肺癌诊疗要点进展培训课件

1、肺癌诊疗要点进展肺癌诊疗要点进展试解读2011年肺腺癌新分类的临床意义adCa新分型（ASLC/ATS/ERS,手术切除标本）侵袭前期病变 Preinvasive lesions 不典型腺瘤样增生AAH 原位腺瘤（3cm）AIS 非粘液、粘液性、混合性小侵袭性肺癌（ 3cm 贴壁为主，侵袭5mm） 非粘液、粘液性、混合性MIA侵袭性腺癌Invasion adCa 贴壁为主(前非粘液性BAC侵袭5mm)Lepidic predominant 腺泡为主Acinai predominant 乳头为主Papillany predominant2肺癌诊疗要点进展试解读2011年肺腺癌新分类的临床意义ad

2、Ca新分型（ASL 微乳头为主（预后差）Miciopapillary predominant 实性为主 含有粘液Solid predominantWith mucin production其他侵袭性腺癌Vailants of invasive adCa 侵袭性粘液腺癌(前粘液性BAC）Invasion mucinous adCa 胶质，胚胎（高及低变） 肠型Colloid ,FetalEnteric 非贴壁图型3肺癌诊疗要点进展 微乳头为主（预后差）Miciopapillary对2011年肺adCa新分类的临床解读一 取消了细支气管肺泡癌命名（BAC）二 将BAC据大小、侵犯范围、程度、含否粘

3、液分入各亚型adCa (一） 大小3cm A1S. MIA（二） 侵犯范围：血管、淋巴道、胸膜、基质 无侵犯 原位adCa(AIS) 侵犯0.5cm 小侵袭性adCa（ MIA） 侵犯0.5cm 侵袭性adCa (IA)（三） 含否粘液 非粘液为主 AIS MIA IA 粘液性 侵袭性粘液性adCa（IMA)（四）贴壁状生长4肺癌诊疗要点进展对2011年肺adCa新分类的临床解读一 取消了细支气管肺泡三 侵袭性腺癌：除贴壁状生长为主外，有腺泡、 乳头、微乳头（新添）及实性为主含粘液肿瘤 四 其他侵袭性腺癌有侵袭粘液性adCa（前粘液 BAC）、胶质、胚胎、肠5肺癌诊疗要点进展三 侵袭性腺癌：除

4、贴壁状生长为主外，有腺泡、5肺癌诊疗要点进五 预后有关 ：含粘液 ，分级高，微乳头预后差六 AAH、MIA、IA均有多发，切除标本中AAH占7% AIS、MIA占8%-22% 筛查中18%，考虑为疾病发展的表现，前3者生长缓慢 6肺癌诊疗要点进展五 预后有关 ：含粘液 ，分级高，微乳头预后差6肺癌诊疗要点七 adCa组织亚型 CT 中的表现特点（可相互交叉）AAH0.5cm，GGN（非实质结节）淡而隐约之GGO表现AIS常呈纯GGN或粘液性AIS，呈实质或实变状，较AAH浓MIA部分实质，GGO为主，中心实质2年 预后标志 TK1 亚洲人阳性率高于白种人 25%- 30%：10% 腺癌、女性、

5、不吸烟阳性率高19肺癌诊疗要点进展EGFR突变肿瘤首由2004年发现于肺癌（Nsclc)特点：EGFR突变NSCLC可用TK1作一线、二、三线治疗一代EGFR TK1原发耐药 25%突变NSCLC为原始耐药 exon20 占NSCLC 5%,T790M突变自exon20转译(占耐药的50%) 野生型EGFR Kras 15%+ ALK 5%+ BRAF 3% 其他非基因基础机制 HGF MET(占耐药的20%)活化 20肺癌诊疗要点进展EGFR突变NSCLC可用TK1作一线、二、三线治疗一代EGEGFR TK1 获得耐药 用过单药EGFR TK1：有突变和/或有效；病变进展 （用 RECIST

6、影响评价） T790M MET扩增 克服获得耐药 二代EGFR TK1 BIBW2992 PF00299804 三代EGFR TK1 联合用药 BIBW2992+rapamycin BIBW2992+C22521肺癌诊疗要点进展EGFR TK1 获得耐药 用过单药EGFR TK1：有突2011年NSCLC手术联合化疗的 研究（RCT)22肺癌诊疗要点进展2011年NSCLC手术联合化疗的22肺癌诊疗要点进展年份研究篇/例期别方案HR备注2005M.A25/8264-NCT（6篇）0.660.48-0.93用ELCWP,Chelmer-s法评分ACT（19篇）0.840.78-0.89-ACT0

7、.880.83-0.94在-期中显著NCT0.650.41-1.04期见+S的生存倾向无统计意义ACT0.850.69-1.04Berhmans Lung Cancer 2005 49:13-23备注：RCT随机研究，MA荟萃分析；NCT新辅助化疗。ACT辅助化疗23肺癌诊疗要点进展年份研究篇/例期别方案HR备注2005M.A25/8264小结 2005年前发表化疗手术联合，25篇 8264例，NCT*6，ACT*19，均以加 化疗者有生存益处。 NCT HR为0.66， ACT为0.84 、期ACT有明显意义， 期中仅见 NCT化疗有益的倾向性无统计学意义24肺癌诊疗要点进展小结 2005年

8、前发表化疗手术联合，25篇 手术联合化疗的研究 新辅助化疗（NCT）T3N1,I, II 年份例数期别方案降期RR5年HR备注200751961%31%含铂+S+CT*331%49%1.020.81-1.31无益不增加并发症2010624a,b,N1TCBP+S:S:S+ACT*338%34.1%36.6%0.96P=0.74无益术后死亡率相等2005354（欧洲S9900）早期41%0.79P=0.11早闭早闭Jafri SH and M111S G. Therapy 2011 8/1 23-3125肺癌诊疗要点进展手术联合化疗的研究 新辅助化疗（NCT）T3小结 早期、T3N1 NSCLC

9、术后应作 ACT、 NCT 虽见改善生存期，但仍 需等进一步研究26肺癌诊疗要点进展小结26肺癌诊疗要点进展局部晚期NSCLC的NCT荟萃分析（RCTS）年份研究例/篇方案HR5年OSP备注2006BurdittM.A988/7NCT+S:S0.820.69-0.97提高6%自14%-20%0.02有益2010SongM.A3224/13(含Burditt ) 期 1583）NCT+S:SNCT+S:S0.840.77-0.92 0.840.75-0.950.0001 0.005有益有益27肺癌诊疗要点进展局部晚期NSCLC的NCT荟萃分析（RCTS）年份研究例/篇 HR plot for o

10、verall survival0.50.711.52Favours experimentalFavours controlHazard RatioExp(O-E)/V,Fixed,95% CI YearHazard RatioExp(O-E)/V,Fixed,95% CI1.10 0.41,2.93 19900.56 0.31,1.01 19980.50 0.30,0.85 19990.87 0.71,1.07 20010.83 0.64,1.07 20020.68 0.46,1.00 20031.19 0.69,2.05 20031.06 0.76,1.48 20030.83 0.67,1.

11、03 20040.91 0.55,1.50 20050.83 0.61,1.13 20061.02 0.80,1.31 20070.63 0.46,0.87 20080.84 0.77,0.92Study or SubgroupNC SUREvents Total Events TotalTotal (95% CI)16371587Total events9831031Heterogeneity: Chi=15.88,df=12(P=0.20);I=24%Test for overall effect: Z=3.82(P=0.0001)Study or SubgroupNC SUREvents

12、 Total Events TotalTotal (95% CI)16371587Total events9831031Heterogeneity: Chi=15.88,df=12(P=0.20);I=24%Test for overall effect: Z=3.82(P=0.0001)J Thorac Oncol. 2010 Apr;5(4):510-6Dautzenberg813813Roth19282732Rosell25303030Zhou206314235310Depierre110179123176Li59774760JCOG28312431Liao7310865103Yao15

13、4234171222Sorensen28443546S990095180101174MRC LU22122258122261Ch.E.S.T561414312928肺癌诊疗要点进展 HR plot for overall survival0HR plot for overall survival in only stage III NSCLCHazard RatioExp(O-E)/V,Fixed,95% CI YearHazard RatioExp(O-E)/V,Fixed,95% CI0.50.711.52Favours experimentalFavours control0.56 0.

14、31,1.01 19980.50 0.30,0.85 19990.87 0.71,1.07 20011.04 0.69,1.57 20021.19 0.69,2.05 20031.31 0.79,2.16 20030.68 0.46,1.00 20030.83 0.67,1.03 20040.84 0.75,1.95Study or SubgroupNC SUREvents Total Events TotalTotal (95% CI)823763Total events574598Heterogeneity: Chi=12.27,df=7(P=0.09);I=43%Test for ove

15、rall effect: Z=2.78(P=0.005)J Thorac Oncol. 2010 Apr;5(4):510-6Roth19282732Rosell25303030Zhou206314235310Depierre51724050JCOG28312431Liao32372428Li59774760Yao15423417122229肺癌诊疗要点进展HR plot for overall survival i小结 NCT有益，期较为明显，2篇 NCT 的M.A见生存有益30肺癌诊疗要点进展小结30肺癌诊疗要点进展评论 NCT对NSCLC手术病员有益， 期更 为明显。 继续积累材料，建议

16、作期NSCLC的 NCT和ACT比较 化疗方案以三代/含铂为主 分期力求正确，尤以期药物要求毒性 低下 为争取NCT+S的重要目标（化疗 外，EGFR mu+)力求对机体损伤少31肺癌诊疗要点进展评论31肺癌诊疗要点进展NCT研究虽有益但存在以下问题：1 NCT研究较少，2005年前6篇 2010 13篇2 因ACT早有成功的阳性结果， 期不宜设计NCT和单手术对照3 NCT方案用或不用ACT或RT设计不一4 二代、三代含铂方案的效果有差别? 32肺癌诊疗要点进展NCT研究虽有益但存在以下问题：1 NCT研究较少，2005NCT研究结果中值得注意的数字 缓解率 32.6%53% 降期 29%4

17、2% 化疗完成率 66.2%97%手术完成率 74%94%NCT肺毒性 DLCO降低 8% ，P=0.0001 2/85例在NCT后因肺功能差而终止 手术CN和PN的比较 27%CN0,1为pN2,44%CN2为pN0-133肺癌诊疗要点进展NCT研究结果中值得注意的数字 缓解率 2010 近期含铂ACT荟萃分析研究例数期别方案5年益处%HRPALPI1209-AMVP30.960.81-10130.589IALT1867-AVinp或EP40.910.81-1.020.860.76-0.980.03BLT381-A含铂-2（2年）1.020.77-1.350.90BR10482b-VnrP1

18、50.690.52-0.910.04Anita840b-AVnrP90.80.66-0.960.017LACE4584-A含铂50.890.82-0.960.004IGR-MRC8147-A22/30含铂4-0.870.81-0.934cm ; f 胸膜侵犯 35肺癌诊疗要点进展ACT评论 NSCLC除A外手术后可用ACT，期NS肺癌诊疗要点进展培训课件一线化疗三代化疗含铂方案，初治EGFRmu(-)或不明 RR、SD（非PD） 用4个周期, 2药化疗不6周期，PD改二线药物。Beva+含铂：（注意除外Sq癌、脑转移、明显咯血和心血管疾病，器官功能低下、ps1、用抗凝治疗和未控的高血压)Bev

19、a用到PDC225+含铂：用于EGFR IHC+，C225用到PDEGFR TKI：用于EGFRmu（+）者EGFR TKI 不适和化疗同用，但近期Fast act期研究，两者序贯用可提高PFS(7.6:6.0,p0.0001)37肺癌诊疗要点进展一线化疗三代化疗含铂方案，初治EGFRmu(-)或不明 R 二线治疗 一线PD后用药物包括DCT， Erlotinib Gefitinib 和Pem 三线治疗 二线PD后，ps 0-3用 Erlotinib , 但迄今无用化疗有益之证 据，建议临床实验研究或BSC38肺癌诊疗要点进展 二线治疗 一线PD后用药物包括DCT， 转换维持治疗的研究39肺癌

20、诊疗要点进展转换维持治疗的研究39肺癌诊疗要点进展作者/年药物例数PFSHRPOSHRP备注Fidias2009DCT5.7:2.7月0.00112.3:9.7月0.0853 DCTR OB- DO- DCT无安慰剂Ciullamu2009FDAPem6634.3:2.6月0.5020.00113.4:10.6月0.790.012仅对nonSq有益nonSq占74%0.4470.0010.700.002RR 3.4:0.5%P=0.042Cappu220 2010FDAErlo889/1949EGFR IHC+EGFR mu+12.3:11.1w差1.2w12.3:11.1w0.710.100

21、.0010.0010.00112:11月差1月0.80.0088RR11.9:5.4%Milles2009Kabbrnaver2010Erlo+B68/11604.8:3.7月0.720.00120.900.2686 Erol+BevaR Beva不推荐Takada2010Gefi4.6:9.3月0.680.00113.7:12.9月0.860.11PFS临床不显Perol2010Gem或Erlo3.8:1.9月2.9:1.9月0.550.820.0010.0020.860.91Gem或Erol:OBDCT=Taxotere; Pem=Pemetrexate; Erol=Erlotinib;B

22、=BevaGefi=Gefitinib;Gem=Gemzar;OB=观察40肺癌诊疗要点进展作者/年药物例数PFSHRPOSHRP备注Fidias200小结7篇转换维持治疗PFS均有统计学意义，OS仅2篇P值有意义，内Pem、Erol各一篇。PFS可用作疗效评价可行性的理由，以往10年来期NSCLC的MST自8%增迄13%。 从RCT研究结果疗效之提高不能以某药物来解释，但和2,3线治疗相关，仍以个体为宜。 近年肺癌治疗（药物）之进步，研究后续治疗不能固定，使OS评价增加难度。41肺癌诊疗要点进展小结7篇转换维持治疗PFS均有统计学意义，OS仅2篇P值有意7篇中2篇OS增高所用药物为Pem和E

23、rol，可能和毒性低有关，有积累毒性药物如MMC、泰素类、长春碱铂类，不适用于维持治疗。目前RCT证据可说明转换维持治疗益处，有关持续维治研究于进行中. 近日报告持续维持治疗-PARAMOUNT 的PFS分别为4.1月:2.8月,以A+BSC优于安慰剂+BSC。42肺癌诊疗要点进展7篇中2篇OS增高所用药物为Pem和Erol，可能和毒性低有2012年靶点治疗在肺癌中的主要发展 EGFR TK 1: Iressa Tarceva Afatinib 抗血管原性靶点: Avastin 恩度 多靶点药物: Sorafenib Sunitinib EGFR mab C225 C-met mab 43肺癌诊疗要点进展2012年靶点治疗在肺癌中的主要发展 EGFR TKGenome Profile for Adenocarcinomaerlotinibcrizotinibsorafenib, MEK or mTOR inhibitor?Chemotherapy +/- bevacizumabModified from L Ding et al. Nature 2008trastuzumablapatinibBIBW-2992MetMAb orcrizotinibBIBF-1120BEZ235GSK211843644肺癌诊疗要点进展Genome Profile for Adenoc