癌痛的治疗策略(版)课件

1、疼痛概述第十届世界疼痛大会指 出：疼痛是一种疾病，而不仅是一种症状；疼痛是第五大生命体征；所有的疼痛都是恶性的。亚太地区疼痛控制会议呼吁“消除疼痛是基本人权”。疼痛概述第十届世界疼痛大会指 出：疼痛是一种疾病，而不仅是一 癌痛治疗方案的提出1982年世界卫生组织在意大利米兰召开的会议中首次制定 了“WHO癌痛三阶梯治疗方案”并在全世界得到广泛推广，同时提出“使癌症病人不痛 ，并提高其生活质量”的口号 癌痛治疗方案的提出1982年世界卫生组织在意大利米兰召开WHO基本原则口服首选按时给药 按阶梯给药 给药剂量的个体化注意具体细节 癌痛治疗的原则WHO基本原则口服首选WHO基本原则按时给药 口服首

2、选WHO基本原则按阶梯给药 按时给药 口服首选WHO基本原则给药剂量的个体化按阶梯给药 按时给药 口服首选WHO基本原则注意具体细节 给药剂量的个体化按阶梯给药 按时给药 口服首选WHO基本原则WHO基本原则口服首选WHO基本原则按时给药 口服首选WHO基本原则按阶梯给药 按时给药 口服首选WHO基本原则给药剂量的个体化按时给药 口服首选WHO基本原则按阶梯给药 给药剂量的个体化按时给药 口服首选WHO基本原则注意具体细节 按阶梯给药 给药剂量的个体化按时给药 口服首选WHO基本原则注意具体细节 WHO基本原则口服首选注意具体细节 WHO基本原则按时给药 口服首选注意具体细节 WHO基本原则W

3、HO基本原则口服首选按时给药 按阶梯给药 给药剂量的个体化2010年 10月，在 WHO三阶梯方案基础上发展，形成了更具临床实践指引意义NCCN成人癌痛临床实践指南(中国版) 2010年 10月，在 WHO三阶梯方案基础上发展，形成了更NCCN指南 尽量口服 按阶梯给药 二阶梯弱化 按时给药 短效阿片滴定灵活 剂量个体化 注意具体细节NCCN指南癌痛的评估阿片类药物剂量滴定癌痛评估与剂量滴定癌痛的评估癌痛评估与剂量滴定疼痛评估原则1 常规 评估2 量化 评估3 全面 评估4 动态 评估疼痛评估原则1 常规2 量化3 全面4 动态癌痛的治疗策略(版)课件主诉疼痛程度分级法（VRS）轻度疼痛有疼痛

4、，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰中度疼痛疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰重度疼痛疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位主诉疼痛程度分级法（VRS）轻度有疼痛，但可以忍受能正常生活癌痛评估量化评估癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度癌痛评估量化评估癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化癌痛的治疗策略(版)课件“全面再评估”和“每次随访时评估”中都加入了“满足患者对舒适度和功能需求的期望目标”专科会诊时加入“精

5、神关怀”NCCN成人癌痛临床实践指南更多强调全面疼痛评估和反复评估的重要性更多关注患者的生存质量更多注重不良反应的预防性“全面再评估”和“每次随访时评估”中都加入了“满足患者对舒适治疗中评估制定好一个方案后，对癌痛有一个系统的治疗中评估是很重要的。这可以让治疗者加大剂量，或做必要的改变来提高治疗效果。患者疼痛评分24小时疼痛频率24小时内需要解救药物尽可能在24小时之内 控制疼痛1234遵循WHO三阶梯止痛指南，NCCN癌痛治疗指南中国版治疗中评估制定好一个方案后，对癌痛有一个系统的治疗中评估是很14 疼痛的动态评估 是剂量调整的根本！14 疼痛的动态评估 是剂量调整的根本！全面的动态评估 未

6、使用阿片类药物的患者疼痛评分710(疼痛急症)疼痛评分13疼痛评分46 快速进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f 进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f 如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g 或 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家

7、属进行宣教f见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效在24小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标在2448小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标在2472小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标见未控疼痛的后续治疗见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效全面的动态评估 未使用阿片类药物的患者疼痛评分710疼痛患者疼痛评分2分24小时疼痛频率2次24小时内需要解救药物2次尽可能在24小时之内 控制疼痛目 标1234遵循WHO三阶梯止痛指南，NCCN癌痛治疗指南中国版疼痛控制标准24小时疼痛频率2次24小时内需要解救尽可能在24小时之内由于之前长期的用药不足，

8、需要高强度的快速干预的患者主诉：咳嗽、喘憋4月，加重伴胸痛1周。3 8 奥施康定 20mg q12h 420mg吗啡针=20mg奥施康定Q12H4 6 25 %50在2448小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标早期根据疼痛评估口服控释缓释剂，同时预处理不良反应，恶心及便秘。评估患者疼痛的部位、性质、并用NRS法描述患者疼痛的程度患者一般状况差，无法耐受放化疗，曾行局部肿物烧灼共五次。患者一般状况差，无法耐受放化疗，曾行局部肿物烧灼共五次。4 6 25 %50量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度主诉：咳嗽、喘憋4月，加重伴

9、胸痛1周。开始针对肠道症状进行处理c见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效如有指征，使用非阿片类镇痛药d疼痛评分46，考虑增量25%50%病人概况：刘某，男，59岁所有的疼痛都是恶性的。NCCN成人癌痛临床实践指南何时选择阿片药物滴定未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者Mercadante S. European Journal of Pain. 2007由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者何时选择阿 如何

10、进行剂量滴定？ 如何进行剂量滴定？疼痛评分4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）未使用阿片类药物的患者阿片类药物耐受的患者口服盐酸羟考酮缓释片10mgQ12H计算前24小时所需总量，转换为等效的盐酸羟考酮缓释片，分为2次。初始剂量给药60分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分7分疼痛评分46分疼痛评分降至03给予15mg口服即释吗啡(第二轮剂量增加50%)给予10mg口服即释吗啡(重复相同剂量)24小时后-再评估12个剂量周期后进行后续疼痛的处理和治疗后续疼痛的处理和治疗 后续剂量初步结果显示，约60%的患者在第1轮评估后疼痛得到满意控制，约90%的患者仅需12轮滴定即完全无痛，无患者滴定超过

11、4轮（4小时）徐建国. 2012年5月10日.肿瘤 B5疼痛评分4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）未使用在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患者疼痛程度，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使用剂量剂量滴定增加幅度参考标准疼痛强度(NRS) 剂量滴定增加幅度 710 50 %100% 4 6 25 %50 23 25第一天治疗结束后计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患者疼痛程度，按照癌痛的治疗策略(版)课件剂量换算简易记法10mg吗啡针 系数1：3=30mg美施康定(吗啡) 系数1.5-2=15-20mg

12、奥施康定(羟考酮)1个吗啡针=10mg奥施康定/q12h剂量换算简易记法10mg吗啡针假设某患者服用奥施康定10mg/q12h ,期间出现两次爆发痛，分别给予吗啡针10mg/次.次日NRS：6 次日剂量? 10mg吗啡针=10mg奥施康定Q12H 20mg吗啡针=20mg奥施康定Q12H 奥施康定的剂量10mg+20mg（爆发痛）=30mgQ12H 30mg*1+(25%-50%)= 37.5mg-45mg Q12H 癌痛的治疗策略(版)课件阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的

13、严重程度。 疼痛评分710，考虑增 50%100% 疼痛评分46，考虑增量25%50% 疼痛评分13，考虑增量25%在5个半衰期达到稳态阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则25病例讨论病人概况：刘某，男，59岁 主诉：咳嗽、喘憋4月，加重伴胸痛1周。病史：4月前患者无明显诱因出现咳嗽，咳白粘痰，伴有喘憋明显，轻度活动后明显加重，无咯血、盗汗，无心悸，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，时有发热，体温在37-38之间，CT检查示左肺局限性肺不张。 行纤维支气管镜检查示左主支气管肿物，病理类型为鳞癌。曾入院诊断为：左肺鳞癌并骨转移。25病例讨论病人概况：刘某，男，59岁 病例讨论入院前专科检

14、查：T：36.5;P:90次/分;R:20次/分;BP:120/80mmHg;NRS 8分。神志清,精神差，发育正常，营养差，痛苦面容.左胸部触觉语颤减弱，叩诊浊音，左肺呼吸音消失，右肺可闻及湿性啰音。病例讨论入院前专科检查：T：36.5;P:90次/分;R:2奥施康定对于中重度癌痛的内脏痛疗果优于其他强阿片药物，而且副作用较小，只要根据病人疼痛的变化，不断进行疼痛评估，进行剂量调整，用奥施康定治疗癌痛是可以达到满意镇痛效果的。8 奥施康定60mg q12h 220mg吗啡针=20mg奥施康定Q12HEuropean Journal of Pain.日期 治疗前NRS 剂量调整 治疗后NRS面

15、再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标疼痛评分46，考虑增量25%50%在用药前需签署知情同意书，尤其是长期用药的患者。主诉：咳嗽、喘憋4月，加重伴胸痛1周。“全面再评估”和“每次随访时评估”中都加入了“满足患者对舒适度和功能需求的期望目标”初步结果显示，约60%的患者在第1轮评估后疼痛得到满意控制，约90%的患者仅需12轮滴定即完全无痛，无患者滴定超过4轮（4小时）所有的疼痛都是恶性的。对患者与家属进行宣教f更多强调全面疼痛评估和反复评估的重要性根据病情进行止痛药物剂量的调整。制定好一个方案后，对癌痛有一个系统的治疗中评估是很重要的。快速进行短效阿片类药物剂量滴定b对患者与家属进行宣教

16、f评估患者疼痛的部位、性质、并用NRS法描述患者疼痛的程度积极地预防便秘等副反应，病人是可以耐受的，不会影响病人对奥施康定的使用。病例讨论患者一般状况差，无法耐受放化疗，曾行局部肿物烧灼共五次。1周前病人胸痛明显，无恶心、呕吐，无腹泻，食欲差，进食少，大小便可，今再次收住我科，疼痛评分8分并使用奥施康定起始20mg q12h治疗。奥施康定对于中重度癌痛的内脏痛疗果优于其他强阿片药物，而且癌痛的治疗策略(版)课件癌痛的治疗策略(版)课件癌痛的治疗策略(版)课件癌痛的治疗策略(版)课件疼痛病史： 2013年6月出现疼痛部位：左胸痛（内脏痛）性质：强度：NRS评分：8分夜间严重影响睡眠疼痛评估疼痛病

17、史： 2013年6月出现疼痛疼痛评估止痛药的剂量调整过程 日期 治疗前NRS 剂量调整 治疗后NRS 2013.6.3 8 奥施康定 20mg q12h 4 2013.6.4 4 奥施康定30mg q12h 2 8 奥施康定60mg q12h 2止痛药的剂量调整过程 日期 2013-12-62013-12-6癌痛的治疗策略(版)课件在8小时内完成对患者的疼痛评估，并在病程中体现，同时记录入院前止痛治疗的情况。评估患者疼痛的部位、性质、并用NRS法描述患者疼痛的程度重度疼痛用药24小时内有再次评估，至少每隔3天有癌痛相关病程记录，体现用药种类及剂量滴定。在8小时内完成对患者的疼痛评估，并在病程中

18、体现，同时记录入院在用药前需签署知情同意书，尤其是长期用药的患者。未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗疼痛评分4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）8 奥施康定60mg q12h 220mg吗啡针=20mg奥施康定Q12H给药60分钟后再评估疗效和副作用神志清,精神差，发育正常，营养差，痛苦面容.奥施康定对于中重度癌痛的内脏痛疗果优于其他强阿片药物，而且副作用较小，只要根据病人疼痛的变化，不断进行疼痛评估，进行剂量调整，用奥施康定治疗癌痛是可以达到满意镇痛效果的。由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者我们在使用奥施康定同时即给予拮抗药物来预防和缓解恶心、呕吐、便秘。见短效

19、阿片类药物对中-重度疼痛的疗效1982年世界卫生组织在意大利米兰召开的会议中首次制定 了“WHO癌痛三阶梯治疗方案”并在全世界得到广泛推广，同时提出“使癌症病人不痛 ，并提高其生活质量”的口号重度疼痛用药24小时内有再次评估，至少每隔3天有癌痛相关病程记录，体现用药种类及剂量滴定。不长期应用即释片、复方制剂或针剂。疼痛评分46，考虑增量25%50%(第二轮剂量增加50%)在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患者疼痛程度，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使用剂量疼痛评分46，考虑增量25%50%积极地预防便秘等副反应，病人是可以耐受的，不会影响病人对奥施康定的使用。量化评估疼痛时，应当

20、重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度在用药前需签署知情同意书，尤其是长期用药的患者。填写护理关于患者疼痛的相关表单。在用药前需签署知情同意书，尤其是长期用药的患者。在用药前需签早期根据疼痛评估口服控释缓释剂，同时预处理不良反应，恶心及便秘。应用胃复安及果导片。2天内有效控制疼痛。（NRS评分小于等于3分、爆发痛24小时内小于2次）必要时请多学科会诊。根据病情进行止痛药物剂量的调整。剂量滴定时应用速效制剂。不长期应用即释片、复方制剂或针剂。早期根据疼痛评估口服控释缓释剂，同时预处理不良反应，恶心及便正确的疼痛评估和剂量滴定对癌痛控制非常重要 癌痛治疗的规范化

21、评估规范化 用药及剂量的调整规范化 早期同步预防副作用 记录规范化正确的疼痛评估和剂量滴定对癌痛控制非常重要40不良反应的处理在用奥施康定控制疼痛的治疗中，不良反应主要是会便秘，我们用果导及六味能消胶囊或舒泰清口服处理，效果好；还有胃肠道副反应，我们用维生素B6及胃复安来处理，3-5天可以消失。40不良反应的处理在用奥施康定控制疼痛的治疗中，不良反应主要疼痛治疗体会本例患者奥施康定临床最常见的副作用是消化道的副作用，如恶心、呕吐、便秘。我们在使用奥施康定同时即给予拮抗药物来预防和缓解恶心、呕吐、便秘。积极地预防便秘等副反应，病人是可以耐受的，不会影响病人对奥施康定的使用。疼痛治疗体会本例患者奥

22、施康定临床最常见的副作用是消化道的副作疼痛治疗体会对于癌痛患者，即使是癌症晚期，只要能口服，就应尽可能首选口服给药奥施康定对于中重度癌痛的内脏痛疗果优于其他强阿片药物，而且副作用较小，只要根据病人疼痛的变化，不断进行疼痛评估，进行剂量调整，用奥施康定治疗癌痛是可以达到满意镇痛效果的。疼痛治疗体会对于癌痛患者，即使是癌症晚期，只要能口服，就应尽临终病人与止痛晚期癌症治疗的主要目的不仅是延长生命,更重要的是尽可能减少痛病.维持较高质量的生存.我们有责任让临终患者平静走完人生,无痛而有尊严地离开世界。临终病人与止痛晚期癌症治疗的主要目的不仅是延长生命,更重要的谢 谢 ！谢 谢 ！癌痛的评估阿片类药物

23、剂量滴定癌痛评估与剂量滴定癌痛的评估癌痛评估与剂量滴定癌痛评估量化评估癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度癌痛评估量化评估癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化3 8 奥施康定 20mg q12h 4神志清,精神差，发育正常，营养差，痛苦面容.如有指征，使用非阿片类镇痛药d疼痛评分46，考虑增量25%50%早期根据疼痛评估口服控释缓释剂，同时预处理不良反应，恶心及便秘。所有的疼痛都是恶性的。后续疼痛的处理和治疗快速进行短效阿片类药物剂量滴定b2

24、0mg吗啡针=20mg奥施康定Q12H癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。20mg吗啡针=20mg奥施康定Q12H在用药前需签署知情同意书，尤其是长期用药的患者。4 6 25 %50所有的疼痛都是恶性的。进行短效阿片类药物剂量滴定b=30mg美施康定(吗啡)疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰在24小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标癌痛治疗的规范化患者一般状况差，无法耐受放化疗，曾行局部肿物烧灼共五次。全面的动态评估 未使用阿片类药物的患者疼痛评分710(疼痛急症)疼痛评分13疼痛评分46 快速进行短效

25、阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f 进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f 如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g 或 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效在24小时内全面再评估以满足患者对舒

26、适度和功能需求的期望目标在2448小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标在2472小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标见未控疼痛的后续治疗见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效3 8 奥施康定 20mg q12h 4全面在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患者疼痛程度，按照适当的剂量滴定增加幅度增加药物的使用剂量剂量滴定增加幅度参考标准疼痛强度(NRS) 剂量滴定增加幅度 710 50 %100% 4 6 25 %50 23 25第一天治疗结束后计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量在密切观察疼痛程度及不良反应的情况下，根据患者

27、疼痛程度，按照病例讨论入院前专科检查：T：36.5;P:90次/分;R:20次/分;BP:120/80mmHg;NRS 8分。神志清,精神差，发育正常，营养差，痛苦面容.左胸部触觉语颤减弱，叩诊浊音，左肺呼吸音消失，右肺可闻及湿性啰音。病例讨论入院前专科检查：T：36.5;P:90次/分;R:2癌痛的治疗策略(版)课件2013-12-62013-12-6进行短效阿片类药物剂量滴定b在2448小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标对患者与家属进行宣教f在2448小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标奥施康定对于中重度癌痛的内脏痛疗果优于其他强阿片药物，而且副作用较小，只要根据病人疼痛的变化，不断进行疼痛评估，进行剂量调整，用奥施康定治疗癌痛是可以达到满意镇痛效果的。23 25正确的疼痛评估和剂量滴定对癌痛控制非常重要开始针对肠道症状进行处理c如有指征，使用非阿片类镇痛药d4 6 25 %501982年世界卫生组织在意大利米兰召开的会议中首次制定 了“WHO癌痛三阶梯治疗方案”并在全世界得到广泛推广，同时提出“使癌症病人不痛 ，并提高其生活质量”的口号量