凝血项目在妇产科应用课件

1、东莞厚街医院检验科 付文金凝血实验在妇产科的应用东莞厚街医院检验科 付文金凝血实验在妇产科的应用第一部分、血栓止血基础第一部分、血栓止血基础血管因素：血管壁受损血管因素：血管壁受损血小板因素：形成血小板血栓血小板因素：形成血小板血栓凝血系统：纤维蛋白形成凝血系统：纤维蛋白形成纤溶系统：纤维蛋白溶解，血管修复纤溶系统：纤维蛋白溶解，血管修复凝血机制( )目前公认的凝血因子尚有高分子量激肽原()，激肽释放酶原()大多数由肝脏产生，其中、合成依赖于，称依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态 凝血因子( )：编号 同义名 编号 同义名因子 纤维蛋白原因子 凝血酶原因子 组织因子因子 Ca2+因子

2、 前加速素因子 前转变素因子 抗血友病因子因子 血浆凝血激酶因子 斯图亚特因子因子 血浆凝血激酶前质因子 接触因子因子 纤维蛋白稳定因子凝血机制( )目前公认的凝血因子尚有高分子量激肽原()，激凝血过程( )凝血过程( )XIIXIIXVIIIIIIVIIXVIII血液凝固内源凝血途径外源凝血途径共同凝血途径XIIXIIXVIIIIIIVIIXVIII血液凝固内源凝血 , , 止血过程血管损伤血管收缩胶原暴露组织因子释放出血凝血酶血肿压迫血管血流减慢血小板血栓止血血栓止血纤溶酶血管再通血小板 粘附 聚集 释放止血过程血管损伤血管收缩胶原暴露组织因子释放出血凝血酶血肿压血小板凝血酶血栓形成正反馈

3、血小板凝血酶血栓形成正反馈凝血因子血小板血管内皮促凝功能血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能正 常 止 血 状 态促凝血活性抗凝血活性凝血因子血流正 常 止 血 状 第二部分、妇产科与血栓性疾病 促凝血活性凝血因子血小板血管内皮促凝功能抗凝血活性血流抗凝蛋白纤溶蛋白血管内皮抗凝功能栓倾向血或血栓形成促凝血活性抗凝血活性栓倾向血或血栓形成1616患病率普通门诊患者: 约发生尸体解剖： 发生率肿瘤患者: 总体（总体倍风险) 高风险的患者(恶性，化疗） 胰腺癌、脑瘤、肺癌为前三名！ 脑部妊娠（倍风险）：卒中患者：患病率普通门诊患者: 约发生静脉血栓栓塞症（）存在两种临床表现：.深静脉血栓形成（）.肺

4、栓塞（）两者的病因、治疗及临床结局密切相关。在确诊的患者中，同时存在。在确诊的患者中，也存在。静脉血栓栓塞症（）存在两种临床表现：三、病因分析方法以前近期手术或创伤活动性恶性肿瘤及化疗，妊娠雌激素，口服避孕药高龄制动严重肥胖易栓症抗磷脂综合征心衰、呼衰炎症或免疫病慢性缺氧炎性肠病膜性肾病肾病综合征镰刀性贫血三、病因分析方法以前心衰、呼衰诊断的三基石 诊断的三基石 什么是二聚体 内源凝血 外源凝血 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白的单体 交联的纤维蛋白 、 纤溶酶 纤维蛋白原降解产物 交联的纤维蛋白降解产物 () ()什么是二聚体 内源凝血 纤维蛋白溶解的终产物 ( )纤维蛋白溶解的终产物 临床意义

5、病理性升高 深静脉血栓形成（）、肺栓塞（）、弥散性血管内凝血（）、心血管疾病：急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、动脉粥样硬化、冠状动脉硬化、高血压等 、恶性肿瘤：乳腺癌、卵巢癌、急性臼血病等 、手术、创伤后、溶栓治疗后 、脑血管疾病 、严重感染、脓毒血症、坏疽等 、绝经后激素替代治疗、先兆子痫、妊娠 、其他 甲减、慢性肝病等临床意义病理性升高应用价值和的排除 二聚体检测最大的临床价值是用于排除和。循证医学证实其和的排除性诊断价值。 目前临床结合验前概率（ , ）同时检测患者二聚体浓度，来排除和。当评估为低、中风险，二聚体检测值为阴性（ ）,即可排除和，无需再做进一步的影像学检查。 二聚体用于严重肝

6、病与凝血功能障碍原因鉴别区分复发与既往：急性后于个月水平恢复正常24应用价值 二聚体检测最大的临床价值是24 凝血项目在妇产科应用课件的临床应用. 二聚体用来预测血栓复发风险指导抗凝时间 , 天二聚体值的临床应用. 二聚体用来预测血栓复发风险指导抗凝时间 () () (). . () () ().妊娠与正常妊娠后期生理性高凝状态（）凝血因子（、等）；（）；（）；（）纤溶活性；（）（）增高， 非孕妇女孕妇妊高征 （）； 排除妊娠的临界值 早孕：，中孕：，晚孕：对妊高征高凝状态诊断、疗效观察和预后判定有重要意义。妊娠与正常妊娠后期生理性高凝状态凝血项目在妇产科应用课件结果的临床判读对于 不高的患者

7、，除外血栓形成对于升高的患者，结合临床情况考虑：，（、）、心梗、脑梗、房颤、瓣膜病、炎症、肿瘤、化疗、妊娠、主动脉夹层、外科手术（关节置换、骨科手术）、对于不能解释的升高： 、建议连续监测：外科手术每天减少，约天回到基线。 、连续监测、，天二聚体含量决定抗凝时间 、用来监测抗凝效果。 结果的临床判读对于 不高的患者，除外血栓形成 易栓征易栓征的定义：、（）凝血酶中国人群静脉血栓特发性血栓的重要原因注意：华法林可以使，下降！应于抗栓前检查！ 易栓征易栓征的定义：、易栓症蛋白蛋白抗凝血酶年轻发病家族聚集反复发生特殊部位（门静脉、肠系膜静脉）易栓症蛋白抗磷脂综合征 ( ，) 反复动脉、静脉血栓或和习

8、惯性流产为临床表现，伴持续性或抗糖蛋白 () 抗体阳性，多系统受累的自身免疫性疾病。 血栓是最突出的临床表现, 是目前公认获得性血栓的主要原因。 抗磷脂综合征 ( ，) 反复动脉、静脉血栓或和习惯性 伴的自身免疫性疾病血栓任何血管, 包括卒中产科并发症 伴的自身免疫性疾病血栓产科并发症抗磷脂综合征典型特点：延长 伴血栓形成反复流产实验室证据（条）：狼疮抗凝血物质抗心磷脂抗体抗抗体临床证据（条） 明确的血栓证据（可以是动静脉血栓） 病理产科抗磷脂综合征典型特点：延长抗凝治疗监控抗凝治疗监控肝素监控肝素监控 OHOHNSO3 OSO3HNSO3OSO3OOH肝 素 Anticoagulant ac

9、tivity of AT is then enhanced by 1 000AT binds through the pentasaccharideAT-Heparin complex inhibits serine proteases (Xa & IIa)40OHOHNSO3 OSO3HNSO3OSO3OOH肝 素 ( ( ) : ( ( ?UFHLMWHPlatelet count Platelet countAPTTAPTTAnti-Xa activity Anti-Xa activity : ; ?UFHLMWH : ; 抗凝血酶监测的临床意义 抗凝血酶活性测定(：) ：肝素必须与结合

10、形成肝素复合物才会发挥抗凝血作用，在应用肝素过程中需测定：以检测肝素是否有抗凝血效果。 ：的正常参考值为。 若：低于，肝素抗凝血效果降低； ：低于，肝素效果明显减低; ：低于，肝素便失去抗凝血作用。此时应补充新鲜血浆或浓缩剂 抗凝血酶监测的临床意义 抗凝血酶活性测定(：) ( ) 发病率使用肝素患者中约 患者中约发展成伴血栓形成综合征在肝素使用后第天每天行血检测，观察的改变 ( ) 发病率使用肝素患者中约 45454545华法林监控华法林监控全自动凝血分析仪 全自动凝血分析仪 国际标准化比值（）: （患者 平均) : 国际敏感指数 平均是个健康对照人群的几何平均值 国际标准化比值（）: 依赖维

11、生素 凝血因子、：共同特征： 末端含有羧基谷氨酸残基，此羧基依赖在合成的最后环节转接上去。合成部位：肝脏 依赖维生素 凝血因子、： 50 50获得性依赖维生素凝血因子缺乏吸收不良综合征阻塞性黄疸长期服用肠道抗生素服用华法林等双香豆素类抗凝药物 （华法令也会抑制、的合成，使用初期与肝素同时使用）新型慢性抗凝血鼠药获得性依赖维生素凝血因子缺乏吸收不良综合征在之间具有较好的抗栓效果，出血风险也较小！华法林监测在之间具有较好的抗栓效果，出血风险也较小！华法林监测 第三部分、妇产科出血性疾病 第三部分、妇产科出血性疾病一、出血性疾病的分类 血管壁功能异常 遗传性（毛细血管扩张症、家族、单纯性） 获得性（

12、过敏性紫癜、血管炎、免疫性） 数量 遗传性、 获得性 、巨核、免疫性、 、 血小板异常 数量 （，） 功能异常（、颗粒性） 凝血功能障碍 遗传性（血友病、 、其他凝血因子缺乏） 获得性（缺乏，肝脏病，、药物） 病理性抗凝物质 凝血因子抑制物 肝素样抗凝物质；狼疮样抗凝物 纤溶亢进 遗传性抗纤溶酶 获得（，血栓症） 一、出血性疾病的分类 二、临床表现出血部位：皮肤、黏膜、肌肉、关节、内脏特点：出血点、紫斑、血肿相关并发症：关节 畸形、肌肉萎缩 （三）出凝血筛查试验临床意义分析BPC APTT PT TT Fig 血小板功能异常 血管异常 缺陷BPC /APTT PT TTFig 血小板数量板功能

13、异常内源途径异常（血友病、肝素抗凝、因子抑制物等）BPCAPTT PT TTFig外源途径异常(肝脏病早期、 缺乏、口服抗凝、缺陷等)BPC APTTPT TTFig共同途径异常（缺陷、缺陷、抗凝物质等）BPC APTT PT TT / Fig复合因素：、严重肝脏病BPC APTT PT TT Fig 有出血表现纤维蛋白原缺陷、原发纤溶等BPC APTT / PT / TT Fig （三）出凝血筛查试验临床意义分析BPC APTT 四、血管性血友病 诊断与治疗中国专家共识 （年修订）【诊断】，有或无家族史，有家族史者符合常染色体显性或隐性遗传规律。，有自发性出血或外伤、手术后出血增多史，并符合

14、临床特征。，血浆和或； 见于型和型。，排除血友病、获得性、血小板型、遗传性血小板病等 四、血管性血友病 诊 是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，导致凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。 不是一个独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节。其主要基础疾病包括严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术及外伤等。 五、妇产科与弥散性血管内凝血（ ， ） 是在许多疾病基础上，致病因素损伤微血管体系，五、妇产 （一）的临床特征局部缺血是最早期的症状出血是最常见的临床表现 （一）的临床特征局部缺血 （三）诊断中国专家共识 （年修改稿） 必须存在基础疾病，结合临床表现和实验室检查才能作出正确诊断。是一个复杂和动态的病理变化过程，不能仅依靠单一的实验室检测指标及一次检查结果作出结论，需强调综合分析和动态监测。一般诊断标准.临床表现（）存在易引起的基础疾病。（）有下列一项以上临床表现： 多发性出血倾向； 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克； 多发性微血管栓塞的症状、体征。 （三）诊