紫癜性肾炎的诊断和治疗课件

1、紫癜性肾炎的诊断及治疗南京医科大学附属南京儿童医院儿科医学研究所黄 松 明紫癜性肾炎的诊断及治疗南京医科大学附属南京儿童医院儿科医学研2过敏性紫癜一组以小血管炎为主要病变的临床综合征臀部、四肢为主的出血性皮疹胃肠道症状关节炎肾损害2过敏性紫癜一组以小血管炎为主要病变的临床综合征臀部、四肢为3过敏性紫癜的发病情况国外报道年发病率为20.4/10万,46岁间的发病率为70.3/10万 Lancet, 2002;360:1197-1202 台湾地区年发病率为12.9/10万,发病高峰在56岁 Rheumatology (Oxford). 2005;44(5):618-622. 内地尚无大规模的发病率

2、调查资料，儿童过敏性紫癜的文献报道并不少见 3过敏性紫癜的发病情况国外报道年发病率为20.4/10万,44病因目前病因尚未明确30%50%的病人有前驱上呼吸道感染史Am J kidney Dis, 2003,41:366-37025%有过敏史，但缺乏确切证据鱼、虾、蟹、蛋、鸡和牛奶等富含动物蛋白的食品花粉吸入、尘螨、昆虫叮咬、预防接种细菌和病毒感染是引起本病最常见原因4病因目前病因尚未明确30%50%的病人有前驱上呼吸道5病因感染EBV 感染 Pediatr Nephrol,2004,19(2):247248HP感染 患者急性期抗HP-IgG、IgA明显升高Orv Hetil，2003,144

3、(6):263267乙肝疫苗接种Dematolog Treat,2003,14(3):1791815病因感染EBV 感染HP感染 患者急性期抗HP-IgG6病因感染链球菌 感染者发生过敏性紫癜的风险增加10倍，且肾受累比例显著增加Ana Trop Paediatr,1999,10(3):253255流感嗜血杆菌 紫癜性肾炎的肾小球系膜区该菌抗原呈弥漫性分布（34% vs 4%）Am J Kidney Dis,2000,36(1):47526病因感染链球菌 感染者发生过敏性紫癜的风险增加10倍7病因感染微小病毒B19与成人的发病相关 J Cutan Pathol. 2002 ;29(10):60

4、2-607. 但在儿童并不支持这一结论Pediatr Infect Dis J. 2002 ;21(1):31-34 7病因感染微小病毒B19与成人的发病相关8病因遗传易感性HLA-I类抗原 DW35 、B27、B18是最早发现与过敏性紫癜相关的等位基因Clin Immunol Immunopathol, 1977;7(3):319 中华肾脏病杂志，1995，1（2）：87HLA-II类抗原 HLA-DRB1*01J Rheumatol. 2001 ;28(6):1266-70. HLA-III类抗原 C4基因丢失是易感因素Nephron, 1996,73(3):3903958病因遗传易感性H

5、LA-I类抗原 DW35 、B279病因遗传易感性ACE 基因 DD型易发生中至大量蛋白尿，且有持续存在蛋白尿的可能Arch Dis Child 1998,79(5):394399IL-1受体基因 紫癜肾炎IL-1RN*2频率增多，与严重肾损害和肾脏后遗症相关J Kidney Int, 1997;51(6):19381942 9病因遗传易感性ACE 基因 DD型易发生中至大量蛋10病因其他其他诱发因素如寒冷刺激、外伤、结核杆菌试验以及精神因素等10病因其他其他诱发因素如寒冷刺激、外伤、结核杆菌试验以11C4AQ0与过敏性紫癜的关系紫癜性肾炎组 6例（6/74，8.11%）单纯紫癜组 9例（9/

6、114，7.89%）健康对照组 1例（1/130，0.77%）过敏性紫癜患儿与健康对照组有统计学差异（P0.05），三组均无C4BQ0和C4AQ0C4BQ011C4AQ0与过敏性紫癜的关系紫癜性肾炎组 6例（612HSPN患儿临床表现与C4AQ0无明显关联 临床表现例数C4AQ0无C4AQ0皮肤紫癜74668关节痛22220腹痛46343消化道出血17215血管神经性水肿22220蛋白尿72666镜下血尿50644肉眼血尿817高血压00012HSPN患儿临床表现与C4AQ0无明显关联 临床表现例数13C4AQ0与 HSPN患儿病理分级无关项目例数C4AQ0无C4AQ0临床分型74668孤立性

7、血尿202孤立性蛋白尿12012血尿和蛋白尿57651肾病综合征303病理分级74668 22220 46343 615（P0.05）13C4AQ0与 HSPN患儿病理分级无关项目例数C4AQ014C4AQ0基因与HSPN患儿临床疗效关系组别例数C4AQ0无C4AQ0完全缓解组55451改善组19217恶化组000（P0.05） 14C4AQ0基因与HSPN患儿临床疗效关系组别例数C4AQ15C4AQ0与HSPN发病年龄的关系 HSPN患儿C4AQ0基因的有无与发病年龄无明显差异（10.32.7岁vs 8.82.3岁，P0.05）15C4AQ0与HSPN发病年龄的关系 HSPN患儿C4AQ16

8、 C4AQ0与补体C4水平的关系 HSP患儿C4AQ0组血清补体C4水平（0.210.04g/l）低于无C4AQ0组（0.260.06g/l）HSPN患儿C4AQ0组血清补体C4水平（0.220.03g/l） 低于无C4AQ0组（0.260.05g/l）比较均有显著性差异（P0.05）16 C4AQ0与补体C4水平的关系 HSP患儿C4AQ0组17C4等位基因与紫癜的关系C4AQ0基因与汉族儿童过敏性紫癜易感性有关C4AQ0基因并不增加过敏性紫癜患儿肾损害的风险C4AQ0基因组血清C4水平低于无C4AQ0组，提示C4AQ0基因可能引起补体C4蛋白缺乏、参与了 HSP的发病17C4等位基因与紫癜

9、的关系C4AQ0基因与汉族儿童过敏性紫18 HSP70-2 +1267A/G (GG)组别 n基因型频率(%) 等位基因(%) AA AG GG1 A G2病例组 205 53(25.9%)105(51.2%)47(22.9%)211(51.5%)199(48.5%)对照组 5316(30.2%)32(60.4%)5(9.4%)64(60.4%）42(39.6%)1 2=4.764 P=0.029 (0.05)HSP70-2+1267A/G基因多态性与儿童HSP相关，其中GG纯合型可能是遗传易感因素 18 HSP70-2 +1267A/G (GG)组别19HSP70-hom +2437T/C

10、(CC)紫癜组与对照组基因型频率比较 组别 N 基因型频率等位基因TT TCCC*TC*紫癜组131 2(1.5%)45(34.4%)84(64.1%)49(18.7%)213(81.3%)对照组6613(19.7%)13(19.7%)40(60.6%)39(29.5%)93(70.5%)*为P0.05HSP70-hom+2437T/C基因多态性与儿童HSP相关，其中CC型可能是遗传易感因素 19HSP70-hom +2437T/C (CC)紫癜组与对20 非肾脏损害组与肾损害组基因型频率比较 组别 N 基因型频率 等位基因 TT TCCC*TC*肾损害组 84 2(2.4%)27(32.1%

11、)55(65.5%)31(18.5%)137(81.5%)非肾损组 470(0%)18(38.3%)29(61.7%)18(19.1%)76(80.9%)*为P0.05HSP70-hom +2437T/C (CC)20 非肾脏损害组与肾损害组基因型频率比较 组别 N 21TNF- -308G/A (AA)组别n基因型频率(%)等位基因(%)GGGAAA1GA2病例组205 122(59.5%)66(32.2%)17(8.3%)310(75.6%)100(24.4%)对照组5341(77.4%)11(20.8%)1(1.94%)93(87.7%）13(12.3%)1 2=6.447 P=0.04

12、0 (0.05), 2 2=7.241 P=0.007(0.05)不具有统计学意义 2 2=0.240 P=1.380 (0.05)不具有统计学意义TNF-(-308G/A) 基因型频率与HSPN 22组别 n 基因型频率(%) 等位23发病机理IgA免疫复合物介导的血管炎IgA、C3和纤维蛋白沉积于血管壁和系膜区IgA克隆的活化， 部分病人血清IgA水平升高沉积的IgA多为IgA1，而少有IgA2前炎症因子的参与：TNF-(Clin Exp Immunol. 2002 ; 130(2):352-7) 、ILs23发病机理IgA免疫复合物介导的血管炎IgA克隆的活化， 24发病机理感染后免疫异

13、常尽管感染为常见的诱因，但多数研究未能证明某种特定感染原是明确的损伤抗原不是感染直接作用的结果，可能是感染的抗原触发的免疫异常所致：超抗原直接活化T、B细胞因抗原的相似而发生自身免疫损伤免疫活性细胞中DNA低甲基化，凋亡减少24发病机理感染后免疫异常尽管感染为常见的诱因，但多数研25紫癜性肾炎过敏性紫癜病程中出现血尿和（或）蛋白尿等肾损害的表现全国105所医院的调查：紫癜性肾炎仅次于急性肾炎、原发性肾病综合征，居第3位部分紫癜性肾炎患儿病程迁延，严重者可进展至终末期肾病 Lancet, 2002;360:660-670 25紫癜性肾炎过敏性紫癜病程中出现血尿和（或）蛋白尿等肾损害26过敏性紫癜

14、的肾损害肾损害的报告率相差也较大，20%100%Medicine (Baltimore), 1999, 78(6):395-409Lippincott Williams and Wikins, 2004:1291-1312Kidney Int, 1998, 53(6):1755-9Brogan PA等,依据临床表现诊断，紫癜性肾炎发生率为40%50% Curr Rheumatol Rep, 2000, 2(5):411-6建议取消“过敏性”字样，统一使用紫癜性肾炎作为疾病名称（Henoch-Schonlen purpura nephritis， HSPN）26过敏性紫癜的肾损害肾损害的报告率相

15、差也较大，20%1027紫癜的肾损害我国不同医院和地区的回顾性研究依据临床表现紫癜性肾炎的发生率为29.156.5%北儿（ 1992年29.1%）、协和（ 1998年56.5%）南儿（ 2003年 43.8% /39.6%） 湘雅 (2006年55.1%)占儿童肾脏疾病的9.6%19.3%，在儿童继发性肾脏疾病中占40%70% 27紫癜的肾损害我国不同医院和地区的回顾性研究28肾损害的危险因素大于4岁的儿童伴有胃肠道出血的病人皮疹持续时间超过1个月XIII因子活性低于正常的80%，和/或经XIII因子治疗的病人 Eur J Pediatr 2002,161:196-201年龄的增长，皮疹分布范

16、围广泛、腹痛、消化道出血是肾脏受累的危险因素实用儿科临床杂志，2004, 19（1 ) : 232428肾损害的危险因素大于4岁的儿童年龄的增长，皮疹分布范围29成人因紫癜性肾炎引起终末期肾病的比例较小，但在儿童终末期肾病中其比例可达5.1%Eur J Pediatr, 2001, 160(12):689-95我国91所医院慢性肾功能衰竭住院患儿的回顾性资料也显示，慢性肾功能衰竭患儿中由紫癜性肾炎引起的占2.21%中华儿科杂志2004,42(10):724730紫癜性肾炎的合理诊治应引起临床医师的重视紫癜性肾炎预后29成人因紫癜性肾炎引起终末期肾病的比例较小，但在儿童终末期30规范诊治2000

17、年11月中华医学会儿科学分会肾脏病学组在珠海制定了紫癜性肾炎的诊断和治疗方案(草案)2008年儿科肾脏病学组在原有诊疗常规的基础上，按照循证医学的原则，制定儿童紫癜性肾炎的诊断和治疗指南(讨论稿)30规范诊治2000年11月中华医学会儿科学分会肾脏病学组在31主要来自英文和中文文献Pubmed (19632008.06)EMBASE（19822008.06）中国生物医学数据库（19942008.06）中国期刊网（19782008.06）文献来源31主要来自英文和中文文献文献来源32文献检索至2008年6月，检索到国内外已发表的有关儿童HSPN诊断、治疗、预防的文献，计2387篇通过文献评阅，按

18、证据分级原则对文献进行分级，确定最终入选文献125篇其中：系统综述2篇，Meta分析4篇，RCT 17篇 32文献检索至2008年6月，检索到国内外已发表的有关儿童H33证据分级证据级别 证据类别 推荐意见I a 多个RCT的系统评价AI b 至少个RCTAII a 至少个设计很好的非随机对照试验BII b 至少个设计很好的无对照试验BIII 至少个设计很好的描述性研究BIV 专家或权威的经验和意见C33证据分级证据级别 证据类别 推荐意见34肾损害发生时间Arch Dis Child, 2005;90(9):916-2034肾损害发生时间Arch Dis Child, 2005;35肾损害发

19、生时间35肾损害发生时间36紫癜性肾炎诊断标准诊断标准:在过敏性紫癜病程6个月内，出现血尿和（或）蛋白尿亦有过敏性紫癜发病后一年或更长时间发生肾脏损伤的相关报道J Med Assoc Thai, 2002, 85 Suppl 4:S1213-8在临床上对虽有过敏性紫癜史、但肾脏损害发生时间相对较久的患儿仍应慎重诊断，以免造成对其他肾脏疾病的误诊、漏诊36紫癜性肾炎诊断标准诊断标准:在过敏性紫癜病程6个月内，出37尿微量蛋白的诊断价值过敏性紫癜早期肾损害指标尿微量白蛋白（IIa，B）中国实验诊断学, 2005;9(6): 995-996.实用儿科杂志, 2001;16(4): 207-208.

20、1-MG、2-MG、RBP、NAG中国当代儿科杂志, 2000;2(4): 250-252. Pediatr Nephrol, 2000;15(1-2):85-9. 37尿微量蛋白的诊断价值过敏性紫癜早期肾损害指标38临床病理联系中国实用儿科杂志，2009，24(2)：11812038临床病理联系中国实用儿科杂志，2009，24(2)：1139临床病理联系中国实用儿科杂志，2009，24(2)：11812039临床病理联系中国实用儿科杂志，2009，24(2)：1140不同程度蛋白尿的40例患儿肾活检示68%病理III级；13例病初表现为轻至中度蛋白尿的患儿，肾活检示9例严重病理损伤 Pedi

21、atr Nephrol, 2005;20(1):46-51. 临床病理联系40不同程度蛋白尿的40例患儿肾活检示68%病理III级；41肾活检指征即使轻中度蛋白尿，仍可能存有严重病理损害损伤，故蛋白尿患儿需早期行肾活检（IIa，B）无禁忌证的患儿，尤其是以蛋白尿为首发或主要表现的患儿，应尽可能早期行肾活检，根据病理分级选择治疗方案41肾活检指征即使轻中度蛋白尿，仍可能存有严重病理损害损伤42肾小管间质的评估近年来对紫癜性肾炎的临床及病理研究发现，肾小管间质损伤与紫癜性肾炎的疗效及转归密切相关（IIb，B）Mod Pathol, 2001;14(7):635-40Clin Nephrol, 20

22、03;60(3):153-60在现有的病理分级基础上，增加肾小管间质损伤病理分级，以更好地指导治疗及评估预后 42肾小管间质的评估近年来对紫癜性肾炎的临床及病理研究发现43IgAN肾活检报告必须包括光镜、免疫病理和电镜需列出四项病理指标的积分：系膜增殖，节段硬化，毛细血管内增殖、小管萎缩间质纤维化对以下指标还需进行半定量积分：肾小球炎症和瘢痕，肾小球总数，伴毛细血管内增殖，袢坏死，细胞纤维细胞性新月体，球性硬化和节段硬化的肾小球数IgN 2009年牛津标准Kidney Int,2009,76:53455643IgAN肾活检报告必须包括光镜、免疫病理和电镜IgN 444445病理I级，临床轻微尿

23、检异常 可不予特殊治疗，但应密切监测患儿病情变化（IV，C）肾脏病与透析肾移植杂志, 2004;13(2): 147-149 45病理I级，临床轻微尿检异常46病理II a级或孤立性血尿雷公藤多甙 11.5mg/kg/d ，每日三次，最大剂量每日不超3045 mg，疗程36个月，同时联合抗凝治疗（IV，C）中国中西医结合肾病杂志, 2004;5(3): 185-18646病理II a级或孤立性血尿47114例紫癜肾患儿分两组（Ib，A） 治疗组76例, 1.5倍剂量雷公藤多甙联合肝素钠治疗对照组38例予肝素钠、双嘧达莫及对症治疗结果：总有效率98.7%，临床控制率77.6%,尤其对单纯性血尿型

24、疗效较好中医研究, 2008;21(5): 24-25病理II b、III a级 或非肾病水平蛋白尿47114例紫癜肾患儿分两组（Ib，A） 中医研究, 2004850例紫癜肾患儿分为两组（Ib，A） 治疗组30例:血尿停颗粒剂加雷公藤多甙对照组予单纯口服雷公藤多甙片总有效率:治疗组100%,对照组80%（P0.05）蛋白尿控制均为100%；尿红细胞控制分别为100%、79%（P0.05）雷公藤单用或联合用药均可减少蛋白尿、减轻血尿上海中医药杂志, 2004;38(8): 37-38病理II b、III a级 或非肾病水平蛋白尿4850例紫癜肾患儿分为两组（Ib，A） 上海中医药杂志, 49病

25、理II b、III a级 或非肾病水平蛋白尿国内现有研究多集中于采用雷公藤治疗且多依据临床表现治疗，缺乏病理证据参照2000年珠海会议紫癜性肾炎诊治指南及现有文献, 仍建议：雷公藤多甙 （1mg/kg/d，分3次口服，最大剂量每日不超60 mg，疗程36个月） 49病理II b、III a级 或非肾病水平蛋白尿50病理II b、III a级 或非肾病水平蛋白尿1项无对照临床研究:糖皮质激素+环磷酰胺冲击治疗对4例病理为IIb级的有效率达100%临床药学, 2005;14(5): 64-653项关于激素联合环孢素A的无对照临床研究:12例病理分级为II级（5例）或IIIa级（7例）的患儿予联合治

26、疗后临床好转Pediatr Nephrol, 2003;18(4):347-50. 2003;18(11):1138-42Scand J Rheumatol, 2005;34(5):392-5对蛋白尿显著的患儿可采用激素和/或免疫抑制剂（IIb，B）50病理II b、III a级 或非肾病水平蛋白尿151病理III b、IV级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平蛋白尿糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗（Ia，A）该疗效最为肯定，Meta分析显示，6篇证据级别分别为Ib（1）、IIa（2）和IIb（3）的研究报道均显示，此疗法有效激素联合CTX治疗紫癜性肾炎的有效率、治愈率均比单用激素高 中国循证儿科

27、杂志, 2007;2(2): 88-101 51病理III b、IV级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平52病理III b、IV级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平蛋白尿糖皮质激素+硫唑嘌呤（IIa，B） 4项研究共纳入患儿72例,60例接受联合治疗，10例单用硫唑嘌呤治疗，2例单用激素治疗联合治疗组治愈率60%，有效率100%；单用药物组治愈率40%，有效率60%联合治疗对于改善临床症状及病理损伤均有明显疗效，且疗效优于单用激素或硫唑嘌呤治疗Pediatr Nephrol, 2005;20(8):1087-92 Rheumatol Int, 2002;22(4):133-7 Pediatr,

28、 2000;136(3):370-5 Clin Nephrol, 1998;49(1):9-14 52病理III b、IV级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平53病理III b、IV级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平蛋白尿糖皮质激素+环孢素A （IIb，B）3项非对照临床研究 ，共纳入患儿21例16例均为首次接受治疗，随访19年示患儿尿蛋白显著降低另5例患儿因予强的松、甲强龙和/或环磷酰胺治疗无明显疗效，改用环孢素联合激素治疗12例重复肾活检示病理损伤好转平均用药1.4月后，病情出现好转，4例持续缓解，3例环孢素依赖Pediatr Nephrol, 2003;18(4):347-50Scan

29、d J Rheumatol, 2005;34(5):392-5Pediatr Nephrol, 2003;18(11):1138-42 53病理III b、IV级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平54病理III b、IV级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平蛋白尿糖皮质激素+霉酚酸酯（IIa，B） 3项国内研究，共纳入患儿56例1项激素联合MMF（19例）与联合CTX冲击治疗（18例）比较，MMF 对肾病综合征有相近的临床缓率, 而在缓解蛋白尿和血尿方面,MMF 较CTX 更为有效临床儿科杂志, 2007;25(4): 271-274 另2项研究,19例患儿在激素常规治疗无效后加用MMF治疗6月

30、，除1例无效外均临床有效， 8例治愈实用药物与临床, 2004;7(4): 87 福建医药杂志, 2004;26(2): 38 54病理III b、IV级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平55病理III b、IV级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平蛋白尿激素联合长春新碱 苏州大学学报, 2004;24(5): 767-768 激素联来氟米特治疗 中国医药, 2006;1(11): 690-691 联合抗凝剂尿激酶（甲强龙30 mg/kg/d 静脉滴注3d；尿激酶5000 U/kg/d，静脉滴注7天；冲击后口服强的松12 mg/kg/d，渐减量，疗程不少于6个月）Pediatrics, 2003

31、;111(4 Pt 1):785-9 临床分型与疗效关系评定欠佳，缺乏病理学依据55病理III b、IV级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平56病理III b、IV级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平蛋白尿首先糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗当环磷酰胺治疗效果欠佳、患儿不能耐受CTX时，可更换其他免疫抑制剂但因这些药物在儿童中应用较少，且部分患儿亦可能产生耐药或依赖，如环孢素A，因此临床需慎重选择 Pediatr Nephrol, 2003;18(11):1138-42 56病理III b、IV级或急性肾炎型、肾病综合征、肾病水平57病理IV、V级或急进性肾炎 37例病理IVb级以上A组20例:

32、甲强龙+尿激酶冲击治疗组B组17人:甲强龙+尿激酶冲击治疗+CTX口服治疗6月后，B组尿蛋白明显少于A组重复肾活检:活动性病变均好转，慢性病变 B组较A组好, A组有4人表现为持续性肾病甲强龙+尿激酶冲击治疗+CTX口服可有效治疗重症紫癜性肾炎 （IIa，B）Nephrol Dial Transplant, 2004;19(4):858-64 57病理IV、V级或急进性肾炎 37例病理IVb级以上治疗658病理IV、V级或急进性肾炎临床症状重、病情进展快采用三至四联疗法甲强龙冲击12个疗程后强的松口服环磷酰胺（或其他免疫抑制剂）肝素+双嘧达莫（IV，C） 中国实用儿科杂志, 2001;16(4

33、): 198-20058病理IV、V级或急进性肾炎临床症状重、病情进展快59病理IV、V级或急进性肾炎除药物治疗外，近年加用血浆置换治疗有效去除患者血浆中抗体、补体及免疫反应介质等，缓解患儿病情进展（IIb，B） Pediatr Nephrol, 2004;19(8):920-359病理IV、V级或急进性肾炎除药物治疗外，近年加用血浆置换60辅助治疗抗凝剂和/或抗血小板聚集药，多为双嘧达莫5mg/kg/d，肝素12 mg/kg/d，以改善患儿高凝状态有蛋白尿的患儿，无论是否合并高血压，建议用ACEI和ARB类药物。ACEI常用制剂为苯那普利，510mg/d口服；ARB制剂为氯沙坦，2550mg

34、/d 口服（IV，C）临床儿科杂志, 2006;24(6): 534-537 60辅助治疗抗凝剂和/或抗血小板聚集药，多为双嘧达莫5mg/61辅助治疗扁桃体切除Clin Nephrol, 2007;67(5):298-305间歇白细胞去除法实用儿科临床杂志, 2006;21(5): 295-296因例数较少, 疗效未能肯定，仍有待研究61辅助治疗扁桃体切除62激素能否预防肾损害 激素预防治疗的前瞻性研究显示，早期激素治疗不能预防肾损害发生（Ib，A）BMC Med, 2004;2:7甚至回顾性研究发现接受激素治疗的过敏性紫癜患儿更易复发（IIb，B）Semin Arthritis Rheum,

35、 2005;35(3):143-53 62激素能否预防肾损害 激素预防治疗的前瞻性研究显示，早期激63预防激素预防治疗的Meta分析结果却相反一项Meta分析示过敏性紫癜患儿早期接受激素治疗可显著减少肾损害发生，且无不良反应临床儿科杂志, 2007;25(2): 147-150另二项Meta分析提示：早期应用激素有减少肾损害发生的趋势，但差异无统计学意义 Pediatrics, 2007;120(5):1079-87中国循证儿科杂志, 2006;1(4): 258-263 早期小剂量短程使用于肾受损危险因素的患儿（Ia，A）,是否有效仍有待临床研究63预防激素预防治疗的Meta分析结果却相反6

36、4随访 过敏性紫癜患儿，若病初尿检正常，应监测6个月，如果未出现异常，可停止随访（Ia，A）紫癜性肾炎患儿需长期随访，至少35年（ Ia，A） Arch Dis Child, 2005;90(9):916-20女性患儿在妊娠期间应密切监测尿检变化（IIb，B） Lancet, 2002;360(9334):666-70 64随访 过敏性紫癜患儿，若病初尿检正常，应监测6个月，如果65小结发病率高,肾损害比例高,预后不佳治疗方案不统一发表文献较多,但高质量文献不多迫切需要按循证原则进行研究根据病理分型治疗的研究65小结发病率高,肾损害比例高,预后不佳66谢 谢 !66谢 谢 !PPT制作思路及技

37、巧67PPT制作思路及技巧67调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题68调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现69学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式70PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理70PPT的逻PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案71PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报

38、销售提案71PPT的逻讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。72PPT的逻辑性讨论：小要求：72PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？73PPT的逻辑性PPT：73PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考74PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、

39、呈现问题5、初学者，什么都需要；根据大多数学员的问题，小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序122375PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况76PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况3金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点

40、3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴77PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C金字塔逻辑结构的有力工具提炼关键词时间工具地点工具三角工具78PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具提炼关键词时间工具地点工具三时间工具举 例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！79PPT的逻辑性时间工具举 例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看地点工具14年业务节

41、节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！80举 例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！80举三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！81举 例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！81举PPT内容完整的基本格式总分总82PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总82PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上

42、按标准格式写出大纲83PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲8PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版84PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计84PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底85PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底85PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫86PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有

43、设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。87关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；87关键简单图文型多图型设计设计感风范PNG图片型123488关键页设计封面PPT的美观性简单图文型123488关键页设计封面PPT的美观性89关键页设计封面PPT的美观性89关键页设计封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息90关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息90

44、关键封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。91关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；91关键页设4左右图文型简单设计型win8风格型艺术设计型12392关键页设计封底PPT的美观性4左右图文型12392关键页设计封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录93关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录93关键页设计目录页PPT的美观传统型目录图文型目录图表

45、型目录创意型目录94关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录94关键页设计传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。95关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。95关键页设计图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。96关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。96关键页设计图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。97关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。97关键页设计创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。98关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录

46、：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。98关键页设计目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。99关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。100关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。100关键页设计方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。101关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。101关键页设计PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：

47、将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。102关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码1032章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过渡页PPT的美观性1032章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过104一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的

48、统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计过渡页PPT的美观性104一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过105123独特设计的过渡页，展示课程纲要；图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计过渡页PPT的美观性105123独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计1061一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标题栏PPT的美观性1061一级标题2二级标题4L

49、OGO3页码关键页设计标107标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office 主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计标题栏PPT的美观性107标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都1081传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计标题栏PPT的美观性1081传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页109关键页设计标题栏PPT的美观性109关键页设计标题栏PPT的美观性110请各组在大白纸上设计出关键页封面封底目录页过渡页标题栏110请各组在大白纸上设计出关键页封面封底目录页过渡页111如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性111如何排版幻