疫苗接种者，易误诊及漏诊。普通型 具有典型伤寒的临床表现及病程。迁延型 多见于免疫功能低下及合并慢性血吸虫病者。发热持续时间长，病程可达数月之久，症状早期与普通型相同。伤寒1中西上课ga课件18 二、临床类型轻型 伤寒1中西上课ga课件18逍遥型 症状轻，患者不易察觉，部分因肠出血或肠穿孔而就诊。暴发型 骤起高热，毒血症症状重，常有休克、中毒性脑炎、中毒性脑病、中毒性心肌炎、DIC等，若能尽早诊断并及时抢救治疗，仍可治愈。伤寒1中西上课ga课件19逍遥型 伤寒1

9、中西上课ga课件19小儿伤寒起病较急，胃肠道症状较明显，体温多呈驰张热，常见肝脾肿大，血白细胞正常或稍偏高。常并发支气管肺炎，少有肠出血及肠穿孔。病程短、恢复快、病死率低。老年伤寒发热不很高，但消化道症状明显，常有腹痛、腹胀、腹泻与便秘交替，同时可并发支气管肺炎和心功能不全。病程长、恢复慢、病死率高。伤寒1中西上课ga课件20小儿伤寒伤寒1中西上课ga课件20三、复发与再燃复发： 体温正常13周后，临床症状再次出现，血培养阳性，称之复发。 少数患者可有复发，多见于抗菌治疗不充分或免疫力低下时，病灶内未被消灭的细菌再度繁殖所致。再燃： 当体温已波动下降，但尚未降至正常时再次升高，血培养阳性，称之

10、再燃。 与菌血症未完全被控制有关。伤寒1中西上课ga课件21三、复发与再燃复发： 体温正常13周后，临床症状再次出现四、并发症 常发生在病程的第2、3周。伤寒1中西上课ga课件22四、并发症 常发生在病程的第2、3周。伤寒1中西上课ga肠出血 较重的并发症。病情轻重不一，由仅大便潜血阳性至大量便血，甚至出现头晕、面色苍白、大汗淋漓、血压下降等出血性休克的临床表现。发生率在28。发生的诱因与饮食不当、腹泻等有关。伤寒1中西上课ga课件23肠出血 较重的并发症。伤寒1中西上课ga课件23肠穿孔 最严重的并发症。病人有突然右下腹剧痛，继之很快出现腹部压痛、反跳痛、肝浊音界缩小，X线膈下有游离气体，血

11、象白细胞及中性粒细胞均增高等急性腹膜炎的表现。发生率在14。常因饮食不慎，肠胀气或滥用泻药，高压灌肠等诱因所致。伤寒1中西上课ga课件24肠穿孔 最严重的并发症。伤寒1中西上课ga课件24中毒性肝炎 发生率为1260。肝肿大、质软、有压痛及叩击痛，ALT升高，少部分有黄疸，随伤寒好转而复常。极个别病例可发展为重型肝炎、肝衰竭。伤寒1中西上课ga课件25中毒性肝炎 发生率为1260。伤寒1中西上课ga课件中毒性心肌炎 约占35。病人可有胸闷、心慌、心跳现象。心电图检查，心率快或心律失常、心音低钝、心肌缺血、血压下降等表现。偶有心脏扩大，心衰。伤寒1中西上课ga课件26中毒性心肌炎 约占35。伤寒

12、1中西上课ga课件26支气管肺炎 常为继发感染，极少为伤寒杆菌引起。支气管炎发生于病程的早期，支气管肺炎则发生于极期或恢复期。伤寒1中西上课ga课件27支气管肺炎 常为继发感染，极少为伤寒杆菌引起。伤寒1中西上其他 溶血性尿毒综合征，中毒性脑病，胆囊炎、肾孟肾炎、DIC、血栓性静脉炎、骨髓炎等偶可发生。伤寒1中西上课ga课件28其他 溶血性尿毒综合征，中毒性脑病，胆囊炎、肾孟肾炎、D实验室检查一、血象 白细胞计数一般在35109/L，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，随病情好转而恢复，但复发时可再度减少或消失。伤寒1中西上课ga课件29实验室检查一、血象 伤寒1中西上课ga课件29二、伤

13、寒杆菌培养 是确诊的依据。血培养 抗菌治疗前，于病程12周阳性率为8090，第3周为50%。若抗菌治疗后，可取血块进行培养或加胆汁培养。骨髓培养 阳性率最高，可达90%。不论是病程早晚或用药与否均较血培养阳性率高。伤寒1中西上课ga课件30二、伤寒杆菌培养 是确诊的依据。伤寒1中西上课ga课件30粪培养及尿培养 于病程第23周时，阳性率分别为75和25。胆汁培养适用于慢性带菌者。伤寒1中西上课ga课件31粪培养及尿培养 伤寒1中西上课ga课件31三、肥达氏反应对伤寒和副伤寒有辅助诊断的价值。用已知的伤寒“O”和“H”抗原及副伤寒杆菌“甲”“乙”“丙”抗原，通过凝集反应检测机体内相应的抗体。因菌

14、体“O”抗原为伤寒与副伤寒甲、乙所共有，所以仅检出高效价“O”抗体不能区别伤寒与副伤寒，还必须依靠“H”、“A”、“B”、“C”特异性抗体效价的高低来判断感染的菌种。伤寒1中西上课ga课件32三、肥达氏反应对伤寒和副伤寒有辅助诊断的价值。伤寒1中西上课若“O”1:80，“H”1:160，为肥达氏反应阳性，有助于伤寒的诊断；若“O”1:80，“A”1:160，则有助于副伤寒甲的诊断，余此类推。一般于病程第一周末出现阳性，第34周阳性率可达8090。但有10%20%的伤寒病人肥达氏反应始终阴性，故不能据此而排除伤寒。伤寒1中西上课ga课件33若“O”1:80，“H”1:160，为肥达氏反应阳性，有

15、分析肥达反应注意事项： 仅有“”抗体阳性而“”抗体阴性，可能为病程的早期； 仅有“”“甲”“乙”“丙”抗体阳性，而“O”抗体阴性，可能为既往感染或曾接种过伤寒疫苗。 因为“”抗体出现早，半年左右消失，而“”抗体出现迟，可持续数年之久。 早期应用有效抗菌治疗，病菌很快被杀灭，抗体可不高，或机体免疫功能低下者，抗体也可能持续阴性。伤寒1中西上课ga课件34分析肥达反应注意事项：伤寒1中西上课ga课件34 伤寒杆菌属于群沙门氏菌，和群、群有部分共同抗原，亦可产生“”和“”抗体而出现交叉反应。 某些疾病如急性血吸虫病、慢性肝炎、风湿病、溃疡性结肠炎、结核病等可呈假阳性。少部分血培养阳性者，而肥达氏反应

16、则呈阴性。故肥达氏反应对伤寒病的诊断有辅助价值，但不能做为确诊的依据。伤寒1中西上课ga课件35 伤寒杆菌属于群沙门氏菌，和群、群有部分共同抗原，亦四、其它 近年来建立了许多新的免疫学诊断方法，如ELISA法检测伤寒杆菌抗原及检测IgM或IgG型抗体；被动血凝试验（PHA）、免疫电泳（CIE）、免疫荧光试验等技术，最近尚有用伤寒杆菌DNA或PCR技术检测伤寒的方法。但以上技术尚需临床进一步总结应用。伤寒1中西上课ga课件36四、其它 近年来建立了许多新的免疫学诊断方法，如EL诊断与鉴别诊断一、诊断依据 流行病学资料 注意当地有否伤寒的流行、流行季节、患者的生活习惯、既往史、预防接种史及接触史等

17、。伤寒1中西上课ga课件37诊断与鉴别诊断一、诊断依据伤寒1中西上课ga课件37 临床表现 持续发热12周不退，伴有表情淡漠，相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大，应高度怀疑伤寒。 若并发肠出血或肠穿孔更助于诊断。 实验室检查 血中白细胞减少, 嗜酸性粒细胞减少或消失，肥达氏反应阳性，有助于诊断。 确诊的唯一依据是血、骨髓、粪等中培养出伤寒杆菌。伤寒1中西上课ga课件38 临床表现 伤寒1中西上课ga课件38二、鉴别诊断病毒感染 主要是上呼吸道及肠道病毒感染。 有持续发热及白细胞减少，但无伤寒中毒症状，无相对缓脉、玫瑰疹、少有肝脾肿大，肥达氏反应及伤寒杆菌培养阴性。且病程短，12周可治愈。伤寒1中西上课

18、ga课件39二、鉴别诊断病毒感染 伤寒1中西上课ga课件39钩端螺旋体病 近期有疫水接触史。有钩体病的“寒热、酸痛、一身乏”，“眼红、腿痛、淋巴大” 等三症状、三体征，白细胞计数增高，血沉快，血清凝溶试验阳性。伤寒1中西上课ga课件40钩端螺旋体病 近期有疫水接触史。伤寒1中西上课ga课件4粟粒型肺结核 有结核病史或密切接触史。呈不规则发热、常伴有盗汗、脉速、气促、紫绀、消瘦等表现，血沉快，结核菌素试验阳性。2周后胸片可见粟粒型病灶。伤寒1中西上课ga课件41粟粒型肺结核 有结核病史或密切接触史。伤寒1中西上课ga课疟疾 体温波动大，有寒战、高热、热退时大汗淋漓特点，并有一定的间歇期，以脾肿大

19、为主，质偏硬，常有贫血，血或骨髓切片可发现疟原虫。伤寒1中西上课ga课件42疟疾 体温波动大，有寒战、高热、热退时大汗淋漓特点，并败血症 部分革兰氏阴性菌感染者，血中白细胞正常或偏低，但中性粒细胞常增高。可有原发病灶。血培养可确诊。伤寒1中西上课ga课件43败血症 部分革兰氏阴性菌感染者，血中白细胞正常或偏低，但中斑疹伤寒 流行性斑疹伤寒多见于冬春季节；地方性斑疹伤寒多见于89月。后者症状比前者轻，均有被虱咬史、突起高热、寒战、结膜充血、脉快。皮疹于病程35天出现。分布广，数量多、色暗红，压之不退色，退疹后有色素沉着。病程约2周，外斐反应阳性。伤寒1中西上课ga课件44斑疹伤寒 流行性斑疹伤寒

20、多见于冬春季节；地方性斑疹伤寒多见恶性组织细胞病 病情变化快，有不规则高热，进行性贫血、出血、肝脾及淋巴结肿大、消瘦，全血细胞减少。骨髓检查可发现恶性组织细胞。伤寒1中西上课ga课件45恶性组织细胞病 病情变化快，有不规则高热，伤寒1中西上课g治疗伤寒1中西上课ga课件46治疗伤寒1中西上课ga课件46 一、一般治疗（一）隔离与休息 消化道隔离，排泄物进行消毒处理，卧床休息。（二）护理 注意体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化。注意大小便情况、保持口腔卫生。对卧床者需防褥疮。（三）饮食 高热时给予流质或半流质饮食，并注意补充水份及各种维生素。热退期给予少渣饮食，避免进食过饱、进食粗糙及含纤维

21、素多的食物，以免造成肠出血或肠穿孔。伤寒1中西上课ga课件47 一、一般治疗（一）隔离与休息 伤寒1中西上课ga课件4（四）对症处理 高热给予物理降温。不宜用大量退热药，以免虚脱。烦燥者可用安定等镇静剂；腹胀时禁用新斯的明，可给予松节油热敷或肛管排气；便秘者可用开塞露通便或生理盐水低位灌肠；毒血症严重者可在有效抗菌治疗的基础上，加用肾上腺皮质激素如地塞米松25mg/日，有腹胀者慎用，以诱发肠出血、肠穿孔。伤寒1中西上课ga课件48（四）对症处理 伤寒1中西上课ga课件48二、病原治疗（一）喹诺酮类 目前治疗伤寒的首选药。此类药抑制细菌DNA旋转酶，干扰其DNA复制，导致细菌死亡。氧氟沙星针10

22、0ml静滴，每日2次，口服200mg，每日3次；左氧氟沙星针200mg,每日2次；环丙沙星200mg，每日2次；诺氟沙星400mg，每日34次，口服。四种药可任选一种。用药后一般5天左右退热，但仍需继续服用1014天，孕妇与儿童不宜用。伤寒1中西上课ga课件49二、病原治疗（一）喹诺酮类 伤寒1中西上课ga课件49（二）氯霉素 在伤寒杆菌敏感地区，氯霉素仍为有效药物。成人每日1.52g，分4次口服，或静滴每次0.75ml,每日2次，退热3天后可减半量继续用2周，本药可引起再生障碍性贫血，故在治疗前及治疗中应定期复查血象。若血细胞总数低于3.5109/L。中性粒细胞低于35应立即停药，改用其他药

23、物治疗。孕妇及儿童禁用或慎用。伤寒1中西上课ga课件50（二）氯霉素 伤寒1中西上课ga课件50（三）头孢菌素类 孕妇及儿童均可选用。头孢哌酮与头孢他啶等均有良好的疗效，常用剂量为24g，儿童100mg/kg，每日两次静脉注射，疗程1014天。（四）丁胺卡那霉素 对伤寒杆菌有较好的疗效。成人200600mg天，分两次注射；儿童48mg/kg/天，分两次静脉给药，疗程一般不超过710天。伤寒1中西上课ga课件51（三）头孢菌素类 伤寒1中西上课ga课件51三、主要并发症治疗（一）肠出血 禁食，绝对卧床，注意观察出血量，视出血量的多少，应用止血剂及适当输入新鲜血液。（二）肠穿孔 禁食，胃肠减压，加

24、强抗菌治疗，视具体情况及时外科手术治疗。（三）中毒性心肌炎 绝对卧床休息，在足量有效抗菌素治疗的基础上，加用肾上腺皮质激素，并用营养心肌类药物。若出现心功能不全，可慎用小剂量洋地黄制剂。伤寒1中西上课ga课件52三、主要并发症治疗（一）肠出血 伤寒1中西上课ga课件52四、慢性带菌者的治疗 氨苄青霉素每日36g，加用丙磺舒每日11.5g口服，连用46周；复方新诺明每次2片，每日2次；疗程13个月；氟哌酸0.4g，每日2次，连用4周；以上可任选一种，若内科治疗，效果不佳，可考虑外科胆囊切除。伤寒1中西上课ga课件53四、慢性带菌者的治疗 氨苄青霉素每日36g，加用丙磺舒每日三、中医辨证：（一）辨

25、证依据多于夏秋发病。起病较绶，初起虽有恶寒发热，但热势不扬，并有头身重痛，胸闷脘痞，舌苔垢腻脉濡缓等。（二）辨证要点首辨湿热的偏盛程度，有无兼挟。次辨病变所属部位，尤其应注重气分的辨证。伤寒1中西上课ga课件54三、中医辨证：（一）辨证依据伤寒1中西上课ga课件54（三）类证鉴别本病应与风温挟湿和暑温挟湿相鉴别。风温多于冬春病，且以肺卫症状多。暑温多见于夏令，多以阳明热盛的证候较多。（四）证候鉴别本证发热恶寒，头痛少汗，有类似风寒表证，但脉不浮紧，项不强，且有胸脘痞闷等湿阻之证，可资鉴别。本证胸闷脘痞，有似食滞，但无嗳气食臭，亦易鉴别。本证多午后身热甚，状如阴虚之证，但无五心烦热、舌红少苔之证

26、。伤寒1中西上课ga课件55（三）类证鉴别本病应与风温挟湿和暑温挟湿相鉴别。伤寒1中西上四、辩证论治（一）治疗原则： 清热祛湿（二）分型论治伤寒1中西上课ga课件56四、辩证论治（一）治疗原则：伤寒1中西上课ga课件561、湿遏卫气主证：身重恶寒，头痛，身热不扬，午后热甚，口不渴，胸闷不饥，苔白腻，脉濡缓。治法：芳香辛散，宣化表里湿邪方药：藿朴夏苓汤 杏仁、豆豉宣肺疏表，使湿随气化； 白蔻仁、藿香、半夏、厚朴芳香化湿； 猪苓、茯苓、泽泻、苡仁淡渗利湿。或用三仁汤加减。伤寒1中西上课ga课件571、湿遏卫气主证：身重恶寒，头痛，身热不扬，午后热甚，口不渴2、胃肠湿热主证：壮热口渴，汗出不解，心烦

27、脘闷，恶心呕逆，小便短赤，大便溏而不爽，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清利湿热，理气和中方药：王氏连朴饮 黄连、栀子清热燥湿； 厚朴化湿行气； 半夏燥湿和胃，降逆止呕； 菖蒲芳香化浊醒脾； 豆鼓清宣郁热； 芦根清热生津止渴。伤寒1中西上课ga课件582、胃肠湿热主证：壮热口渴，汗出不解，心烦脘闷，恶心呕逆，小3、热入营血主证：身热夜甚，心烦，时有谵语或神昏不语，斑疹隐隐，便血，舌绛少苔，脉细数。治法：清营泄热，凉血散血方药：犀角地黄汤 或清营汤 水牛角、生地凉血止血； 赤芍、丹皮凉血散瘀； 黄连清热解毒。 紫珠草、地榆、茜草根凉血止血；可配合用安宫牛黄丸、紫雪丹或至宝丹。伤寒1中西上课ga课件593、热入营血主证：身热夜甚，心烦，时有谵语或神昏不语，斑疹隐4、气虚血脱主证：脘腹不适，大便出血，量多，身热骤降，颜面苍白，汗出肢冷，脉象细数。治法：补气固脱止血方药：独参汤本证病势