机械通气研究和临床应用教材课件

1、解放军总医院南楼呼吸科 俞森洋机械通气研究和临床应用进展解放军总医院南楼呼吸科 机械通气研究和临床应用进展一、提供恰当的呼吸功二、 “协助自主呼吸”和人-机协调三、肺保护的概念四、开放肺（Open lung）策略主要内容一、提供恰当的呼吸功主要内容机械通气进展的驱动力技术上的进步（呼吸机制造商）基础研究（生理和病理学家）临床应用（医生、呼吸治疗师）机械通气进展的驱动力技术上的进步（呼吸机制造商）基础研究（生技术上的进步电脑（微处理机）高精度微型传感器（压力、流量传感器）快速反应的活瓣（阀门）系统自动调控自动监测安全性无创伤性新一代呼吸机技术上的进步电脑（微处理机）高精度微型传感器（压力、流量传

2、感追求的目标 提供恰当的呼吸功 保留和扶持自主呼吸，增加人-机协调，让呼吸机适应病人 避免呼吸机相关肺损伤（VALI）肺保护概念开放肺策略提高机械的自动化（闭合环技术）自动监测，自动调控安全性，后备通气追求的目标 提供恰当的呼吸功一、提供恰当的呼吸功完全通气支持和部分通气支持一、提供恰当的呼吸功完全通气支持和部分通气支持 正压通气可提供肺泡通气量(VA)的部分或全部，在供应VA的全部时，机械通气承担的是全部呼吸功，据此可让呼吸肌休息，完全通气支持 正压通气可提供肺泡通气量(VA)的部分或全部，在供应V不可调性部分通气支持 可调性部分通气支持自动调节性部分通气支持 部分通气支持只用正压通气供应V

3、A的一部分，因此只提供部分呼吸功，另一部分呼吸功由病人自己承担机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】不可调性部分通气支持 部分只用正压通气供应VA的一部分，机械应用辅助通气(AV)或辅助-控制通气(A-CV)时，吸气靠病人触发，因此消耗病人触发所需的功，而触发后的通气完全由呼吸机控制，不需病人做功病人承担的触发功大小由触发敏感度(取决于呼吸机)和通气频率(取决于病人的通气需要)决定有学者测定，AV或A-CV时病人所做的呼吸功约是完全自主呼吸时的60%近年来有些通气机应用的流量触发，可能会减少触发功。部分通气支持 不可调性机械通气研究和临床应用教

4、材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】应用辅助通气(AV)或辅助-控制通气(A-CV)时，吸气靠病同步间歇指令通气(SIMV)、压力支持通气(PSV)或 SIMVPSV，属可调性部分通气支持SIMV期间，理论上说，可简单地以改变每分钟指令通气的频率来调整病人的呼吸功，但呼吸功的减少与SIMV的增加并不成比例，呼吸肌的休息程度是远低于人们所期待的水平的应用压力支持通气(PSV)时，提供的通气辅助功随吸气压力的增加而增加。PSV时所能达到的病人呼吸肌休息程度，比应用其它常用部分通气支持模式时要理想部分通气支持 可调性机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究

5、和临床应用教材PPT课件【精编】同步间歇指令通气(SIMV)、压力支持通气(PSV)或 SI就是提高呼吸机根据患者的呼吸力学，自动调节通气方式、吸气流量、吸气压力、吸气时间或通气频率的能力，减少通气参数的设置数目和调整频度，缩小使用者因操作水平的差异而造成患者疗效不同的影响。自动调节性部分通气支持机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】就是提高呼吸机根据患者的呼吸力学，自动调节性部分通气支持机械 属伺服-控制通气模式（servo-controlled modes），自动反馈调节-控制模式 能将定压型通气和定容型通气这两大类的优点保留，同时避免它们

6、的缺点。以定压型通气的方式工作，通过持续监测肺顺应性，自动调节吸气压力来达到预定的潮气量。 压力调节容量控制通气（PRVCV）容量支持通气（VSV）容量保障压力支持通气（VAPSV）自动调节双重控制模式(Dual Controls)机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】 属伺服-控制通气模式（servo-controlle 自动转换模式（automode） 可在控制模式（压力控制、容量控制或压力调节容量控制）和支持模式（压力支持或容量支持通气）之间互相转换，以便让呼吸机去适应患者，而不是让患者去适应呼吸机，尽可能保留和扶持患者的自主呼吸能力，并

7、以控制模式作后盾来保证患者的通气安全。自动调节机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】 自动转换模式（automode）自动闭合环（closed loop）通气方式是以指令每分通气（mandatory minute volume，MMV）为基础发展起来的，为了克服第一代MMV模式能保证通气量，但在呼吸浅快时，不能保证有效每分通气量的弊端，第二代MMV充分利用现代监测技术，根据患者的呼吸力学（阻力、顺应性、呼气时间常数等）自动寻找理想的通气频率或确定理想的潮气量。自动调节机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课

8、件【精编】闭合环（closed loop）通气方式是以指令每分通气（m瑞士Hamillton伽利略呼吸机的适应性支持通气（adaptive support ventilation，ASV），法国Taema豪斯呼吸机的可变吸气辅助通气（variable inspiratory aids ventilation，VAIV）等，均具有保证每分有效通气量的特点。只要根据患者的通气需要，设置了每分通气量（有的按标准体重来设置），呼吸机即可根据患者的自主呼吸能力及呼吸力学特点，自动调控补充的压力支持或容量辅助水平。 闭合环（closed loop）通气方式自动调节机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编

9、】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】瑞士Hamillton伽利略呼吸机的适应性支持通气（adap 德国drager Evita 4呼吸机的成比例辅助通气（proportional assist ventilation，PAV），又称成比例压力支持通气（proportional pressure support，PPS），可输送与患者吸气用力成比例的容量辅助和流量辅助， 还有“自动导管补偿（automatic tube compensation，ATC）” 功能，启用此功能，能准确代偿人工气道（气管插管或气管切开套管 ）的阻力，让患者宛如没有人工气道一样自由呼吸。闭合环（closed

10、loop）通气方式自动调节机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】 德国drager Evita选择部分或完全通气支持的主要依据，除了根据病人的呼吸能力和通气需要，究竟想为病人提供多少呼吸功以外，也要同时考虑到所采用的机械通气支持水平对其它生理学参数的各种影响完全或部分通气支持的选择在病人呼吸肌疲劳有了恢复，已具备部分自主呼吸能力时，应及时改用部分通气支持。有些病人也许在开始建立机械通气时就可应用部分通气支持的方法。部分通气支持也常应用于撤机过程在严重呼吸衰竭应用机械通气的初始阶段，呼吸肌疲劳或衰竭，或当病人的中枢通气驱动缺乏或不可靠时，通常应用

11、完全通气支持机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】选择部分或完全通气支持的主要依据，除了根据病人的呼吸能力和通 自主呼吸和机械通气(部分或完全通气支持)对重要生理学参数的不同影响。随着通气支持的比例增加，胸腔压增高，静脉血回流减少，V/Q比例轻度减小，左室后负荷减轻，病人自主呼吸功减少。胸腔压静脉回流呼吸功左室后负荷V/Q比例完全自主呼吸部分通气支持完全通气支持0作用增加机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】 自主呼吸和机械通气(部分或完全通气支持)对重要生理应用IMV和SIMV通气模式；或SI

12、MV和低水平的PSV(510cmH2O的吸气压)模式应用PSV模式，逐渐降低压力支持水平撤机应用伺服-控制的各种通气模式完全或部分通气支持的选择间歇应用自主呼吸和完全通气支持(T-型管试验)机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】应用IMV和SIMV通气模式；或SIMV和低水平的PSV(5监测病人对部分通气支持忍受性的指标呼吸频率动脉血气呼吸功(正常50mmHg。实施对象 主要是VALI的高危人群，如ARDS的早期(发病约710天)，严重气流阻塞(如危重型哮喘)，坏死性肺炎等。PHC时，PaCO2大多在50100mmHg，最好7080mmHg以内

13、。副作用 取决于PaCO2的增加速度和伴随的pH降低程度。主要副作用是对病人心脑血管系统的影响，如意识改变，头痛、视乳头水肿、高血压、心律失常、肺血管阻力增加等。PHC机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】定义 为避免气压-容积伤故意限制气道压或潮气量，允许Pa PHC是否能降低ARDS病人的死亡率则文献报道结果不一,国内外学者也存在较大争议。2000年由美国心肺血液研究所组织和资助的多中心随机对照研究结果：841例年龄18岁的ARDS病人中,小潮气量(6ml/kg)通气组的死亡率为31.0%,大潮气量(12ml/kg)组的死亡率为39.8%，

14、小潮气量组的死亡率比大潮气量组降低22%。小潮气量组的用机时间也显著缩短。PHC机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】 PHC是否能降低ARDS病人的死亡率则文献报道结果不一弃用12ml/kg的大VT，意见一致采用6ml/kg的VT，意见不一 Eisner等的研究：不同危险因素的ARDS，6ml/kg的VT都同样有效。主张6ml/kg的VT常规用于ARDS患者。PHC首次证明：改变通气策略可降低ARDS的死亡率，影响深远今后机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】弃用12ml/kg的大VT，意见一

15、致PHC首次证明：改变通Amato方法：减少器械死腔：短管代替长管节省2025ml；停用CO2图节省 812ml；改用加热湿化器节省4090ml；剪短气管插管节省 48ml；共减少70140ml，即12ml/kg。增加通气频率25-30/min，甚至更高，直至产生PEEPi。另有人主张：加用气管内吹气，死腔内气体吸出（ASPIDS）PHC遇PaCO2和pH下降过快，颅内高压，肺高压，心衰等怎么办？?机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】Amato方法：减少器械死腔：短管代替长管节省2025ml Gattinoni等：中等潮气量（810ml/kg

16、）是可以应用的PHC对ALI/ARDS的随机对照研究：VT12ml/kg的任何潮气量，死亡率是相似的，而VT12ml/kg，死亡率明显增加VT 6ml/kg需要增加镇静剂，肌松剂，加重进行性的肺不张和复张后的重新萎陷只要跨肺压和气道压（3035cmH2O）在安全范围，VT810ml/kg无何不可结论+机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】 Gattinoni等：中等潮气量（810ml/kg我们的主张只要没有PHC的禁忌证和副作用，应推荐VT67ml/kg如果PaCO2和pH过快，可适当放宽VT的限制为避免进行性加重肺不张和复张后重新萎陷 ,应同

17、时应用“开放肺”策略机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】我们的主张只要没有PHC的禁忌证和副作用，应推荐VT67m 四、开放肺（Open lung）策略 机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】 四、开放肺（Open lung）策略 机械通气所谓“开放肺”，就是让有萎陷趋势的肺复张并在整个呼吸周期保持复张状态。开放肺以理想的气体交换为特征。以肺内分流450mmHg同时能在较低气道压情况下保证适当的气体交换，并减少对血流动力学的不良影响。定 义机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研

18、究和临床应用教材PPT课件【精编】所谓“开放肺”，就是让有萎陷趋势的肺复张并在整个呼吸周期保持“开放肺”时关键参数的选择萎陷的肺泡需应用较高的压力并持续一定的时间才能使其复张, 此压力称为开放压复张后的肺泡要维持开放，必须加一持续的正压，但此压力可以比开放压明显的低，因为肺泡复张成功后肺顺应性马上改善，此为闭合压“打开肺”让萎陷肺泡复张是吸气压的作用，因此开放压就是吸气末压(PIE)，而维持肺泡开放的压力是呼气末压 (PEE)，也就是呼气末正压(PEEP)的作用。 两者之差即为驱动压,即是用于产生潮气量的压力“开放压”“闭合压”和“驱动压”的概念机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械

19、通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】“开放肺”时关键参数的选择萎陷的肺泡需应用较高的压力并持续一开放压的选择开放压即复张压 ，高复张压可使更多的肺组织开放，但也可使更多的肺泡过度扩张。目前采取4060cmH2O，持续24分钟的方法。“开放肺”时关键参数的选择机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】开放压的选择开放压即复张压 ，高复张压可使更多的肺组织开驱动压是产生潮气量的压力，压力过高，增加剪切力；压力过低， VT太小，可使PaCO2上升过快和pH过低。目前较多采用产生58mlkg VT的驱动压。驱动压的选择 “开放肺”时关键参数的选择机械通

20、气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】驱动压是产生潮气量的压力，压力过高，增加剪切力；压力过低， 研究表明，ARDS肺在静水压力的作用下形成压迫性肺不张，为预防呼气末时某肺单位的萎陷，加于该肺单位的PEEP 必须该肺单位的静水压静水压密度高度ARDS 肺的密度为0.50.8g/ml，成年病人胸廓前后径1225cm，故仰卧位时所需PEEP为6cmH2O至严重病变大体积病人的20cmH2O，大多数病人加用15cmH2O PEEP理想的PEEP 应随静水压沿胸骨至椎骨侧(仰卧位时)的增加而逐渐增加PEEP的作用 “开放肺”时关键参数的选择机械通气研究和临床

21、应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】研究表明，ARDS肺在静水压力的作用下形成压迫性肺不张， 仰卧位时，肺静水压沿腹至背侧垂直轴逐渐增加，使基底部肺区带发生压迫性不张。心脏的重力作用，腹腔内脏器对膈肌的压迫也加重基底部肺区带的不张。机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】 仰卧位时，肺静水压沿腹至背侧垂直轴逐渐增加，使基底部 为保持呼气末时肺泡的“开放”，可以凭外加PEEP或内源性PEEP(auto-PEEP)来实现ARDS各肺单位的时间常数严重不等，有学者提出，以外源性PEEP(保持快时间常数的肺单位开放)和恰

22、当的auto-PEEP(让慢时间常数的肺单位保持开放)来保持呼气末肺泡开放是较理想的方法，而auto-PEEP可以靠延长吸气时间或反比通气来诱发“开放肺”时关键参数的选择机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】 为保持呼气末时肺泡的“开放”，可以凭外加PEEP或内Rouby等指出（Am J Respir Crit Care Med 2002;165:11821186）自60年代后期开始应用PEEP，发表论文9000多篇，至今意见不一。Rouby主张：选择最佳PEEP应根据3方面资料肺的形态学评价P-V曲线特征不同PEEP水平所致的气体交换改变机械

23、通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】Rouby等指出（Am J Respir Crit Care肺形态学的床旁评价(PEEP=5cmH2O)充气的弥漫性丧失充气的局灶性丧失胸部X线或肺CT弥漫性双侧的高密度（白肺）双侧高密度主要在下叶P-V曲线的斜率 50ml cmH2O-1 50ml cmH2O-1下拐点 5cmH2O 5cmH2O上拐点 30cmH2O 30cmH2OPEEP试验(cmH2O)10-15-20-255-8-10-12(压力限制在上拐点以下2 cmH2O)“最佳” PEEP水平是在最低的FiO2达到最高PaO2和SaO2时的PE

24、EP“最佳”的PEEP水平不允许减低FiO20.6如果失败，试用俯卧位如果失败，试吸入NO(5-10ppm)如果失败，试用阿米脱林(2.4 mcg kg-1 min-1)和体外膜氧合机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】肺形态学的床旁评价(PEEP=5cmH2O)充气的弥漫性丧失P-V曲线的描记方法容量法流量法压力法机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】P-V曲线的描记方法容量法机械通气研究和临床应用教材PPT课P cmH2OVVPP-V曲线的描记方法大注射器法机械通气研究和临床应用教材PPT课

25、件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】P cmH2OVVPP-V曲线的描记方法大注射器法机械通气呼吸机记录的PV环(恒定流量 10 L/min)P-V曲线的描记方法恒定流量法静态PV曲线呼吸机记录的PV曲线（流量30Lmin）呼吸机记录的PV曲线（流量80Lmin）容积压力机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】呼吸机记录的PV环P-V曲线的描记方法恒定流量法静态PV曲P-V曲线的描记方法拐点测定呼吸机记录的PV曲线（流量30Lmin）呼吸机记录的PV曲线（流量80Lmin）静态PV曲线容积压力机械通气研究和临床应用教材PPT课件

26、【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】P-V曲线的描记方法拐点测定呼吸机记录的PV曲线（流量30机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临P-V曲线的传统解释下段（低拐点以下曲线）反映复张区中段（上、下拐点之间的陡直段）反映正常充气区上段（高拐点以上曲线）反映过度充气区流量法必须用慢流量（110L/min）描记的P-V曲线才与容量法描记相似1970s以来就提倡广泛应用，用吸气支表达3种现象（即3段2点）加用PEEP略高于低拐点，应用的VT或Pi不能超过高拐点机械通气研究和临床

27、应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】P-V曲线的传统解释下段（低拐点以下曲线）反映复张区流量法35VT过度充气ALI患者25PEEPP-V 曲线高拐点压力容量机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】35VT过度充气ALI患者25PEEPP-V 曲线高拐点压肺泡0 15 30500250D低拐点高拐点ABC容量（ml）压力（cmH2O）ARDS患者呼吸系统的压力-容量曲线机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】肺泡0 15 P-V曲线传统解释的依据Amato的随机对照

28、研究：设PEEP于低拐点以上2cmH2O，气道压限于40cmH2O以内，第28天时，明显增加ARDS存活率。Ranieri等：以同样方法选择PEEP，可减少ARDS患者的各种炎性介质。机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】P-V曲线传统解释的依据Amato的随机对照研究：设PEEPP-V曲线传统解释的困难研究发现：正常肺术后肺不张，持续吹气需3040cmH2O才能复张，盐水灌洗的猪：55cmH2O，ARDS患者：60比40cmH2O更有效；对ARDS患者的CT扫描显示，整个吸气支均有复张。没有对所有肺区均合适的PEEP，对下基底区合适的PEEP

29、必然导致非基底区肺泡的过度扩张。PEEP的作用是保持呼气末肺泡和小气道的萎陷，最佳PEEP只能从呼气支而不是吸气支P-V曲线上寻找。机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】P-V曲线传统解释的困难研究发现：正常肺术后肺不张，持续吹气P-V曲线的重新解释 随吸气开始，只有已充气的肺泡（非基底区）增加容积，随着压力的逐渐增加，一些萎陷的肺泡或小气道（非基底区），当超过其开放压时开始充气（复张），导致顺应性增加（P-V曲线变陡），产生LIP。每个肺单位复张时，它突然开放，容积从0增至与跨肺泡压相称的量，随着压力的增加新复张的肺泡容积比已充气的肺泡容积要

30、大得多。机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】P-V曲线的重新解释 随吸气开始，只 在P-V曲线的陡直段，每次压力增加引起容积的明显增加都是新复张肺泡的突然开放引起的（即复张），由于重力的作用，复张先从非基底区开始，逐渐扩展到基底区（P-V曲线的上段）。当复张率减少和最后停止时斜率逐渐减小，即引起UIP。P-V曲线的重新解释机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】 在P-V曲线的陡直段，每次压力增加引 呼气时随着压力降低，肺容积逐渐减小，当压力下降低于最高肺泡闭合压时，这些肺单位（主要在基底区）开

31、始萎陷，导致容积的突然减小和曲线的变陡（此时压力为闭合压）。为保持呼气时肺泡开放，加用PEEP需高于闭合压。但有时在呼气曲线上不能确定此点。P-V曲线的重新解释机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】 呼气时随着压力降低，肺容积逐渐减小， 如果这种解释是正确的，那么LIP表示的是复张的开始或复张率的增加，而不可能是与开放肺的PEEP密切相关，UIP也可能是受复张很大影响的，但并不可靠地表示过度扩张。已有相关的临床资料可证明类似的结论。容量史对P-V曲线有影响：LIP、UIP和VT互相影响应多次描记P-V曲线P-V曲线的重新解释机械通气研究和临床应

32、用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】 如果这种解释是正确的，那么LIP表示的是复张的开始或复张率肺泡500250D低拐点高拐点ABC容量（ml）压力（cmH2O）ARDS患者呼吸系统的压力-容量曲线0 15 30机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】肺泡D低拐点高拐点ABC容量（ml）压力（cmH2O）ARD开放闭合压压力容积PEEPPIP潮气量P-V环的描记及PEEP和PIP的选择机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】开放闭合压压力容积PEEPPIP潮气量P-V

33、环的描记及PEE实施“肺开放” 的动作和方法（1）PCV法：应用压力控制通气模式，预置吸气压 (PIP)4060cmH2O，通气频率1030次/分，吸呼气时比为1:1至2:1。外加PEEP至少1020cmH2O，在“打开肺”过程中应进行血气监测来检查复张是否成功。持续25分钟后降低吸气压至能保持肺开放的最低压力。当潮气量保持稳定，动脉血气值恒定和理想时，即可认为达到了保持肺开放的最低压力，这一般比打开肺时所需的复张压低 1530cmH2O。机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】实施“肺开放” 的动作和方法（1）PCV法：应用压力控制通气（2）C

34、PAP法： 应用持续气道正压（CPAP）3040cmH2O并持续3040秒钟的方式来开放肺。实施“肺开放” 的动作和方法机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】（2）CPAP法：实施“肺开放” 的动作和方法机械通气研究和机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临（3）叹气法 ： 多数学者认为，传统的叹气方式，即在许多次（常为100次）小潮气量（VT）通气以后，仅有一次叹气（1.52.0倍的预定VT）难以使萎陷肺复张，近年来有一些学者应用新的叹

35、气方法，如Pelosi等采用45cmH2O的平台压，每分钟连续3次叹气；Foti等以增加PEEP，VT不变，每分钟连续2次叹气，均显示可改善患者的氧合。实施“肺开放” 的动作和方法机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】（3）叹气法 ： 多数学者认为，传统的叹气方式，即在许多机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精

36、编】机械通气研究和临（4）自主呼吸及其相关通气模式 持续气道正压（CPAP）、双相气道正压（BIPAP）和气道压力释放通气（APRV）均保留自主呼吸，并可减少应用镇静剂的需求和改善血流动力学。通常将高CPAP设于容量控制通气时的平台压水平，而将低CPAP设于理想PEEP水平。在没有自主呼吸的情况下，BIPAP和APRV即相当于压力控制通气（PCV）和压力控制反比通气（PCIRV）。实施“肺开放” 的动作和方法机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】（4）自主呼吸及其相关通气模式 实施“肺开放” 的动作VA/QVA/QVA/QVA/Q自主呼吸（左）

37、和控制通气（右）对潮气量分布的影响机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】VA/QVA/QVA/QVA/Q自主呼吸（左）和控制通气（右机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临 (5) HFO法：用高频震荡(HFO)来实施“肺开放”策略 具体做法是：先将平均气道压调至比常规机械通气时的平均气道压高

38、12cmH2O，然后将平均气道压升至30cmH2O进行持续肺充气，同时停止高频振荡，一般持续15秒钟。待平均气道压恢复至充气前水平再开始震荡，每隔20分钟或更长时间进行一次。实施“肺开放” 的动作和方法机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】 (5) HFO法：用高频震荡(HFO)来实施“肺开放（6） 应用“P/V tool”或“open lung” 来实施“肺开放”策略初始设置找出开放压找出闭合压重新开放保持开放实施“肺开放” 的动作和方法机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】（6） 应用“P/

39、V tool”或“open lung” 来 （7）其他方法 有人应用生物性变化通气（biologically variable ventilation），即阶段时间内通气频率和潮气量可变，分钟通气量不变，来为动物模型通气，证明可复张萎陷的肺泡，改善氧合。也可将以上方法（如俯卧位通气与SI）联合应用。实施“肺开放” 的动作和方法机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】 （7）其他方法 有人应用生物性变化通气（biolo肺复张策略应在ARDS早期实施病人取腑卧位时,萎陷的肺泡是比较容易复张和保持呼气末时的开放的部分液体通气对实施“肺开放”策略十分有利

40、注意机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】肺复张策略应在ARDS早期实施病人取腑卧位时,萎陷的肺泡是比在实施“开放肺”过程中，应密切观察血压和心血管功能，必要时给予补液和血管活性药物以维持血流动力学的稳定避免任何不必要的呼吸机断离或改变已建立的呼吸机设置无论何时断离呼吸机或改变已有的设置，均可引起肺萎陷，应重复上述重新开放和保持开放的步骤原发性（肺内疾病，如肺炎、误吸等引起的）ARDS患者的复张效果不如继发性（肺外疾病，如脓毒症、急性胰腺炎等引起的）ARDS效果明显注意机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】机械通气研究和临床应用教材PPT课件【精编】在实施“开放肺”过程中，应密切观察血压