重症胰腺炎与SIRS课件-2

1、重症胰腺炎与SIRS重症胰腺炎与SIRS古老的困惑与永恒的思考 感染预防与和治疗2古老的困惑与永恒的思考 SAP是特殊类型SIRS SIRS3 SAP是特殊类型SIRS SIRS3SIRS判断标准体温 38 或90 bpm呼吸20 bpm 或PaCO2 12,000/mm, 10% band forms.SIRS判断标准体温 38 或36 SSIRS导致MOF与感染5SSIRS导致MOF与感染5MODS与感染是 SAP死亡的主要原因 1st week 2nd weekHours3rd-4th weekEARLY MIDDLEINITIALLATEInappropriateactivation

2、ofproteasesNecrosisMicrocirculatorydisordersProgression ofnecrosisGut and biliarybacteriaInfection of necrosisAltered intra-acinar protein trafficAccumulation of trypsinogen in the interstitial spaceMacrophageactivationPHASETIMINGMAJOREVENTS?19% 37%32%12%DEATHS?0 012% 28%26%0%0%5%M.O.F.InfectionCaus

3、esMODS与感染是 SAP死亡的主要原因 1st week SAP合并感染的防治 7SAP合并感染的防治 7调控SIRSImmune regulatorImmune regulator激素、-3脂肪酸、血必净等8调控SIRSImmune regulatorImmune rSIRS导致毛细血管渗漏（CLS）组织细胞组织间隙毛细血管细胞内液组织间液血浆5%15%40%SAP血管活性和炎性介质大量释放毛细血管通透性增加白蛋白漏出,液体分布异常加重组织水肿SIRS导致毛细血管渗漏（CLS）组织细胞组织间隙毛细血管细正常的微循环正常的微循环毛细血管渗漏时微循环改变毛细血管渗漏时微循环改变复苏液体的选择

4、SAP胰酶活化低血容量微循环灌注障碍组织缺氧MODS炎性介质大量释放毛细血管渗漏血管内白蛋白进入组织间隙血浆胶体渗透压降低血管内外液体重新分布白蛋白丢失液体渗出晶体人工胶体复苏液体的选择SAP胰酶活化低血容量微循环灌注障碍组织缺氧M容量控制休克症状CVP6cmH2OPAWP和CO乳酸ScvO2100ml/h)CVP12cmH2OPAWP 和CO或乳酸Hct 组织细胞氧供和氧需失调心肺功能病情病程微循环状况第三间隙全身炎症情况容量再分布个体化策略容量过载容量不足容量平衡13容量控制休克症状组织水肿 肺水肿心肺功能个体化策略容量过载容1414早期目标指导液体治疗 EGDT15早期目标指导液体治疗

5、EGDT15门静脉病变 脾静脉栓塞区域性门脉高压对碳青霉烯类耐药率2早期 适量 成份 个体复苏液体选择 晶胶比例2:1 1:1Buchler P ,Reber HA.Accumulation of trypsinogen in the interstitial space肺炎克雷伯菌 3.SIRS再次出现提示严重感染门静脉病变 脾静脉栓塞区域性门脉高压1st week 2nd weekSAP继发感染的细菌谱变形杆菌 8%SIRS再次出现提示严重感染病菌种类 百分比胰源性门脉高压、门静脉系统血栓Infected necrosis稳定循环功能 血流动力学监测克雷伯杆菌 25%复苏液体选择 晶胶比例

6、2:1 1:1早期 适量 成份 个体EGDT 实施策略早期液体复苏 2448 h重建循环 调控容量平衡 限制性液体复苏复苏液体选择 晶胶比例2:1 1:1稳定循环功能 血流动力学监测 重建氧供平衡 微循环灌注监测 早期 适量 成份 个体门静脉病变 脾静脉栓塞区域性门脉高压EGDT 实施肠道损伤加重SIRS17肠道损伤加重SIRS171818EN or TPN19EN or TPN19EN刺激肠道蠕动避免细菌过度繁殖20EN刺激肠道蠕动避免细菌过度繁殖20EN更好维护免疫功能21EN更好维护免疫功能21EN缓解SIRS反应22EN缓解SIRS反应22EN改善肠粘膜免疫功能23EN改善肠粘膜免疫功

7、能23EN缓解SIRS24EN缓解SIRS24EN改善重症病人预后25EN改善重症病人预后25EN减少SAP合并感染26EN减少SAP合并感染26Meta分析 EN/PNSix studies with 263 participants were analysed.Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis27Meta分析 EN/PNSix studies with 本中心临床研究 营养支持赵刚, 王春友. 中华肝胆外科杂志, 2004Zha

8、o Gang, Wang Chun-You,. Word J Gastroenterol 200328本中心临床研究 营养支持赵刚, 王春友. 中华肝胆外科杂志重建氧供平衡 微循环灌注监测对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率次之（20%）治疗方式抉择 手术干预对碳青霉烯类耐药率100ml/h)Word J Gastroenterol 2003 中段尿培养鲍曼不动杆菌 12.调控容量平衡 限制性液体复苏早期空肠营养（EN）调控SIRS29重建氧供平衡 微循环灌注监测早期空肠营养（营养管置入营养管置入营养管置入营养管置入如何进行ENSAP发病(10.8 1.8) d(

9、7.6 1.7) d发病34dSIRS下调液体复苏晶体为主多45dPN1/2量到 2/3 or 3/4胃肠功能部分恢复PN+EN特殊者TPN恢复耐受适应发病3W(17.6 2.1) dTENEN进食32如何进行ENSAP(10.8 (7.6 发病SIRS液体预防性抗生素使用10 randomized clinical trialsPrimary outcomes Infected necrosis MortalitySecondary outcomes Need for surgery Incidence of sepsisMeta-analysis of prophylactic paren

10、teral antibiotic Use in acute necrotizing pancreatitisMedicina (Kaunas) 2007; 43(4)33预防性抗生素使用10 randomized clinica胰腺坏死继发感染34胰腺坏死继发感染34脓毒症35脓毒症35手术干预36手术干预36死亡率37死亡率37预防性抗生素选择三代头孢类 甲硝唑 喹诺酮 哌拉西林 氨苄青霉素 氨基糖苷类一代头孢菌素38预防性抗生素选择 氨苄青霉素38感染治疗策略39感染治疗策略39Zhao Gang, Wang Chun-You,.白色念珠菌 8.SAP感染相关并发症 腹腔出血EARLY M

11、IDDLE1st week 2nd weekImmune regulator大肠埃希菌 16.早期 适量 成份 个体Bchler M, Malfertheiner P, Friess H, et al.阴沟肠杆菌 5.不同抗生素在正常胰腺组织的渗透性及其对常见胰腺感染细菌的疗效本中心临床研究 营养支持Zhao Gang, Wang Chun-You,.12% 28%胰源性门脉高压、门静脉系统血栓12% 28%复苏液体选择 晶胶比例2:1 1:1铜绿假单孢菌 11%SIRS再次出现提示严重感染40Zhao Gang, Wang Chun-You,.SIRS感染的定性诊断治疗时间窗41感染的定性诊

12、断治疗时间窗41强化抗感染治疗的指征42强化抗感染治疗的指征42感染的定位诊断胰外/胰腺影像学检查 胰腺CT气泡症、坏死范围加重 肺部X线感染征象 胆道B超，MRCP实验室检查 深部痰培养，胸穿引流液培养 FNA穿刺，腹腔引流物培养 中段尿培养 血培养 导管尖培养43感染的定位诊断胰外/胰腺影像学检查43胰腺感染征象气泡征44胰腺感染征象气泡征44胰腺感染征象 坏死短期增大45胰腺感染征象 坏死短期增大45经验性抗生素使用原则46经验性抗生素使用原则46SAP继发感染的细菌谱细菌种类 百分比大肠杆菌 35% 克雷伯杆菌 25%肠球菌 24%葡萄球菌 4%铜绿假单孢菌 11%变形杆菌 8%链球菌

13、 7%肠杆菌 7%类杆菌 6%厌氧菌 6%Buchler P ,Reber HA. Gastroenterol Clin North Am ,1999 ,28 :661671 47SAP继发感染的细菌谱细菌种类 本中心SAP继发感染细菌谱病菌种类 百分比 G菌 61.9% 大肠埃希菌 16.5% 铜绿假单孢菌 14.3% 鲍曼不动杆菌 12.1% 阴沟肠杆菌 5.6% 肺炎克雷伯菌 3.8% G+菌 20.8% 金黄色葡萄球菌 9.5% 粪肠球菌 3.8% 真菌 17.3% 白色念珠菌 8.7% 似酵母样菌 3.8%48本中心SAP继发感染细菌谱病菌种类 Bchler M, Malferthe

14、iner P, Friess H, et al. Gastroenterology. 1992;103(6):1902-8.胰腺组织浓度低不能达到大多数细菌的MIC胰腺组织浓度足以抑制一些细菌，但不能覆盖所有病原菌胰腺组织浓度高，且对大多数胰腺感染的病原菌有效 奈替米星 妥布霉素 氧哌嗪青霉素 头孢噻肟 亚胺培南 环丙沙星 氧氟沙星不同抗生素在正常胰腺组织的渗透性及其对常见胰腺感染细菌的疗效 Bchler M, Malfertheiner P, F对碳青霉烯类耐药率2对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率次之（20%）2008年CHINET监测网1416株肠杆菌属细

15、菌耐药率（%）对碳青霉烯类耐药率22008年CHINET监测网141SAP合并严重感染经验用药51SAP合并严重感染经验用药51严重感染治疗需要标本兼顾 TRAUMABURNSPANCREATITISSEPSISSIRSINFECTIONSEPSISBACTEREMIA严重感染治疗需要标本兼顾 TRAUMABURNSPANCRE预防性与治疗性抗真菌药物53预防性与治疗性抗真菌药物53深部侵袭性细菌感染 治疗时间窗54深部侵袭性细菌感染 治疗时间窗54SAP合并真菌感染经验用药55SAP合并真菌感染经验用药55治疗方式抉择 手术干预 明确感染灶，腹腔/胆道 强化抗感染治疗无效56治疗方式抉择 手术干预 明确感染灶，腹腔/胆道56动脉破裂出血 腐蚀性/感染性动脉瘤 动脉破裂出血及栓塞门静脉病变 脾静脉栓塞区域性门脉高压 肠系膜上血管栓塞SAP感染相关并发症 腹腔出血动脉破裂出血 腐蚀性/感染性动脉瘤SAP感染相关并发症SAP出血并发症救治措施TAE 腐蚀性成功率高 感染性急救措施手术止血 缝扎出血动脉（不确切） 清除坏死组织（关键）再出血问题 感染是否控制（真菌） 引流是否充分SAP出血并发症救治措施TAE 非感染性囊内腐蚀性动脉瘤出血TAE治疗为主非感染性囊内腐蚀性动脉瘤出血TAE治疗为主感染性胃十