反流性食管炎-课件

1、反流性食管炎1ppt课件反流性食管炎1ppt课件概述由于胃、十二指肠内容物反流至食管引起烧心等反流症状或组织损害，常合并食管炎。与部分反复发作的哮喘、咳嗽、夜间呼吸暂停、非心源性胸痛及咽喉炎有关2ppt课件概述由于胃、十二指肠内容物反流至食管引起烧心等反流症状或组织胃食管反流病 gastroesophageal reflux disease reflux esophagitis non-erosive reflux disease Barretts esophagusGERD3ppt课件胃食管反流病 gastroesophageal reflu 胃食管反流病的分类非糜烂性反流病(NERD)反流

2、性食管炎(RE)Barrett食管以往胸骨后痛哮喘、咳嗽夜间呼吸困难咽喉炎溃疡食管狭窄消化道出血不典型增生食管腺癌现在4ppt课件 胃食管反流病的分类非糜烂性反流病反流性食管炎Barret流行病学西方国家十分常见 7%15%我国北京和上海地区 5.77% 婴幼儿易发生，引起呼吸系统疾病和发育营养不良 5ppt课件流行病学西方国家十分常见 7%15%5ppt课件GERD是最常见的消化病之一(京沪两地流行病学调查资料)症状发病率 8.97%GERD发病率 5.77%RE发病率 1.92%潘国宗，许国铭，李兆申等。中华消化，1999；46ppt课件GERD是最常见的消化病之一(京沪两地流行病学调查资

3、料)抗反流机制反流物攻击作用7ppt课件抗反流机制反流物攻击作用7ppt课件抗反流屏障障碍 LOS 功能障碍 裂孔疝症状食管炎并发症胃酸、胃蛋白酶胆汁反流8ppt课件抗反流屏障障碍症状胃酸、胃蛋白酶8ppt课件下食管括约肌功能障碍LES (lower esophageal sphincter) LES静息压力 LES一过性松弛（transient LES relaxations,TLESRs） 非吞咽情况下发生的自发性松弛，持续时间810秒，常伴有胃食管反流。 9ppt课件下食管括约肌功能障碍LES (lower esophag食管清除 蠕动性收缩、唾液中和膈脚 主动收缩形成高压带食管粘膜屏障

4、 黏液、上皮紧密连接、 粘膜下丰富血供胃运动功能 排空延迟10ppt课件食管清除 蠕动性收缩、唾液中和10ppt课件反流物的质和量 胃酸 胃蛋白酶 胆汁 （DGER） 混合反流反流物与粘膜接触时间11ppt课件反流物的质和量11ppt课件不同反流物对食管粘膜的损伤作用反流物的损伤作用与其酸性正相关，pH2时损伤作用最强胃蛋白酶的活性在pH4时减弱食管酸暴露的时间与损伤呈正相关十二指肠胃食管反流加重损伤12ppt课件不同反流物对食管粘膜的损伤作用12ppt课件13ppt课件13ppt课件 继发因素进行性系统性硬化症妊娠及其他病因引起呕吐长期放置胃管、三腔管等14ppt课件 继发因素进行性系统性硬

5、化症14ppt课件病理学早期 病变轻微期 粘膜充血 上皮层中期 炎症进展及糜烂形成期 粘膜肌层以上晚期 溃疡形成及炎性增生期 粘膜下层，很少侵及肌层 15ppt课件病理学早期 病变轻微期 粘膜充血15ppt课常见症状烧 心 最常见、最特异 胸 痛反酸嗳气吞咽障碍16ppt课件常见症状16ppt课件 报警症状吞咽困难吞咽痛 黑粪呼吸困难体重减轻 非典型症状胸痛消化不良症状嗳气/腹胀声音嘶哑咽痛咳嗽 典型症状烧心反酸17ppt课件 报警症状 非典型症状 典型症状17ppt课件烧心简单定义起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感- 常于餐后2小时内发生- 服抗酸剂立即缓解- 可伴有口腔内酸味或食物味道18

6、ppt课件烧心简单定义18ppt课件食管以外症状 咳 嗽 哮 喘 声 嘶 并发症症状 吞咽困难 上消化道出血 食管穿孔19ppt课件食管以外症状 咳 嗽19ppt课件内镜表现明确有无反流性食管炎进行分级判断严重程度20ppt课件内镜表现明确有无反流性食管炎20ppt课件内镜分级（1996年洛杉矶）A 粘膜皱襞表面粘膜破损，但破损直径5mm,但 破损间无融合C 粘膜破损相互融合,但未环绕食管壁四周D 粘膜破损相互融合,并累及至少食管四壁75% 21ppt课件内镜分级（1996年洛杉矶）A 粘膜皱襞表面粘膜破损，但22ppt课件22ppt课件23ppt课件23ppt课件24ppt课件24ppt课件

7、25ppt课件25ppt课件26ppt课件26ppt课件27ppt课件27ppt课件GERD功能检查的适应症有典型GERD症状,但内镜检查阴性者;非心源性胸痛或反流相关的肺部及上呼吸道症状须明确病因者;难治性症状患者;抗反流术前了解反流量及原因;抗反流术后判断疗效28ppt课件GERD功能检查的适应症有典型GERD症状,但内镜检查阴性者方法食管24h pH监测酸灌注试验核素胃-食管反流测定食管测压胃排空时间测定29ppt课件方法食管24h pH监测酸灌注试验核素胃-食管反流测定食管测30ppt课件30ppt课件食管24h pH监测指标及正常值31ppt课件食管24h pH监测指标及正常值31p

8、pt课件32ppt课件32ppt课件33ppt课件33ppt课件症状指数：实际反流症状的次数占总 症状次数的百分比。 50%有临床意义。评价：目前认为是诊断GERD的金标准。34ppt课件症状指数：实际反流症状的次数占总34ppt课件Acid perfusion test (Bernstein test)方法：插鼻胃管（30cm） 先滴NS 1012ml/min,15min，继滴 0.1 mol/L HCl 6ml/min结果：阴性 注酸30min无症状 阳性 两次引起疼痛或烧灼感评价：诊断GERD引起的胸痛具重要价值35ppt课件Acid perfusion test (Bernste食管测

9、压的检查指标LES的静息压力LES的松弛率食管体部收缩幅度传播方式UES的静息压力及松弛率36ppt课件食管测压的检查指标LES的静息压力36ppt课件评价：发现食管动力异常或频繁的TLESRs了解胃食管反流的发生机制指导治疗方案的选择，尤其是否行 抗反流手术37ppt课件评价：发现食管动力异常或频繁的TLESRs37ppt课件放射性核素检查方法简便，但短时间扫描难于充分了解真实的反流情况。对儿童疑有GERD或反流相关的肺部病变有一定价值38ppt课件放射性核素检查方法简便，但短时间扫描难于充分了解真实的反流情食管吞钡X线检查可见下段食管粘膜皱襞增粗、龛影、狭窄等，远端食管运动减弱，食管裂孔疝

10、阳性率不高39ppt课件食管吞钡X线检查可见下段食管粘膜皱襞增粗、龛影、狭窄等，远端 诊断因反流症状就诊，内镜下见食管远端炎症 ，无其他病因食管炎的依据；烧心，反酸40ppt课件 诊断因反流症状就诊，内镜下见食管远端炎症 ，无其他病因食诊断有明显反流症状，虽内镜检查无食管炎，但辅助检查证实胃食管反流异常增加。NERD41ppt课件诊断有明显反流症状，虽内镜检查无食管炎，但辅助检查证实胃食管鉴别诊断消化性溃疡、功能性消化不良心源性胸痛其他原因的食管炎贲门失弛缓症、食管癌支气管哮喘排除继发因素42ppt课件鉴别诊断消化性溃疡、功能性消化不良42ppt课件并发症 食管狭窄 出血穿孔 Barrett

11、食管43ppt课件并发症 食管狭窄43ppt课件Barrett 食管下段食管的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。化生的上皮有胃、小肠、和结肠上皮长期慢性GERD的严重并发症部分可发展为食管腺癌合并食管腺癌高3050倍44ppt课件Barrett 食管下段食管的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代45ppt课件45ppt课件治疗目的 缓解症状 愈合食管炎 防治并发症 防止复发46ppt课件治疗目的 缓解症状46ppt课件治 疗一般治疗 改变生活方式药物治疗 antacid histamin2 receptor antagonists proton pump inhibitor prokinetic ag

12、ents47ppt课件治 疗一般治疗47ppt课件基础治疗 调整生活方式 应贯穿于整个治疗过程。包括：减少食物中的脂肪含量、避免饮用一些刺激性饮料及咖啡、酒精等，抬高床头（不是仅仅垫高枕头）、睡前3小时内不再进食、避免餐后即刻平卧、最好戒烟。 48ppt课件基础治疗48ppt课件改 变生活方式戒烟停用某些药物茶硷抗胆硷药饮食少量禁夜宵脂肪减少某些食物酒、咖啡、洋葱等抬高床头体重49ppt课件改 变戒烟停用某些药物饮食少量减少某些食物抬高床头体重4药物治疗抑酸是主要治疗措施粘膜保护剂作用甚微促动力剂效果与H2RA相似需维持治疗注意胆盐在GERD中作用50ppt课件药物治疗抑酸是主要治疗措施50p

13、pt课件GERD治疗手段胃黏膜保护剂抑酸剂促动力药胃酸抑制药物 H2RAPPI抑酸药物 H+抑酸剂H+ H+51ppt课件GERD治疗手段胃黏膜保护剂抑酸药物51pp多巴胺受体拮抗剂作用于食管、胃、肠道的多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进，可促进食管、胃平滑肌张力，增进食管蠕动，增加LES张力及收缩幅度，促进食管的清除功能，阻止胃内容物反流。加快胃排空。还能增进十二指肠、空肠、回肠的蠕动，减少十二指肠反流。但单独用药效果欠佳，往往需要与抑酸剂合并使用。主要有甲氧氯普胺、多潘立酮和伊托比利。52ppt课件多巴胺受体拮抗剂作用于食管、胃、肠道的多巴胺受体，使胆碱能受多潘立酮（吗叮林）加快胃排空，对食

14、管清除的作用相对较弱，临床用于功能性消化不良治疗长期使用有报道可引起血中催乳素水平增高，临床上非哺乳期患者出现泌乳现象。常用剂量为：多潘立酮，1020 mg，每日3次，饭前服用。53ppt课件多潘立酮（吗叮林）加快胃排空，对食管清除的作用相对较弱，53西沙必利（商品名普瑞博思）1988年首次在瑞典上市，是甲苯酰胺的衍生物，为5-羟色胺（5-HT）受体激动剂作用于胆碱能神经元及肌间神经丛运动神经元5-HT受体，增加乙酰胆碱的释放改善食管、胃、小肠和大肠的推动性运动，为全胃肠道动力药对食管清除的作用较强，而且还能加快胃排空，减少十二指肠内容物-胃反流剂量为：西沙必利，510 mg，每日3次54pp

15、t课件西沙必利（商品名普瑞博思）1988年首次在瑞典上市，54pp西沙必利的副作用腹痛、腹泻等，但一般症状较轻，停药后消失有报道出现患者心电图异常，有大量文献陆续报道了患者因服用西沙必利而导致严重的心血管副作用心电图异常：Q波延长、Q-T间期延长、严重的心律紊乱，尤其是室性心律失常包括尖端扭转型室速等导致猝死 55ppt课件西沙必利的副作用腹痛、腹泻等，但一般症状较轻，停药后消失55西沙比利和GERD安慰剂对照研究数量少通常在0个等级长期持续治疗可得到中等的疗效联合抗分泌药物治疗的好处？联合治疗的费用大于好处使用含有严重抑制P4503A4的西沙比利混合药剂的病人易合并心力衰竭(FDA) (FD

16、A wording)56ppt课件西沙比利和GERD安慰剂对照研究数量少56ppt课件莫沙比利（Gasmotin）新型胃动力药，具有对胆碱运转神经的活化，使神经末梢释放内源性乙酰胆碱，进而促进胃肠道运动。临床上常用于缓解功能性消化不良本品作用是吗丁啉的1012倍。常用剂量为：莫沙比利，5 mg，每日3次，饭前服用。57ppt课件莫沙比利（Gasmotin）新型胃动力药，具有对胆碱运转神经治疗GERD, 抑制分泌的基本理论认为是运动失调，但胃酸及胃蛋白酶对食道粘膜的损害抑制胃酸分泌能控制及治愈GERD58ppt课件治疗GERD, 抑制分泌的基本理论认为是运动失调，但58 GERD在所有时间段控制

17、酸为治疗该病的关键59ppt课件 GERD在所有时间段控制GERD食管内pH值4.0及占全天时间的百分比与用抑酸剂治愈相关如在24h内有96%时间pH值4.0，将有80%的糜烂性食管炎痊愈食管内pH值与胃内pH值相关60ppt课件GERD食管内pH值4.0及占全天时间的百分比与用抑酸剂治使用PPI和H2RA类药物治疗糜烂性食管炎的效果比较研究缓解率(%)PPIs n=1472H2RA n=119217次治疗手段及每组的药物分析 2 3-46-8 12周(2-12)*p4持续时间：8h与受体竞争性结合，掩盖食物刺激引起的不适可能产生耐药性临床研究至少2次/日服药对非糜烂性疾病可有效的缓解症状通常

18、对治疗糜烂性食管炎无效62ppt课件H2RAs治疗GERD：小结胃酸抑制62ppt课件PPI对食管24小时暴酸时间的影响Placebo* P vs placebo = 0.0001*63ppt课件PPI对食管24小时暴酸时间的影响Placebo* P vs使用酸抑制剂治疗食管疾病症状缓解率(%) n = 89 98 91* p 0.001 versus ranitidine 兰索拉唑 30mg Bid兰索拉唑 15mg Bid雷尼替丁 600mg/日*64ppt课件使用酸抑制剂治疗食管疾病症状缓解率(%) n = 89 PPI对胃食管反流病（GERD）标准剂量4w 70 8w 8565ppt课

19、件PPI对胃食管反流病（GERD）标准剂量4w GERD症状分类66ppt课件GERD症状分类66ppt课件GERD药物治疗选择67ppt课件GERD药物治疗选择67ppt课件GERD药物治疗策略递增法一步法开始即用PPI+促动力剂迅速控制症状促进食管炎愈合PPIH2RA或促动力剂抗酸剂改变生活方式68ppt课件GERD药物治疗策略递增法PPI68ppt课件PPI 2/日 + H2RAPPI 2/日PPI 1/日1/2PPI 2/日促动力药 + H2RA促动力药 OR H2RA生活方式改善 + 抗酸剂抗酸剂生活方式改善69ppt课件PPI 2/日 + H2RA69ppt课件 GERD治疗方案

20、控制症状 (治愈食管炎) 处理高危因素 减少费用 患者的意见维持治疗症状指导下的按需治疗 抗反流手术 快速缓解症状 明确诊断 (治愈食管炎)初始治疗最常用、最有效的方法 (PPI)70ppt课件 GERD治疗方案 控制症状维持治疗 快速维持治疗时机：正规治疗8周后，复查内镜食管炎 愈合开始方法：用半治疗量或减少用药品种疗程：按病情而定意义：减少症状及食管炎复发71ppt课件维持治疗时机：正规治疗8周后，复查内镜食管炎71ppt课件GERD自然病程复发率(%)Ollyo et al.1993 Sontag et al. 1992 Hetzel et al. 1988 Robinson et al. 199