优化医院感染的早期诊断与治疗培训课件

1、优化医院感染的早期诊断与治疗优化医院感染的早期诊断与治疗全球约12%27%（英国）的ICU患者是因严重脓毒血症入院更多患者在ICU中获得严重脓毒血症（特别是复合外伤患者）抗生素研发面临停滞聪明的细菌有个魔球（杂交性、获取遗传物质）背景优化医院感染的早期诊断与治疗2全球约12%27%（英国）的ICU患者是因严重脓毒血症入院高效的广谱抗生素的广泛应用导致细菌耐药性增加我们必须谨慎而合理地使用抗生素！优化医院感染的早期诊断与治疗3高效的广谱抗生素的广泛应用导致细菌耐药性增加优化医院感染的早初始治疗正确敏感性的地区差异降阶梯治疗抗生素治疗疗程总结及要点纲要优化医院感染的早期诊断与治疗4初始治疗正确纲要

2、优化医院感染的早期诊断与治疗4Garnacho-Montero J, Garcia-Garmendia JL, Barrero-Almodovar A, Jimenez-Jimenez FJ, Perez-Paredes C, Ortiz-Leyba C. Impact of adequate antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 2003; 31:2742-2751.Kollef MH, Sherman G, Wa

3、rd S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115:462-474.Rello J, Gallego M, Mariscal D, Sonora R, Valles J. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Res

4、pir Crit Care Med 1997; 156:196-200.Iregui M, Ward S, Sherman G, Fraser VJ, Kollef MH. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest 2002;122:262-268. Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardi C, Matera J, Joll

5、y EC. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997; 111:676-685. Leibovici L, Drucker M, Konigsberger H et al. Septic shock in bacteremic patients: risk factors, features and prognosis. Scand J Infect Dis 1997; 29:71-75. Valles J, Rello J, Ochagavia A,

6、 Garnacho J, Alcala MA. Community-acquired bloodstream infection in critically ill adult patients: impact of shock and inappropriate antibiotic therapy on survival. Chest 2003; 123:1615-1624. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of

7、bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest 2000; 118:146-155. Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med 1996; 22:387-394. MacArthur RD,

8、 Miller M, Albertson T et al. Adequacy of early empiric antibiotic treatment and survival in severe sepsis: Experience from the MONARCS Trial. Clin Infect Dis 2003; 38:284-288.Harbarth S, Garbino J, Pugin J et al. Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a clinical t

9、rial of immunomodulating therapy for severe sepsis. Am J Med 2003; 115:529-535.MacArthur RD, Miller M, Albertson T et al. Adequacy of early empiric antibiotic treatment and survival in severe sepsis: Experience from the MONARCS Trial. Clin Infect Dis 2003; 38:284-288.初始治疗正确有显著证据表明：正确选择抗生素比其它任何ICU治疗都

10、重要，有助于挽救更多患者的生命优化医院感染的早期诊断与治疗5Garnacho-Montero J, Garcia-Gar不恰当的抗生素治疗Micek et al . Pharmacotherapy 2005;25:26-34* p36优化医院感染的早期诊断与治疗10030休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）10080Lodise et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:35103515铜绿假单胞菌血行性感染：预测30天病死率的参数p=0.0330天病死率 (%)010203040505244%19%20%19%恰当治疗前延误的时间（小时）优化医

11、院感染的早期诊断与治疗11Lodise et al. Antimicrob Agent以上资料表明，与以下几方面相比，正确选用抗生素可以挽救更多患者的生命：总结初始治疗正确活化蛋白C严格控制血糖低流量吸氧在脓毒血症时使用小剂量激素混合静脉血氧监测优化医院感染的早期诊断与治疗12以上资料表明，与以下几方面相比，正确选用抗生素可以挽救更多患以上资料表明，与以下几方面相比，正确选用抗生素可以挽救更多患者的生命：总结初始治疗正确活化蛋白C严格控制血糖低流量吸氧在脓毒血症时使用小剂量激素混合静脉血氧监测PROMPTLY优化医院感染的早期诊断与治疗13以上资料表明，与以下几方面相比，正确选用抗生素可以挽救

12、更多患耐药性的地区差异了解当地的病原体及其敏感性有助于合理选择抗生素优化医院感染的早期诊断与治疗14耐药性的地区差异了解当地的病原体及其敏感性优化医院感染的早期肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属和铜绿假单胞菌的抗生素敏感性(MYSTIC data 2006)0102030405060708090100肺炎克雷伯杆菌(西班牙)(土耳其)肠杆菌属(西班牙)(土耳其)铜绿假单胞菌(西班牙)(土耳其)病原体（国家）% 敏感率 (CLSI criteria)美罗培南哌拉西林他唑巴坦环丙沙星优化医院感染的早期诊断与治疗15肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属和铜绿假单胞菌的抗生素敏感性(MY亚太地区产ESBL的大肠杆菌 （n9

13、18）和克雷伯杆菌（n850）菌株印尼菲律宾澳大利亚90806040200ESBL 阳性率 (%)70503010香港印度韩国中国大陆新加坡台湾泰国大肠杆菌肺炎克雷伯杆菌在亚洲国家， 产ESBL大肠杆菌 （n918）和克雷伯杆菌（n850）占20-40ICAAC 2007 Poster E 277 SENTRY优化医院感染的早期诊断与治疗16亚太地区产ESBL的大肠杆菌 （n918）和克雷伯杆菌（n各地区 ESBL的流行情况产ESBL的克雷伯杆菌占10.1产ESBL的大肠杆菌占3.9ESBL流行情况地区差异显著产ESBL菌株 (%)0510152025303540北美洲拉丁美洲欧洲中东/非洲亚

14、太全世界 大肠 肺克优化医院感染的早期诊断与治疗17各地区 ESBL的流行情况产ESBL的克雷伯杆菌占10.1Rello et al. Am Journal Respir Crit Care Med 1999;160:60813病原体的预测：不同地区的ICU病原体 (%)0102030405060708090100巴黎塞维利亚蒙得维的亚萨瓦德尔塔拉哥纳嗜麦芽窄食假单胞菌不动杆菌MRSA铜绿假单胞菌优化医院感染的早期诊断与治疗18Rello et al. Am Journal Respir 甲氧西林万古霉素亚胺培南头孢他啶金葡球菌肠球菌不动杆菌*铜绿假单胞菌*020601008040外伤ICU外

15、科ICU内科ICU敏感率 (%)Namias et al. J Trauma 2000;49:638645病原体预测：同一医院不同的ICU优化医院感染的早期诊断与治疗19 甲氧西林万古霉素亚胺培南头孢他啶金葡球菌肠球菌不动杆菌*覆盖全部病原体意味着早期的广覆盖优化医院感染的早期诊断与治疗20覆盖全部病原体意味着早期的广覆盖优化医院感染的早期诊断与治疗问题耐药恰当治疗优化医院感染的早期诊断与治疗21问题耐药恰当治疗优化医院感染的早期诊断与治疗21降阶梯观念的逻辑延伸 优化医院感染的早期诊断与治疗22降阶梯观念的逻辑延伸 优化医院感染的早期诊断与治疗22如果有效，应根据所在病区抗菌药物的敏感性经验

16、性选择初始的抗生素治疗方案使用广谱抗生素覆盖所有可能的病原体在获得微生物检测结果后即时更换窄谱抗生素缩短抗生素疗程降阶梯优化医院感染的早期诊断与治疗23如果有效，应根据所在病区抗菌药物的敏感性经验性选择初始的抗生优化医院感染的早期诊断与治疗培训课件肠道细菌量体内外细菌较人体细胞数量多人体细胞数：101015 体内外细菌数：1001015抗生素并不能杀死全部细菌优化医院感染的早期诊断与治疗25肠道细菌量体内外细菌较人体细胞数量多优化医院感染的早期诊断与27例VAP病人-临床指标缓解抗生素治疗天数平均对数 CFU/mL-101357036915抗生素治疗天数白细胞计数 x 103/L9101113

17、1517010121416246121416122468Dennesen et al. Am J Crit Care Med 2001;163:13711375抗生素治疗疗程优化医院感染的早期诊断与治疗2627例VAP病人-临床指标缓解抗生素治疗天数平均对数 CFUPaO2:FiO2 ratio (KPa)203040500101214162535452468抗生素治疗天数抗生素治疗天数最高体温 (C)373840010121416392468Dennesen et al. Am J Crit Care Med 2001;163:13711375抗生素治疗疗程27例VAP病人-临床指标缓解优化

18、医院感染的早期诊断与治疗27PaO2:FiO2 ratio (KPa)203040500前瞻性的、随机的、多中心研究比较抗生素治疗短疗程（8天）和长疗程（15天）的疗效微生物学证实为VAP的病例（支气管镜检查、支气管肺泡灌洗、防污染样本毛刷或combicath）接受恰当的早期经验性治疗第8天前双盲主要终末点（28天） 病死率肺部感染复发抗生素使用抗生素治疗疗程Chastre et al. JAMA 2003;290:25882598优化医院感染的早期诊断与治疗28前瞻性的、随机的、多中心研究抗生素治疗疗程Chastre e生存率0102030405060支气管镜检查后天数00.20.40.60

19、.81.015天 8天Chastre et al. JAMA 2003;290:25882598抗生素治疗疗程无差异 优化医院感染的早期诊断与治疗29生存率0102030405060支气管镜检查后天数00.20CPIS 6 : “标准时间” vs. 3 天 环丙沙星主要结果：ICU病死率相同但是：ICU住院时间缩短，30天死亡率降低，耐药率 15 vs 35评价: 研究规模小，病人低危 .抗生素治疗疗程AJRCCM 2000:162: 505-11优化医院感染的早期诊断与治疗30CPIS 6 : “标准时间” vs. 3 天 环丙沙总结疗程缩短抗生素疗程成为国际趋势假单胞菌所致VAP大概需要7-10天葡萄球菌血症需要2-3周在我们单位很少使用超过7天多数为5天只有对感染源进行控制优化医院感染的早期诊断与治疗31