类风湿关节炎诊断治疗课件

1、类风湿关节炎诊断治疗类风湿关节炎诊断治疗（优选）类风湿关节炎诊断治疗（优选）类风湿关节炎诊断治疗主要内容什么是类风湿关节炎类风湿关节炎的治疗理念类风湿关节炎的治疗方法主要内容什么是类风湿关节炎什么是风湿性疾病 骨内科:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。 绝不只是风湿和类风湿什么是风湿性疾病 骨内科:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系考察名医的结论不是风湿医生但是会看风湿病了解风湿病是高级医生的共同特点，掌握了风湿病就掌握了临床思路的精髓肾病科普及班，风湿科提高班考察名医的结论不是风湿医生但是会看风湿病了解

2、风湿病是高级医作为风湿医生，最让我们骄傲是我们朋友遍天下作为风湿医生，类风湿关节炎的实质定义：是一种以可动关节侵蚀性滑膜炎为特征的系统性自身免疫病.关节滑膜的慢性炎症，形成血管翳侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等最终导致关节畸形和功能丧失Modern Practical Medicine , March 2004 , Vol .16, No.3可能要发生侵蚀 已经发生侵蚀类风湿关节炎的实质定义：是一种以可动关节侵蚀性滑膜炎关节滑膜肉眼所见RA增生滑膜肉眼所见RA增生滑膜致 残 9致 残 9Swan Neck Deformity and Boutonnire Deformity10Swan N

3、eck Deformity and Bouton什么是类风湿关节炎总结根据疾病活动度调整治疗方案糖皮质激素治疗RA的荟萃分析Graph: Adapted from Kirwan JR.Photo: Copyright American College of Rheumatology.可能要发生侵蚀 已经发生侵蚀Ann Intern Med 2008;148(2):12434.ESR增快（28mm/h）5，生物制剂加甲氨蝶呤加小剂量激素可能要发生侵蚀 已经发生侵蚀ARTHRITIS & RHEUMATISM 2007;56(12): 392839391998 etanercept56*(TJC2

4、8) + 0.IL6抑制剂tocilizumab需定期监测疾病活动度指标评估是否达标大剂量（2030mg/w）时有细胞毒和其它副作用，根据个体差异决定是否使用大剂量Rheumatoid Nodules in the Brain11什么是类风湿关节炎总结Rheumatoid Nodules Rheumatoid Nodules in the Lung12Rheumatoid Nodules in the LungPulmonary Nodules, Cavitary13Pulmonary Nodules, Cavitary13Scleromalacia Perforans14Scleromala

5、cia Perforans1415151616Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research)Vol.可能要发生侵蚀 已经发生侵蚀最让我们骄傲是我们朋友遍天下自我评估20mm(VAS评分)6, DAS282.RA分类标准(按下列标准评分6/10，明确诊断为类风湿关节炎)目标可以量化，方便前后比较和交流DAS28临床缓解标准Goekoop-Ruiterman YPM, et al.什么是类风湿关节炎总结多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多TJC28 SJC28 CRP PGA 1自我评估

6、20mm(VAS评分)2000-2005年晨僵明显的病人可睡前给药1 89.ARTHRITIS & RHEUMATISM 2007;56(12): 392839396个月内两次DMARDs治疗无效单变量分析基线期DAS、HAQ评分是持续缓解的相关因素，多变量分析示到达缓解时间是持续缓解的唯一相关因素。2010年ACR/EULAR标准有助于早期RA诊断目标人群： 有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎(肿胀)，用其他疾病不能得到更好解释的RA分类标准(按下列标准评分6/10，明确诊断为类风湿关节炎)Daniel Aletaha, et al. Arthritis & Rheumatism 2010;

7、 62(9): 2569-2581RF：类风湿因子 ACPA：抗瓜氨酸化蛋白抗体 CRP：C反应蛋白 ESR：血沉Arthritis & Rheumatism (ArthriACR/EULAR标准是预测标准1个以上关节炎否非RA是能否用其他疾病解释?否是诊断为非RA有无典型的影像学改变?否是应用分类标准诊断为RAACR/EULAR标准是预测标准1个以上关节炎否非RA是能否 需要更好的预后区分标准ERA北大标准1、晨僵30分钟2、多关节炎14个关节区中至少3个以上部位的关节炎3、手关节炎腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀4、类风湿因子（RF）阳性5、抗CCP抗体阳性* 14个关节区包括：双侧

8、肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节* 3条可诊断RA。 需要更好的预后区分标准ERA北大标准1、晨僵30分钟项目 敏感性（%） 特异性（%）2010年ACR/Eular标准79.573.31987年ACR标准5893.6CERA标准8487北大标准、1987年标准、2010年标准的比较项目 敏感性（%） 特异性（%）北大标准、1987年标准什么是类风湿关节炎总结是一种风湿性疾病是自身免疫引起的以关节侵蚀破坏为标志的影响全身多个系统的疾病什么是类风湿关节炎总结是一种风湿性疾病怀疑RA应做的检查标志性检查 RF不等于RA鉴别性检查 必须检查ANA病情判断的检查身体状况的检查怀疑RA应做的检查

9、标志性检查RA随诊的检查治疗效果的判断药物副作用的检查RA随诊的检查治疗效果的判断多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高血清补体水平多数正常或轻度升高实验检查24多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常以关节侵蚀破坏为标志的甲氨蝶呤联合不同药物对关节侵蚀和功能的影响ESR增快（28mm/h）关节滑膜的慢性炎症，形成血管翳如果治疗失败重新调整治疗方案达到临床缓解患者伴有较好X线转归的比例Felson et al, Arthritis Rheum 2011, 63:573-86;

10、Ann Rheum Dis 2011, 70:404-13骨内科:是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织（肌、肌腱、韧带等）的疾病。12周以后开始治疗的患者只有约10%的病人达到完全缓解血清补体水平多数正常或轻度升高心不近佛者不可为医1 89.Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research)Vol.CRP水平升高（0.SAA（血清淀粉样蛋白）2、多关节炎14个关节区中至少3个以上部位的关节炎70*lnESR + 0.2013 Tocilizumab。为特征的系统性自身免疫病.70*l

11、nESR + 0.什么是类风湿关节炎总结实验室检查急性期时相产物ESRC反应蛋白（CRP）抗“O”？(All unnecessary tests are abnormal)25以关节侵蚀破坏为标志的实验室检查急性期时相产物25类风湿关节炎相关抗体的意义 敏感性（%） 特异性（%） APF 48.7 91.6 AKA 44.1 89.0 抗Sa 36.7 91.6 抗RA33 24.8 89.8 AFA 35.9 93.7 抗CCP抗体 46.6 96.6抗MCV抗体 75.6 92.526类风湿关节炎相关抗体的意义26类风湿的治疗上世纪50年代以前，经验医学阶段上世纪50年代以后，科学治疗阶段

12、上世纪90年代之后，循证医学阶段本世纪10年代以后，精准云的时代类风湿的治疗上世纪50年代以前，经验医学阶段美国仙丹的由来美国梅奥诊所 世界上最大的诊所 拥有五万工作人员亨奇患肝病而出现黄疸的患者的类风湿关节炎症状常常会有所减轻； 妇女怀孕后，类风湿关节炎也会减轻！肯道尔和赖希斯坦分离、纯化并鉴定了一种新的激素化合物E（Compound E），后改名为可的松1950年开启了类风湿治疗的新时代美国仙丹的由来美国梅奥诊所RA治疗的新理念达标治疗早期干预尽快缓解高度个体化RA治疗的新理念达标治疗达标制定治疗计划的前提 需要治疗到什么程度目标可以量化，方便前后比较和交流量化指标和实际病情有一定线性关系

13、达标 需要治疗到什么程度DAS28临床缓解标准Based on VAS of 100mmPrevoo MLL et al. Arthritis Rheum 1995;38:44-8. van Gestel AM et al. J Rheumatol 1999;26:705-11.DAS28 Score5.13.22.6SevereModerateLowRemissionDisease ActivityDAS28 2.6每1-3个月调整药物 DAS28 2.6: 进行下一步治疗方案 DAS28 2.6: 继续该治疗方案 DAS28 2.6 且维持至少6个月: 逐渐递减药物DAS28 = 0.56

14、*(TJC28) + 0.28*(SJC28) + 0.70*lnESR + 0.014*总体评价DAS28临床缓解标准Based on VAS of 100不同缓解标准对Xray转归的预测各种临床缓解指标达到临床缓解患者伴有较好X线转归的比例未达到临床缓解患者有较好X线转归的比例DAS28 2.660%59%DAS28 2.070%59%SDAI 3.377%50%TJC28 SJC28 CRP PGA 166%17%CDAI 2.875%51%Felson et al, Arthritis Rheum 2011, 63:573-86; Ann Rheum Dis 2011, 70:404-

15、13 不同缓解标准对Xray转归的预测各种临床缓解指标达到临床缓解减药标准DAS442.4或DAS283.2,且维持3-6月，逐渐减量至停用DAS44=2.4或DAS283.2临床指征举例压痛关节数2，肿胀关节数1，ESR25mm/h,自我评估20mm(VAS评分)停药标准DAS441.6, DAS282.6单一治疗且低剂量维持3-6月，可停用所有抗风湿药物DAS44=1.6临床指征举例压痛关节数1，肿胀关节数0，ESR10mm/h,自我评估15mm(VAS评分)停药或者减药的指征减药标准DAS442.4或DAS284P. Emery, et al. Rheumatology 2008; 47

16、(4):392-398.临床+炎症+免疫+核磁/彩超等综合评价的方法高度个体化的治疗方案临床证据亚临床证据发病年龄早X线片或MRI上的侵蚀表现（vd评价问题，解决问题需要更加精准化的治疗目前的状态未来的趋势潜在的风险证据正在积累中评价问题，解决问题需要更加精准化的治疗证据正在积累中 心不近佛者不可为医 技不如仙者不可为医做好人看好病 心不近佛者不可为医做好人治疗方案1，NSAIDs 加甲氨蝶呤、羟氯喹和柳氮磺吡啶2，小量激素加甲氨蝶呤、羟氯喹和柳氮磺吡啶3，中量激素加甲氨蝶呤、羟氯喹和柳氮磺吡啶4，生物制剂加甲氨蝶呤加NSAIDs5，生物制剂加甲氨蝶呤加小剂量激素治疗方案1，NSAIDs 加甲

17、氨蝶呤、羟氯喹和柳氮磺吡啶药物选择MTX首选MTX锚定药物（Anchor Drug）小剂量（7.520mg/w）每周使用是长期最有效和安全的药物大剂量（2030mg/w）时有细胞毒和其它副作用，根据个体差异决定是否使用大剂量初始治疗可单用MTX快加5mg/w；慢减2.5mg/w合并使用叶酸明显减少胃肠副作用Chan ESL, Cronstein BN. Molecular action of methotrexate in inflammatory diseases. Arthritis Res 2002;4:26673.Donahue KE, et al. Systematic review

18、: comparative effectiveness and harms of disease-modifying medications for rheumatoid arthritis. Ann Intern Med 2008;148(2):12434.Pincus T, Yazici Y, Sokka T. Are excellent systematic reviews of clinical trials useful for patient care? Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4(6):2945.药物选择MTX首选MTX锚定药物（Anchor

19、Drug）CTreatment StrategiesSequentialMONO-TherapySTEP-UPTherapyInitial COMBOTherapyInitial BIOLOGICTherapyMTXMTXMTX+ SSZ + PREDMTX+ Biologic1.SSZMTX+ SSZMTX+ CSA + PREDSSZ2.LEFMTX+ SSZ + HCQMTX+ BiologicLEF3.MTX+ BiologicMTX + SSZ+ HCQ + PRED MTX + CSA + PRED4.MTX + Biologic 5.BeStTreatment Strategie

20、sSequentialRadiographic ProgressionP = 0.003*Goekoop-Ruiterman YPM, et al. Abstract L4 ACR 2004.* Overall P-value, SDD = smallest detectable differenceEarly DMARD Intervention - BeST Trial Year 2 OutcomesRadiographic ProgressionP = 0.甲氨蝶呤联合不同药物对关节侵蚀和功能的影响甲氨蝶呤联合不同药物对关节侵蚀和功能的影响甲氨蝶呤联合不同药物对关节侵蚀和功能的影响甲氨蝶

21、呤联合不同药物对关节侵蚀和功能的影响6, June 15, 2008, pp 762784影响全身多个系统的疾病+ CSA + PRED6, DAS282.糖皮质激素治疗RA的荟萃分析Radiographic Progression+ HCQ + PRED自我评估15mm(VAS评分)“It is not only the target you reach but the time it takes to reach that target,” stated Dr.DAS28 2.ARTHRITIS & RHEUMATISM 2007;56(12): 39283939DAS28评分高（4.多数

22、活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多5，生物制剂加甲氨蝶呤加小剂量激素2002 adalimumab可能要发生侵蚀 已经发生侵蚀细胞因子/抑制剂（如K-1, TNF-, IL-6, IL-8）关节滑膜的慢性炎症，形成血管翳轻 MTX，早期RA，30%单用MTX有效重联合生物制剂，快速进展型RA，约2030%的患者MTX单用或MTX与其它DMARD合用时疗效不佳AKA 44.糖皮质激素治疗RA的荟萃分析6, June 15, 2008, pp 762784糖皮类风湿关节炎诊断治疗课件COBRA结果COBRA结果EULAR2013年最新推荐静脉应用糖皮质激素可作为口服药物效果不佳的桥治疗关节腔注射后应休息24小时尽量选择中效剂型尽量单次用药晨僵明显的病人可睡前给药注意撤药病人肾上腺皮质功能不全的问题EULAR2013年最新推荐静脉应用糖皮质激素可作为口服药物类风湿关节炎诊断治疗课件类风湿关节炎诊断治疗课件新的治疗靶点TNFa抑制剂etanercept, adalimumab, remicade, abatacept, certolizumab pegol, golimumabIL1抑制剂anakinraB细胞清除rituximabIL6抑制剂tocilizumab新的治疗靶点TNFa抑制