从罗马IV标准谈肠易激综合征治疗课件

1、讨论的问题罗马对诊断标准的修订及其意义根据主要症状及其潜在机制的治疗策略讨论的问题罗马对诊断标准的修订及其意义功能性肠病（） () () () () () (), ., 功能性肠病（） (), ., 肠易激综合征() 是临床常见的功能性肠道疾病.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组。中华消化杂志，（）：。. 何宛蓉，等。胃肠病学和肝病学杂志，（）：。患病率全球总患病率在5%25% 之间，大部分亚洲国家患病率在5%10%之间性别患病女性高于男性，男女性别比在1:11:2 之间年龄多见于30 40岁的中青年症状反复发作，严重影响患者的生活质量肠易激综合征() 是临床常见的功能性肠道疾病.中华医学会消

2、的罗马诊断标准 . .反复发作的腹痛，过去个月内每周发作至少天, 伴有以下两项或两项以上：与排便有关发作伴随排便频率的改变发作伴随大便性状的改变在诊断之前症状出现至少个月，且近个月症状必须符合诊断标准的罗马诊断标准 . .反复发作的腹痛，过去个月内每周发腹痛与腹部不适疼痛不痛不适?腹痛与腹部不适疼痛不痛不适?腹部不适的含义是什么?腹部不适 腹痛?只是性质与程度的差异?腹部不适的含义是什么?腹部不适 腹痛?只是性质与程度的差异腹部不适 不同文化背景理解不同容易造成混乱非特异性 . . 例 患者调查:腹部不适 腹痛腹部不适 腹胀腹部膨隆, 饱胀, 肠鸣 排便不尽感, 排便急迫, 腹部不适的含义是什

3、么?腹部不适 不同文化背景理解不同 . . 例 患者 及 标准诊断的差异 . () ( , ) 及 标准诊断的差异 . () ( , . () ( , )? 及 标准诊断的差异 . () ( , )? 及 标准 分型 () () () () , 分型 罗马对罗马 分型的影响 . 罗马对罗马 分型的影响 . “Few tests are required for patients who have typical IBS symptoms and no alarm features”.“IBS is often properly diagnosed without testing”.罗马对诊断“

4、Few tests are required for pa“Fulfilling diagnostic criteria is mandatory to make the diagnosis of IBS but it is not enough. Some organic diseases may also meet these criteria.”罗马对诊断“Fulfilling diagnostic criteri常与 及重叠 . 功能性便秘功能性腹泻常与 及重叠 . 功能性便秘功能性腹泻为一组疾病相互重叠腹胀便秘腹泻腹痛腹部膨胀 腹胀便秘腹泻腹痛腹部膨胀 相互转换随自然病程、治疗反应或

5、两者共同作用转换相互转换随自然病程、治疗反应或两者共同作用转换 (): : : : : : : : . 与随病程转换() : : . 与随病程转换饮食习惯FODMAP乳糖不耐受食物消化吸收 肠道细菌肠道微生物肠道感染过度增殖(SIBO)菌群构成改变/紊乱肠道炎症/免疫激活炎性细胞/介质通透性增高肠道高敏感性肠道动力/痉挛胃肠蠕动波食物传输 - 平滑肌痉挛精神因素紧张、焦虑、抑郁神经因素痛觉敏感性增高脑肠轴排便习惯改变腹痛腹胀腹部不适 . . .的病理生理饮食习惯食物消化吸收 肠道细菌肠道微生物罗马中的诊治目的和原则的治疗目的消除患者的顾虑改善其症状提高生命质量的治疗原则建立良好医患关系根据主要

6、症状类型和症状严重程度进行分级治疗注意治疗措施的个体化和综合应用罗马中的诊治目的和原则的治疗目的消除患者的顾虑改善其症状提高罗马中的治疗策略罗马：功能性胃肠病.第二卷：原书第版(美)德罗斯曼主编；方秀才等译。北京：科学出版社，IBS症状识别主要症状建立良好的医患关系，调整饮食和生活方式的建议作用于外周的药物作用于全身的药物微生态/免疫调节补充和替代治疗IBS-C补充膳食纤维非处方缓泻剂渗透性泻剂促分泌剂IBS-D-阿片受体拮抗剂胆汁酸结合树脂IBS-C5-HT4受体激动剂IBS-D5-HT3受体拮抗剂疼痛解痉剂抗抑郁药益生菌抗生素可考虑益生元特殊饮食行为疗法催眠疗法心理动力学疗法放松疗法罗马中

7、的治疗策略罗马：功能性胃肠病.第二卷：原书第版(美)德饮食习惯FODMAP乳糖不耐受食物消化吸收 肠道细菌肠道微生物肠道感染过度增殖(SIBO)菌群构成改变/紊乱肠道炎症/免疫激活炎性细胞/介质通透性增高肠道高敏感性肠道动力/痉挛胃肠蠕动波食物传输 - 平滑肌痉挛脑肠轴的病理生理与治疗策略饮食治疗措施：低碳水化合物低果糖/果聚糖低麸质低FODMAP可能机制：结肠内发酵产物/产气肠腔膨胀/肠动力改变改变小肠内的渗透性(乳糖不耐受) . . . 饮食习惯食物消化吸收 肠道细菌肠道微生物食物的作用可发酵的橄榄油、单糖、双糖、多元醇 果糖含量超过葡萄糖的水果苹果, 桃子, 西瓜含有果聚糖的食物洋葱,

8、小葱, 芦笋, 洋蓟小麦制品面包, 面条, 麦片, 饼, 饼干含山梨醇、乳糖的食物 含棉籽糖的食物豆类, 小扁豆, 卷心菜,抱子甘蓝 , , , . 食物的作用可发酵的橄榄油、单糖、双糖、多元醇 , . . ()低饮食改善症状症状改善的患者百分比 . . ()低饮食改善症状症状改善的患者百分比低饮食有效缓解腹胀腹痛症状 ; 腹胀腹痛低饮食有效缓解腹胀腹痛症状 ; 腹胀腹痛饮食习惯FODMAP乳糖不耐受食物消化吸收 肠道细菌肠道微生物肠道感染过度增殖(SIBO)菌群构成改变/紊乱肠道炎症/免疫激活炎性细胞/介质通透性增高肠道高敏感性肠道动力/痉挛胃肠蠕动/传送 - 平滑肌痉挛脑肠轴的病理生理与治

9、疗策略胃肠动力治疗措施：纠正胃肠动力 解痉剂 5HT受体拮抗剂 鸟甘酸环化酶C激动剂可能机制：胃肠动力改变，蠕动/食物传送加快(腹泻)或减慢(便秘)平滑肌痉挛，腹痛 . . . 饮食习惯食物消化吸收 肠道细菌肠道微生物解痉剂类药物解痉剂包括抗胆碱能制剂及钙通道阻断剂，通过松弛肠道平滑肌而改善症状 结果表明：相比安慰剂，解痉剂可显著改善患者腹痛及总体症状一些患者的胃肠返流可能由胆碱能介导，因此胆碱能药物更适合这类餐后腹部痉挛及大便稀软的患者 , , , . . . ;(). )解痉剂类药物解痉剂包括抗胆碱能制剂及钙通道阻断剂，通过松弛肠解痉剂类药物抗胆碱能制剂抗毒蕈硷 双环胺 东莨菪碱 西托溴胺

10、 奥替溴铵直接平滑肌松弛剂 美贝维林 薄荷油钙通道阻断剂 奥替溴铵 匹维溴铵速激肽拮抗剂 奥替溴铵解痉剂类药物抗胆碱能制剂抗毒蕈硷奥替溴铵：同时具有三重作用机制拮抗受体, 降低内脏高敏感性阻断钙通道，减少钙内流，松弛平滑肌M2/3受体NK2受体T-Type钙通道L-Type钙通道抑制胆碱能受体，降低胞内钙离子 , , . : . , . () 奥替溴铵：同时具有三重作用机制拮抗受体, 降低内脏高敏感性阻奥替溴铵拮抗速激肽与受体，改善肠道动力异常及降低肠道敏感性奥替溴铵拮抗速激肽与受体，改善肠道动力异常及降低肠道敏感性奥替溴铵可升高患者直肠感觉阈值最大耐受压力（）最大耐受体积（） , . . (

11、).例患者，接受奥替溴铵 口服天奥替溴铵可升高患者直肠感觉阈值最大耐受压力最大耐受体积 , ; : 0.10.2510解痉剂治疗荟萃分析 ; : 0.10.2510解痉剂治疗荟萃分析治疗利那洛肽(） 腺苷酸环化酶激动剂鲁比前列酮(）型氯离子通道激活剂（研发中）腺苷酸环化酶激动剂（研发中） 回肠胆汁酸转运抑制剂普卢卡必利（）受体激动剂治疗阿洛司琼（）受体拮抗剂昂丹司琼（） 受体拮抗剂雷莫司琼（） 选择性受体拮抗洛哌丁胺（） 阿片受体阻滞剂阿片受体药物用于治疗的胃肠动力药治疗用于治疗的胃肠动力药利那洛肽（）利那洛肽被及批准用于的治疗利那洛肽是一种鸟甘酸环化酶激动剂，可刺激胃肠分泌及传送在动物试验中

12、，利那洛肽还具有调节内脏敏感性的作用利那洛肽（）利那洛肽被及批准用于的治疗 标准的终点: 腹痛下降 ，同一周内相比基线 次或次以上，且周内至少维持周:完全自发排便 利那洛肽治疗的疗效 . , , . ()利那洛肽组 （） ，次日安慰剂组 标准的终点: 利那洛肽治疗的疗效 . , , 利那洛肽：增加排便次数 . , , . ()排便次数改变利那洛肽：增加排便次数 . , , 利那洛肽：缓解腹痛症状 . , , . ()腹痛加重几率利那洛肽：缓解腹痛症状 . , , 鲁比前列酮（ ）鲁比前列酮是一种型氯离子通道激活剂，可促进胃肠道氯离子分泌还可通过前列腺受体促进平滑肌收缩，促进胃肠运动通过促进胃肠

13、分泌和平滑肌运动，加快肠内容物的传送，缓解便秘症状 . : , . ()鲁比前列酮（ ）鲁比前列酮是一种型氯离子通道激活剂，可促进鲁比前列酮改善各种症状 . : , . ()相对基线的平均改变值鲁比前列酮改善各种症状 . : ,阿洛司琼（）体内的羟色胺()分布于胃肠道，广泛参与胃肠运动及内脏敏感性调节；阿洛司琼是受体拮抗剂，年获批用于的治疗（），可缓解腹痛、不适等症状；后因缺血性结肠炎广受争议；重新获批用于中重度或其他药物治疗无效的患者（剂量 ）上市后评估（ 例患者）：缺血性结肠炎发生率为病人.年；无致死病例阿洛司琼（）体内的羟色胺()分布于胃肠道，广泛参与胃肠运动阿洛司琼治疗的疗效阿洛司琼治

14、疗的疗效饮食习惯FODMAP乳糖不耐受食物消化吸收 肠道细菌肠道微生物肠道微生态过度增殖(SIBO)菌群构成改变/紊乱肠道炎症/免疫激活炎性细胞/介质通透性增高肠道高敏感性肠道动力/痉挛胃肠蠕动波食物传输 - 平滑肌痉挛脑肠轴的病理生理与治疗策略肠道微生物治疗措施：非吸收抗生素微生态制剂/益生菌可能机制：肠道微生物及其产物与肠壁中的免疫及神经末梢有密切联系通过脑肠轴及免疫激活导致渗透性、神经敏感性及胃肠动力改变 . . . 饮食习惯食物消化吸收 肠道细菌肠道微生物益生菌抗生素制剂治疗疗效 益生菌个随机对照临床试验，例病例汇总结果显示：益生菌制剂的疗效显著优于安慰剂，（ , ） （ , ）非吸收

15、抗生素个试验，例病例汇总分析结果：利福昔明()的疗效显著优于安慰剂，( ) ( ) , , , ; . . . ( ).)益生菌抗生素制剂治疗疗效 益生菌 , , , ; 治疗 .治疗 .治疗 .治疗 .利福昔明（）广谱抗生素，靶向肠道，无系统吸收获批准（），用于治疗剂量： 治疗周后，可显著改善的各种症状（尤其是腹胀），即便停药，疗效仍可持续数周安全性高，不良反应与安慰剂相当 . . . . ().利福昔明（）广谱抗生素，靶向肠道，无系统吸收 . 饮食习惯FODMAP乳糖不耐受食物消化吸收 肠道细菌肠道微生物肠道微生态过度增殖(SIBO)菌群构成改变/紊乱肠道炎症/免疫激活炎性细胞/介质通透性

16、增高肠道高敏感性肠道动力/痉挛胃肠蠕动波食物传输 - 平滑肌痉挛脑肠轴的病理生理与治疗策略炎症免疫治疗措施：抗炎治疗稳定肥大细胞膜细胞因子制剂可能机制：由于肠内容物（菌群、感染、食物）等改变及免疫激活，导致肠道炎症浸润炎性细胞及释放的介质可导致通透性增高及肠道高敏感性 . . . 饮食习惯食物消化吸收 肠道细菌肠道微生物有效患者百分比治疗有效；患者腹痛或腹部不适满意缓解美沙拉嗪的疗效与安慰剂相当 , . .美沙拉嗪 周 有效患者百分比治疗有效；患者腹痛或腹部不适满意缓解美沙拉嗪美沙拉嗪降低炎症级别类胰蛋白酶* ., 蛋白水解酶活性 ., (.)*美沙拉嗪降低炎症级别类胰蛋白酶* ., 蛋白水解

17、酶酮替芬（肥大细胞稳定剂）改善内脏高敏感性及腹痛直肠不适的阈值内脏高敏感性患者* 严重腹痛的患者比例 * . 相比安慰剂，酮替芬还可改善生活质量 但其作用机制不清楚(中枢镇静作用?)酮替芬（肥大细胞稳定剂）直肠不适的阈值* 严重腹痛的患者饮食习惯乳糖不耐受食物消化吸收 肠道细菌肠道微生物肠道感染过度增殖()菌群构成改变紊乱肠道动力痉挛胃肠蠕动波食物传输 平滑肌痉挛精神因素紧张、焦虑、抑郁神经因素痛觉敏感性增高脑肠轴的病理生理与治疗策略精神心理治疗措施：抗抑郁制剂催眠疗法可能机制：中枢神经系统对疼痛感受、情感都有作用通过脑肠轴，神经系统直接或间接调节胃肠动力 . . . 饮食习惯食物消化吸收 肠

18、道细菌肠道微生物 抗抑郁制剂对中重度病人，缓解腹痛、改善胃肠动力及抗抑郁治疗已经成为普遍的治疗措施；类制剂、选择性再摄取抑制剂以及选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂治疗的疗效也得到评估汇总分析显示：抗抑郁制剂对腹痛的疗效： () (, ) , , , . , , : . . () 抗抑郁制剂对中重度病人，缓解腹痛、改善胃肠动力及抗抑郁治疗其他药物胆酸类螯合剂：考来维仑、考来替泊肥大细胞稳定剂：色甘酸二钠心理行为治疗：认知行为治疗、催眠疗法粪菌移植中药治疗针灸治疗。其他药物胆酸类螯合剂：考来维仑、考来替泊的治疗策略轻度偶尔出现症状生活质量尚可医药花费少重度每天都出现症状烦人，回避社交活动生活质量差医药花费多严重程度病情严重程度医药花费生活质量影响IBS治疗外周治疗措施中枢治疗措施针对肠腔胃肠相关调节因素中枢系统辅助措施通过性症状腹泻，便秘感知性症状腹痛，腹胀泻药，抗腹泻制剂，纤维素，胆汁粘结剂，微生态制剂，抗生素，饮食习惯改变平滑肌解痉剂（如：奥替溴铵），利那洛肽，鲁比前列酮，利福昔明抗抑郁制药（TCAs类，SNRIs类），阿洛司琼认知/行为疗法，催眠疗法