儿童化脓性脑膜炎课件

1、 化脓性脑膜炎 嘉兴市第一医院儿科陈智清PurulentMeningitis儿童化脓性脑膜炎1 化脓性脑膜目的要求: 一、熟悉小儿化脑常见病原菌。二、了解小儿化脑的发病机理和病理。三、掌握小儿化脑的临床表现、常见并发症。四、掌握本病的诊断要点与鉴别诊断。五、掌握本病的治疗措施和并发症的治 疗。儿童化脓性脑膜炎2目的要求: 一、熟悉小儿化脑常见病原菌。儿童化脓性脑膜炎2 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗儿童化脓性脑膜炎3 小儿化脓性脑膜炎主要致病菌脑膜炎双球菌肺炎双球菌流感杆菌草绿色链球菌金黄色葡萄菌大肠杆菌不明 国 内 （1093例） 1/3 22% 9.

2、1% ？ ？ ？ 1/3 国 外（401例）23.2%21.4%37.9%？5.7%5.5%6.3% _- 病因学 -儿童化脓性脑膜炎4 小儿化脓性脑膜炎主要致病菌脑膜特殊人群中致病菌： 3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者 易发生大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆 菌等感染；儿童化脓性脑膜炎5特殊人群中致病菌：儿童化脓性脑膜炎5 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗儿童化脓性脑膜炎6 脑膜为主的炎症病理： 蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物； 弥漫性脑水肿; 闭塞性小血管炎。儿童化脓性脑膜炎7儿童化脓性脑膜炎7脑和脊髓的侧面模式图儿童化脓性脑膜炎8脑和脊髓的侧面模式

3、图儿童化脓性脑膜炎8 并发症及后遗症的病理学： 硬膜下积液（积脓） 脑室膜炎 抗利尿激素异常分泌综合征 脑积水：（交通性或非交通性） 各种神经功能障碍（失听、视力减 退、智低、瘫痪、癫痫等）- 病理 -儿童化脓性脑膜炎9 并发症及后遗症的病理学：- 病理 -儿童化脓性脑膜炎9 脑脑膜颅骨的结构关系儿童化脓性脑膜炎10 硬膜下积液 （积脓）； 脑积水： 非交通性， 交通性 脑室膜炎 各种神经功 能障碍儿童化脓性脑膜炎11 硬膜下积液 儿童化脓性脑膜炎11侧脑室室间孔第三脑室中 脑导水管第四脑室正中孔侧 孔蛛网膜下 腔脉络丛脉络丛脉络丛蛛网膜粒静脉窦静脉动脉动脉动脉脑脊液循环图儿童化脓性脑膜炎12

4、侧脑室室间孔第三中 脑第四正中孔蛛网膜脉络丛脉络丛脉络丛 颅底汇集诸多颅神经儿童化脓性脑膜炎13 颅底汇集诸多颅神经儿童化脓性脑膜炎13 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗儿童化脓性脑膜炎14 化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征 典型表现幼婴及新生儿急性感染中毒与脑功能障碍症状急性发热、意识障碍、反复惊厥。可能有休克体温正常或降低；不吃、不哭、不动；微小惊厥急性颅压增高表现头痛、呕吐、脑疝尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅缝分离脑膜刺激征颈阻、 Kernigs、 Brudzinski征不明显儿童化脓性脑膜炎15 化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征 典型表现幼 病因学 病理

5、与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗儿童化脓性脑膜炎16 早期诊断，早期治疗； 任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。 注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型表现 脑脊液检查是确诊的主要依据常规检查：压力、外观、白细胞数、糖；生化检查：糖、蛋白、氯化物寻找病原菌：涂片Grams或美兰染色、培养（药敏）- 诊断 -儿童化脓性脑膜炎17 早期诊断，早期治疗；- 诊断 -儿童化脓性脑膜炎17化脑CSF的改变特征： 早期糖降低、外观脓性、涂片和培养 找到致病菌、WBC显著增高且分叶核为 主、蛋白明显增高。结脑CSF的改变特征： 糖降低、外

6、观毛玻璃样、蛋白明显增 高、 WBC轻度增高且单核为主、 薄膜涂 片和培养找到致病菌。儿童化脓性脑膜炎18化脑CSF的改变特征：儿童化脓性脑膜炎18病脑CSF的改变特征： 外观清亮糖正常WBC正常或轻度增高，且单核为主蛋白轻度增高找不到致病菌特异性抗体儿童化脓性脑膜炎19病脑CSF的改变特征：儿童化脓性脑膜炎19与其他脑膜炎鉴别 病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突 出、CSF改变； 结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、 CSF、脑外结核灶、PPD；儿童化脓性脑膜炎20与其他脑膜炎鉴别 病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗儿童

7、化脓性脑膜炎21 硬膜下积液1、 1岁内婴儿较多见2、约15%45%可发生，加无症状者发病可高达85%90%。3、化脑在治疗4872小时后，体温不降，意识障碍、惊厥或颅高压症状无好转，甚至进行性加重，首先应怀疑本病可能。4、可做颅骨透照试验、CT协助诊断；硬膜下穿剌可直接确诊。穿剌液2ml，蛋白定量0.4g/L可确诊为硬膜下积液，积液涂片找细菌同时送细菌培养。儿童化脓性脑膜炎22硬膜下积液儿童化脓性脑膜炎22颅骨透照试验 正常透照硬膜下积液透照儿童化脓性脑膜炎23颅骨透照试验 正常透照硬膜下积液透照儿童化脓性脑膜炎235、硬膜下积液可能发生机理：脑膜炎时，血管通透性血浆成份渗出硬脑膜下腔；脑膜

8、及脑的表层小静脉，尤其穿过硬膜下腔的桥静脉发生炎性血栓，导致渗出和出血，局部渗透压，水分进入硬膜 下腔形成硬膜下积液。儿童化脓性脑膜炎245、硬膜下积液可能发生机理：儿童化脓性脑膜炎24脑室管膜炎：多见于诊断治疗不及时的婴儿，是造成严重后遗症的重要原因，病情危重，治疗困难病死率和致残率高。在强力抗炎治疗中发热不退、惊厥频繁，意认障碍不改善，进行性颈强直甚至角弓反张，脑积液持续异常。脑室穿剌，穿剌液检查： 1、菌检阳性与腰穿液结果一致。 2、脑室液WBC50106/L，糖1.6mmol/L，或蛋白0.4g/L。可确诊。儿童化脓性脑膜炎25脑室管膜炎：多见于诊断治疗不及时的婴儿，是造成严重后遗症的

9、重抗利尿激素异常分泌综合症： 炎症剌激垂体后叶致抗利尿激素分泌过量，引起低钠血症和血浆低渗透压，可致脑水肿加剧，发生惊厥和意识障碍，也可因低钠血症直接引起惊厥。儿童化脓性脑膜炎26抗利尿激素异常分泌综合症：儿童化脓性脑膜炎26脑积水非交通性脑积水（梗阻性脑积水）：炎症渗出物粘连堵塞脑室内流出通道，如导水管、第脑室孔或正中孔等狭窄处，引起的脑积水。交通性脑积水：因炎症破坏蛛网膜颗粒，或颅内静脉窦栓塞至脑积液重吸收障碍，告成的脑积水。临床：可出现烦躁不安，嗜睡，呕吐，惊厥，头颅进行性增大，骨缝分离，前囟扩大饱满、头颅破壶音和头皮静脉扩张。儿童化脓性脑膜炎27脑积水儿童化脓性脑膜炎27各种神经功能障

10、碍： 由于炎症波及耳蜗迷路，10%30%的患儿并发神经性耳聋。 其他智力低下、癫痫、视力障碍和行为异常等。儿童化脓性脑膜炎28各种神经功能障碍：儿童化脓性脑膜炎28 病因学 病理与发病机理 临床表现 诊断与鉴别诊断 并发症及后遗症 治疗儿童化脓性脑膜炎29 治疗抗生菌治疗1、用药原则：选择对病原敏感，可穿透血-脑屏障，在脑脊液中达到有效浓度的杀菌药物。应尽早、足量、联合、足够疗程和静脉给药。用药时注意药物间相互作用及毒副作用观察。儿童化脓性脑膜炎30治疗抗生菌治疗儿童化脓性脑膜炎302、病原菌明确前的抗生素选择选择对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌均有效抗生素。选择的抗生菌有

11、：头孢三代：头孢噻肟200mg/kgd，或头孢曲松100mg/kgd，疗效不理想可联合使用万古霉素40mg/kgd，对内酰胺类药物过敏的可选用氯霉素100mg/kgd。儿童化脓性脑膜炎312、病原菌明确前的抗生素选择选择对肺炎链球菌、脑膜炎球菌和流3、病原菌明确后的抗生素选择肺炎链球菌：半数对青霉素耐药，应续用病原菌未明时抗生素，如对青霉素敏感改用青霉素2040万u/kgd。脑膜炎球菌：目前该菌多数对青霉素敏感，故首先选用，耐药的选用头孢三代。流感嗜血杆菌：对敏感菌株可改用氨苄青霉素200mg/kgd，耐药的选用头孢三代或氯霉素。儿童化脓性脑膜炎323、病原菌明确后的抗生素选择肺炎链球菌：半数

12、对青霉素耐药，应其他：金黄色葡萄球菌参照药敏选用乙氧奈青霉素、万古霉素或利福平等。革兰氏阴性杆菌除考虑三代头孢外，可加用氨苄青霉素或氯霉素。儿童化脓性脑膜炎33其他：金黄色葡萄球菌参照药敏选用乙氧奈青霉素、万古霉素或利福4、抗生素疗程 肺炎链球菌和嗜血杆菌脑膜炎，静脉滴注有效抗生菌1014天，脑膜炎球菌7天，金黄色葡萄球菌应21天以上。有并发症适当延长。儿童化脓性脑膜炎344、抗生素疗程 肺炎链球菌和嗜血杆菌脑膜炎，二、肾上腺皮质激素的应用应用原理：1、细菌释放大量内毒素；抗生素使用迅速杀死致病菌后内毒素释放尤为严重。可促进细胞因子介导的炎症反应，加重脑水肿和中性粒细胞浸润，使病情加重。2、肾

13、上腺皮质激素可抑制多种炎症因子的产生，可降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内高压。常用地塞米松0.6mg/kgd分4次静注，连用23天。儿童化脓性脑膜炎35二、肾上腺皮质激素的应用应用原理：儿童化脓性脑膜炎35其它： 脑室膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重）； 脑积水：腹腔、胸腔分流装置； 癫痫；抗癫痫药物。儿童化脓性脑膜炎36其它：儿童化脓性脑膜炎36 小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌； 化脓性脑膜炎的主要临床表现； 3月以下幼婴儿化脑的表现特征；化脑的主要并发症、发生机理、临床表现； 化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择。复习要点儿童化脓性脑膜炎37 小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌；复习要点儿童化脓性脑膜炎

14、3 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病 变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）； 临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧 失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊 液； 迄今病死率（515）和后遗症发生率 高，幸存者中1/3有后遗症；主要发生于婴幼儿，年龄越小，预后越差。 对本病的几点基本认识儿童化脓性脑膜炎38 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病 复习题1. 化脓性脑膜炎最常见的感染途径是：A. 血性感染B. 淋巴感染C. 直接感染D. 周围感染E. 嗅神经儿童化脓性脑膜炎39复习题1. 化脓性脑膜炎最常见的感染途径是：儿童化脓性脑膜炎2. 化脓性脑膜炎最可靠的诊断依据是：A. 急性高热、惊厥、昏迷B.

15、 剧烈头痛、喷射性呕吐C. 脑膜刺激征D. 脑脊液中细胞数明显增高E. 脑脊液中检出化脓性细菌儿童化脓性脑膜炎402. 化脓性脑膜炎最可靠的诊断依据是：儿童化脓性脑膜炎403. 婴儿化脓性脑膜炎时脑膜刺激征不明显是因为：A.脑膜炎症反应轻B 神经系统发育不完善C. 机体反应差D. 囟门未闭所起的缓冲作用E. 颈部肌肉不发达儿童化脓性脑膜炎413. 婴儿化脓性脑膜炎时脑膜刺激征不明显是因为：儿童化脓性脑4. 化脓性脑膜炎治疗中，哪项错误：A. 选用毒性小、疗效高、对病原体敏感的杀菌剂B. 致病菌未明确时，宜选用两种抗生素C. 选用容易透过血脑屏障的抗生素D. 急性期宜静脉使用抗生素E. 用药至体温正常后停药儿童化脓性脑膜炎424. 化脓性脑膜炎治疗中，哪项错误：儿童化脓性脑膜炎425. 化脓性脑膜炎患儿有