二甲复审医院感染制度大全

1、医院感染类TOC o 1-1 h z u HYPERLINK l _Toc297997228 医院感染管理例会制度 PAGEREF _Toc297997228 h 3 HYPERLINK l _Toc297997229 医院感染管管理制度度 PAGEREF _Toc297997229 h 3 HYPERLINK l _Toc297997230 医院消毒隔隔离管理理制度 PAGEREF _Toc297997230 h 4 HYPERLINK l _Toc297997231 医院消毒灭灭菌管理理制度 PAGEREF _Toc297997231 h 5 HYPERLINK l _Toc2979972

2、32 医院感染防防护制度度 PAGEREF _Toc297997232 h 7 HYPERLINK l _Toc297997233 医院预防职职业暴露露的管理理制度 PAGEREF _Toc297997233 h 8 HYPERLINK l _Toc29799972234 医院感感染管理理培训制制度 PAGEREF _Toc297997234 h 11 HYPERLINK l _Toc297997235 医院感染管管理考评评奖惩制制度 PAGEREF _Toc297997235 h 12 HYPERLINK l _Toc297997236 医院感染监监测报告告制度 PAGEREF _Toc29

3、7997236 h 13 HYPERLINK l _Toc297997237 医院感染监监测结果果分析及及反馈制制度 PAGEREF _Toc297997237 h 14 HYPERLINK l _Toc297997238 医院感染暴暴发报告告制度 PAGEREF _Toc297997238 h 14 HYPERLINK l _Toc297997239 手卫生与监监督制度度 PAGEREF _Toc297997239 h 15 HYPERLINK l _Toc297997240 环境卫生学学监测制制度 PAGEREF _Toc297997240 h 17 HYPERLINK l _Toc297

4、997241 传染病管理理疫情报报告制度度 PAGEREF _Toc297997241 h 18 HYPERLINK l _Toc297997242 传染病登记记制度 PAGEREF _Toc297997242 h 19 HYPERLINK l _Toc297997243 传染病隔离离制度 PAGEREF _Toc297997243 h 20 HYPERLINK l _Toc297997244 传染病管理理制度 PAGEREF _Toc297997244 h 20 HYPERLINK l _Toc297997245 产房医院感感染控制制制度 PAGEREF _Toc297997245 h 21

5、 HYPERLINK l _Toc297997246 针灸科医院院感染控控制制度度 PAGEREF _Toc297997246 h 22 HYPERLINK l _Toc297997247 治疗室医院院感染控控制制度度 PAGEREF _Toc297997247 h 22 HYPERLINK l _Toc297997248 换药室医院院感染控控制制度度 PAGEREF _Toc297997248 h 23 HYPERLINK l _Toc297997249 注射室医院院感染控控制制度度 PAGEREF _Toc297997249 h 24 HYPERLINK l _Toc297997250 重

6、症医学病病房医院院感染控控制制度度 PAGEREF _Toc297997250 h 24 HYPERLINK l _Toc297997251 感染性疾病病科医院院感染控控制制度度 PAGEREF _Toc297997251 h 29 HYPERLINK l _Toc297997252 发热门诊医医院感染染控制制制度 PAGEREF _Toc297997252 h 30 HYPERLINK l _Toc297997253 肠道门诊医医院感染染控制制制度 PAGEREF _Toc297997253 h 31 HYPERLINK l _Toc297997254 肝炎门诊医医院感染染控制制制度 PAG

7、EREF _Toc297997254 h 32 HYPERLINK l _Toc297997255 新生儿室医医院感染染控制制制度 PAGEREF _Toc297997255 h 32 HYPERLINK l _Toc297997256 消毒供应中中心医院院感染控控制制度度 PAGEREF _Toc297997256 h 33 HYPERLINK l _Toc297997257 急诊科医院院感染控控制制度度 PAGEREF _Toc297997257 h 34 HYPERLINK l _Toc297997258 检验科医院院感染控控制制度度 PAGEREF _Toc297997258 h 35

8、 HYPERLINK l _Toc297997259 病理科医院院感染控控制制度度 PAGEREF _Toc297997259 h 36 HYPERLINK l _Toc229799972260 口腔科科医院感感染控制制制度 PAGEREF _Toc297997260 h 37 HYPERLINK l _Toc297997261 门诊医院感感染控制制制度 PAGEREF _Toc297997261 h 37 HYPERLINK l _Toc297997262 普通病房医医院感染染控制制制度 PAGEREF _Toc297997262 h 38 HYPERLINK l _Toc297997263

9、 手术室医院院感染控控制制度度 PAGEREF _Toc297997263 h 41 HYPERLINK l _Toc297997264 洁净手术室室的医院院感染管管理与控控制制度度 PAGEREF _Toc297997264 h 43 HYPERLINK l _Toc297997265 透析室医院院感染控控制制度度 PAGEREF _Toc297997265 h 44 HYPERLINK l _Toc297997266 内镜室医院院感染控控制制度度 PAGEREF _Toc297997266 h 45 HYPERLINK l _Toc297997267 导管室医院院感染控控制制度度 PAGE

10、REF _Toc297997267 h 46 HYPERLINK l _Toc297997268 污水站医院院感染控控制制度度 PAGEREF _Toc297997268 h 47 HYPERLINK l _Toc297997269 洗衣房医院院感染控控制制度度 PAGEREF _Toc297997269 h 47 HYPERLINK l _Toc297997270 医院职工预预防医院院感染的的防护制制度 PAGEREF _Toc297997270 h 48 HYPERLINK l _Toc297997271 医院消毒药药械管理理制度 PAGEREF _Toc297997271 h 49 HY

11、PERLINK l _Toc297997272 消毒药械购购置验收收及管理理制度 PAGEREF _Toc297997272 h 50 HYPERLINK l _Toc297997273 医疗废物管管理制度度 PAGEREF _Toc297997273 h 51 HYPERLINK l _Toc297997274 医疗废物管管理人员员培训及及防护制制度 PAGEREF _Toc297997274 h 51 HYPERLINK l _Toc297997275 医疗废物处处理制度度 PAGEREF _Toc297997275 h 52 HYPERLINK l _Toc2979972776 医疗废废

12、物的收收集与运运送管理理制度 PAGEREF _Toc297997276 h 52 HYPERLINK l _Toc297997277 医疗废物分分类管理理制度 PAGEREF _Toc297997277 h 53 HYPERLINK l _Toc297997278 医疗废物焚焚烧管理理制度 PAGEREF _Toc297997278 h 53 HYPERLINK l _Toc297997279 一次性使用用医用器器具管理理制度 PAGEREF _Toc297997279 h 54 HYPERLINK l _Toc297997280 一次性使用用无菌医医疗器械械验证制制度 PAGEREF _T

13、oc297997280 h 54 HYPERLINK l _Toc297997281 抗菌药物临临床应用用管理规规定 PAGEREF _Toc297997281 h 54 HYPERLINK l _Toc297997282 多重耐药菌菌医院感感染预防防控制制制度 PAGEREF _Toc297997282 h 75 HYPERLINK l _Toc297997283 多重耐药菌菌株医院院感染控控制措施施 PAGEREF _Toc297997283 h 76 HYPERLINK l _Toc297997284 预防保健科科工作制制度 PAGEREF _Toc297997284 h 79 HYPE

14、RLINK l _Toc297997285 预防接种门门诊工作作制度 PAGEREF _Toc297997285 h 79 HYPERLINK l _Toc297997286 计划免疫工工作制度度 PAGEREF _Toc297997286 h 80 HYPERLINK l _Toc297997287 AFP报告告管理制制度 PAGEREF _Toc297997287 h 80 HYPERLINK l _Toc297997288 预防接种反反应及处处理原则则 PAGEREF _Toc297997288 h 81 HYPERLINK l _TToc229799972289 预防接接种卡证证使用制

15、制度 PAGEREF _Toc297997289 h 82 HYPERLINK l _Toc297997290 肺结核病转转诊报告告制度 PAGEREF _Toc297997290 h 82医院感染管管理例会会制度为加强医院院感染管管理，有有效控制制院内交交叉感染染，及时时反馈信信息，确确保医疗疗质量与与医疗安安全，特特制定医医院感染染管理例例会制度度如下：每季召开医医院感染染管理委委员会全全体委员员会议，定定期研究究、协调调和解决决有关医医院感染染管理方方面的事事项，遇遇有紧急急问题随随时召开开。每月召开一一次医院院感染管管理科会会议，对对医院感感染管理理工作中中存在的的问题进进行分析析并提

16、出出改进意意见。每季召开医医院感染染科工作作汇报会会议，将将每月的的医院感感染监测测资料进进行汇总总、分析析、评价价、反馈馈给医院院感染管管理小组组，每季季度向主主管医院院感染工工作的院院长做出出书面报报告。医院感染管管理小组组每月召召开一次次会议，监监督落实实本小组组医院感感染管理理规章制制度，对对医院感感染管理理科反馈馈的存在在问题进进行改正正，同时时制定有有效措施施。医院感染管管理制度度建立健全医医院感染染管理组组织（医院感感染管理理委员会会、医院院感染管管理科、科科室医院院感染管管理小组组），认真真贯彻执执行中中华人民民共和国国传染病病防治法法、中中华人民民共和国国传染病病防治法法实施

17、细细则、医医院感染染管理办办法及及消毒毒技术规规范等等有关法法律法规规，并认认真履行行各项职职责，制制定与完完善医院院感染突突发事件件的应急急程序与与措施。根据有关规规定制定定医院感感染的诊诊断、预预防、消消毒、灭灭菌、隔隔离与医医疗废物物管理等等工作程程序。制定和实施施医院感感染管理理与监控控方案、对对策、措措施、效效果评价价和登记记报告制制度，并并将医院院感染管管理纳入入医院医医疗质量量管理与与考核的的重要内内容。加强消毒隔隔离工作作，做好好感染性性疾病科科、口腔腔科、手手术室、重重症监护护室、新新生儿病病室、产产房、内内镜室、血血液透析析室、导导管室、检检验科和和消毒供供应中心心等重点点

18、部门的的医院感感染管理理与监测测工作。医院感染管管理部门门协同有有关科室室监督、执执行抗抗菌药物物临床应应用指导导原则、制制定和完完善医院院抗菌药药物临床床应用实实施细则则，坚持持抗菌药药物分级级使用。开开展临床床用药监监控，实实施抗菌菌药物用用量动态态监测及及超常预预警，对对过度使使用抗菌菌药物的的行为及及时予以以干预，提提高抗菌菌药物临临床合理理应用水水平。按照医疗疗废物管管理条例例、医医疗卫生生机构医医疗废物物管理办办法、医医疗废物物的分类类的规规定对医医疗废物物进行有有效管理理，并有有医疗废废物流失失、泄漏漏、扩散散和意外外事故的的应急方方案。医院建立全全员医院院感染控控制培训训教育制

19、制度，定定期对医医院在职职职工和和新职工工进行预预防医院院感染的的宣传教教育与培培训。医院消毒隔隔离管理理制度医务人员工工作期间间应严格格遵循标标准预防防的原则则，遵守守无菌操操作规程程。严格格执行医医务人员员手卫生生规范、医医务人员员防护用用品的使使用SOOP。感染性疾病病科门诊诊按照医医院隔离离技术规规范（20009版）和医医疗机构构传染病病预检分分诊管理理办法要要求，与与普通门门诊要做做到挂号号、候诊诊、收费费、取药药、检验验、注射射、厕所所等分开开。感染染性疾病病科严格格按照建建筑布局局与隔离离要求 SOPP和不不同传播播途径疾疾病的隔隔离与预预防SOOP进进行设置置管理。按照一次次性

20、使用用医疗卫卫生用品品管理制制度和和医院院消毒药药械购置置、验收收、使用用管理制制度正正确使用用消毒剂剂、消毒毒器械、卫卫生用品品和一次次性使用用医疗用用品。一一次性使使用医疗疗用品用用后应及时进进行无害害化处理理。进入人体组组织或无无菌器官官的医疗疗用品必必须达到到灭菌。凡凡接触皮皮肤、粘粘膜的器器械和用用品必须须达到消消毒。所所有诊疗疗物品一一用一消消毒或灭灭菌。抽出的药液液放置不不得超过过2小时时，各种种溶媒开开启后存存放均不不得超过过24小小时，并并注明开开启时间间。碘酒、酒精精应密闭闭保存，每每周更换换2次，容容器每周周灭菌22次。无无菌器械械保存液液每周更更换1次次，容器器每周灭灭

21、菌2次次。特殊区域如如各科治治疗室、换换药室、门门诊注射射室、普普通手术术室、产产房、新新生儿室室、儿科科病房、婴婴儿室、IICU病病房等，每每日用消消毒液擦擦拭物体体表面与与地面22次，每每日空气气消毒ll-2次次；有污污染随时时清洁消消毒。重重点部门门医务人人员手、物物体表面面及空气气定期细细菌学监监测，洁洁净手术术室每月月一次空空气细菌菌学监测测，要有有记录。使使用的清清洁工具具（拖布、扫扫把、抹抹布等）标识明明显，分分别清洗洗，定点点放置，定定期消毒毒，不得得交叉使使用。病床湿扫（一床一一巾）、床头头柜湿抹抹（一柜一一巾），使用用后浸泡泡消毒。病病人出院院、转院院、转科科、死亡亡后应对

22、对病人的的床单位位进行终终末消毒毒。洗衣房布局局符合要要求，洁洁污分开开，特殊殊感染性性衣物应应分开消消毒处理理后洗涤涤。运送送车辆洁洁污分开开，并有有定期清清洁消毒毒制度。不不得在病病房或走走廊清点点被服，换换下带有有脓血、体体液的被被服、床床单放入入污物袋袋中，到到指定地地点进行行清洗，不不明原因因传染病病、朊毒毒体、气气性坏疽疽等特殊殊病原体体感染的的衣被要要先消毒毒后清洗洗或焚烧烧处理。化验报告单单应实行行远端打打印。 疑似传染病病人应单单间隔离离，病人人的排泄泄物和用用过的物物品要按按建筑筑布局与与隔离要要求 SSOP和和不同同传播途途径疾病病的隔离离与预防防SOPP的要要求处理理。

23、医院污染物物、污水水处理严严格按照照医疗疗废物处处置SOOP执执行。生生活垃圾圾、感染染性废物物必须分分开放置置、日产产日清。感感染性废废物由医医护人员员负责在在产生地地分类放放到专用用污桶内内，并装装入有明明显标记记的黄色色袋内，送送到指定定地点，集集中上交交，有记记录。生生活垃圾圾用黑色色袋装，放放置在生生活垃圾圾池内。污污水处理理必须符符合国家家标准要要求：余余氯6.55mg/L，大大肠菌群群9000MPNN/L，肠肠道致病病菌、结结核杆菌菌不得检检出。锐器伤的防防范：如如不慎被被锐器刺刺伤，应应立即采采取相应应保护措措施对创创面进行行严格消消毒处理理，并进进行血源源性传播播疾病的的检查

24、和和随访，并并严格按按医务务人员锐锐器损伤伤处置SSOP执执行。医院消毒灭灭菌管理理制度进入人体组组织或无无菌器官官的医疗疗用品必必须灭菌菌，注射射器、针针灸针、针针头采用用一人一一针一管管，一用用一灭菌菌。接触触皮肤粘粘膜的器器械和用用品必须须消毒。根据物品的的性质选选择消毒毒、灭菌菌方法。耐高温、耐耐湿度的的物品和和器材，可可首选压压力蒸汽汽灭菌；耐高温温的玻璃璃器材、油油剂类和和干粉类类等可选选用干热热灭菌。不耐热、不不耐湿，以以及贵重重物品，可可选择环环氧乙烷烷或低温温等离子子灭菌器器消毒、灭灭菌。器械的浸泡泡灭菌，应应选择对对金属基基本无腐腐蚀性的的灭菌剂剂。选择表面消消毒方法法，应

25、考考虑表面面性质。光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。选择使用经经卫生部部批准、具具有批准准文号的的消毒药药、械，并并按照批批准使用用的范围围和方法法使用。消毒剂的使使用，应应按照生生产厂家家提供的的说明书书进行，说说明书应应有批准准文号、有有效成分分及其含含量、配配制方法法、应用用范围、使使用浓度度、作用用时间、使使用方法法、注意意事项、生生产厂名名、厂址址、生产产日期、批批号、有有效期等等。医院感染管管理科专专职管理理人员，应应熟悉各各类消毒毒剂的杀杀菌性能能、特性性、配制制方法、稀稀释方法法、配伍伍禁忌、使使用禁忌忌、可能能影响杀杀菌效果

26、果的因素素、熟悉悉消毒效效果监测测的基本本技术，对对医院使使用中的的消毒剂剂进行定定期监测测。临床床科室消消毒灭菌菌操作人人员也应应熟知上上述内容容，并严严格按照照要求使使用记录录。根据物品污污染后的的危害程程度选择择消毒、灭灭菌的方方法。高度危险性性物品，必必须选用用灭菌方方法处理理。中度危险性性物品，一一般情况况下达到到消毒即即可，可可选用中中水平或或高水平平消毒法法。内镜镜、体温温表等必必须达到到高水平平消毒。低度危险性性物品，一一般可用用低水平平消毒方方法。或或只作一一般的清清洁处理理即可，仅仅在特殊殊情况下下，才作作特殊的的消毒要要求。例例如，在在有病原原微生物物污染时时，必须须针对

27、所所污染病病原微生生物的种种类选用用有效的的消毒方方法。根据物品上上污染微微生物的的种类、数数量和危危害性选选择消毒毒、灭菌菌的方法法。对受到细菌菌芽孢、真真菌孢子子、分枝枝杆菌和和经血传传播病原原体（乙型肝肝炎病毒毒、丙型型肝炎病病毒、艾艾滋病病病毒等）污染的的物品，选选用高水水平消毒毒法或灭灭菌法。对受到真菌菌、亲水水病毒、螺螺旋体、支支原体、衣衣原体和和病原微微生物污污染的物物品，选选用中水水平以上上的消毒毒方法。对受到一般般细菌和和亲脂病病毒等污污染的物物品，可可选用中中水平或或低水平平消毒法法。对存在有机机物的物物品消毒毒时，应应先用含含酶洗液液浸泡，清清水冲洗洗后再消消毒。污染严重

28、的的物品可可加大药药物的使使用剂量量或延长长消毒作作用时间间。医院感染防防护制度度根据卫生部部医院院感染管管理办法法、医医院隔离离技术规规范（20009版）、医务务人员手手卫生规规范及及消毒毒技术规规范等等要求如如下：医院流程按按照建建筑布局局与隔离离要求 SOPP进行行改建扩扩建。工工作人员员上岗着着装符合合要求（工作帽帽、工作作服，必必要时穿穿戴口罩罩、手套套、隔离离衣、专专用防护护鞋、防防护镜、防防护面罩罩），严格格执行医医务人员员防护用用品的使使用SOOP。医疗废物处处理严格格按照医医疗废物物处置SSOP执执行。锐锐利器具具和针头头应小心心处理，严严格禁止止针头回回套操作作，以防防刺伤

29、。工工作人员员发生医医院感染染事件以以及锐器器伤，应应按照医医务人员员锐器损损伤处置置SOPP要求求及时报报告相关关科室。从事收集、运运送、储储存、处处置等的的工作人人员和管管理人员员，要配配备必需需的防护护用品，垃垃圾回收收人员必必须戴口口罩、帽帽子和胶胶皮手套套，穿工工作服。回收物品后和下班前要注意消毒清洁双手、沐浴。定期进行健康检查。必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。各类人员均均应严格格执行医医院感染染管理制制度，在在进行诊诊疗、护护理、污污物处理理等各项项工作时时应按照照不同同传播途途径疾病病的隔离离与预防防SOPP，采取自自我防护护措施，防防止因操操作不当当可能造造成的人

30、人身伤害害。严格格按照医医务人员员手卫生生SOPP执行行，做好好个人防防护和公公共环境境的保护护。凡是新来医医院的医医、护、技技、医疗疗废物回回收人员员，须健健康查体体，必要要时接种种乙肝疫疫苗。医务人员对对病人的的排泄物物、血液液、体液液无论是是否被污污染或接接触非完完整皮肤肤和粘膜膜都必须须采取防防护措施施。根据据疾病的的主要传传播途径径，采取取相应的的隔离措措施，包包括接触触传播的的隔离、空空气传播播的隔离离和飞沫沫传播的的隔离。医院预防职职业暴露露的管理理制度为有效维护护医务人人员的职职业安全全，有效效预防医医务人员员在工作作中发生生职业暴暴露和医源性性交叉感感染，制制定我院院职业暴暴

31、露的预预防、管管理、培培训、报报告、应应急处理理、调查查、整改改和考核核等一系系列管理理规定。本规定所称称职业暴暴露是指指医务人人员从事事诊疗、护护理、废废弃物回回收等工工作过程程中意外外被感染染性疾病病病人或者者病人的血血液、体体液污染染了皮肤肤或者粘粘膜，或或者被血血液、体体液污染染了的针针头及其其他锐器器刺破皮皮肤，有有可能被被感染的的情况。一、防护要要求医务人员预预防职业业感染的的防护措措施应遵照标标准预防防原则，对对所有病病人的血血液、体体液及被被血液、体体液污染染的物品品均视为为具有传传染性的的病源物物质，医医务人员员接触这这些物质质时，必必须采取取防护措措施，工工作人员员的防护护

32、要求如如下：当皮肤与或或可能与与血液、血血制品、体体液、组组织液、黏黏膜或可可能被污污染的环环境直接接接触时时，应戴戴手套。手手部皮肤肤发生破破损，在在进行有有可能接接触病人人血液、体体液的诊诊疗和护护理操作作时必须须戴双层层手套。当存在血液液或体液液飞溅、泼泼溅和喷喷溅至眼眼、口腔腔或其他他黏膜时时，应戴戴防护性性眼罩和和口罩。正确处理锐锐器，避避免锐器器伤。使使用后的的锐器应应直接放放入耐刺刺、防渗渗漏的利利器盒，也也可以使使用具有有安全性性能的注注射器、输输液器等等医用锐锐器，以以防刺伤伤。医务人员在在进行侵侵袭性诊诊疗、护护理操作作过程中中，要保保证充足足的光线线，并特特别注意意防止被

33、被针头、缝缝合针、刀刀片等锐锐器刺伤伤或者划划伤。不要将针头头重新戴戴帽、折折断或进进行其他他手工操操作。禁止在可能能存在血血液暴露露的工作作场所吃吃喝、吸吸烟和化化妆。不得将食物物和饮料料存放在在放置感感染性材材料的冰冰箱内；不得用用手拾取取破碎的的玻璃器器皿。凡与血液或或感染物物质接触触后的所所有设备备、环境境和物体体表面均均应消毒毒。离心或处理理血液时时如存在在溅泼、飞飞溅或产产生气溶溶胶的危危险时，应应在有防防护的区区域内进进行。个人防护设设施在离离开工作作场所时时应立即即除去，脱下的防护服应放在特定的区域或容器内保存、处置、清洗或去污，所有的污染物放在特定的区域进行清洗、去污或其他处

34、理。处理被污染物体时，要用不透水的双层胶袋包好，贴上标志才可以送去处理。被污染的衣物也要标明，以引起洗衣者的注意。在接触病人人前后应应洗手或或手消毒毒，水龙龙头应尽尽量采用用脚、肘肘或膝控控制式开开关。二、处理措措施：肥皂液和流流动水清清洗污染染的皮肤肤、眼睛睛，用生生理盐水水冲洗粘粘膜。如如血液溅溅入口内内，要立立即吐出出，用水水漱口。如有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的的伤口冲冲洗后，应用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应反复用生理盐水冲洗干净。暴露后药物物预防性性治

35、疗HIV预防防性用药药方案分分为基本本用药程程序和强强化用药药程序。基基本用药药程序为为两种逆逆转录酶酶制剂，使使用常规规治疗剂剂量，连连续使用用28天天。强化化用药程程序是在在基本用用药程序序的基础础上，同同时增加加一种蛋蛋白酶抑抑制剂，使使用常规规治疗剂剂量，连连续使用用28天天。预防防性用药药应在发生生艾滋病病病毒职职业暴露露后尽早早开始，最最好在44小时内内实施，最最迟不得得超过224小时时；即使使超过224小时时，也应应实施预预防性用用药。发生一级级暴露且且暴露源源的病毒毒载量水水平为轻轻度时，可可以不使使用预防防性用药药；发生生一级暴暴露且暴暴露源的的病毒载载量水平平为重度度或者发

36、发生二级级暴露且且暴露源源的病毒毒载量水水平为轻轻度时，使使用基本本用药程程序。发生二级级暴露且且暴露源源的病毒毒载量水水平为重重度或者者发生三三级暴露露且暴露露源的病病毒载量量水平为为轻度或或者重度度时，使使用强化化用药程程序。暴露源的的病毒载载量水平平不明时时，可以以使用基基本用药药程序。在暴露后的的第4周周、第88周、第第12周周及6个个月时对对艾滋病病病毒抗抗体进行行检测，对对服用药药物的毒毒性进行行监控和和处理，观观察和记记录艾滋滋病病毒毒感染的的早期症症状等。被HBV阳阳性病人人血液、体体液污染染的锐器器刺伤，应应在244小时内内注射乙乙型肝炎炎免疫高高价球蛋蛋白，同同时进行行血液

37、乙乙型肝炎炎标志物物检查，阴阴性者皮皮下注射射乙型肝肝炎疫苗苗10微微克、55微克、55微克。（按0、1个月、6个月间隔）。进行血源性性传播疾疾病的检检查和随随访医务人员被被HBVV、HCCV或HHIV阳阳性病人人血液、体体液污染染的锐器器刺伤后后经过及及时有效效处理后后，应进进行随访访至少66个月，并并做相关关血清学学检查。感染后工作作限制医务人员如如患有皮皮肤疾患患，尤其其是有皮皮肤溃烂烂、破损损情况者者应及时时诊治，必必要时暂暂时离开开有职业业暴露危危险的工工作。医医务人员员如患有有传染性性疾病，应应暂停工工作至传传染病传传染期结结束时方方可重返返岗位。对对于患有有一些慢慢性传染染病如H

38、HIV感感染、开开放性肺肺结核等等应调离离高危科科室。三、职业暴暴露后的的级别和和暴露源源的病毒毒载量水水平评估估和确定定。职业暴露级级别分为为三级。一级暴露：暴露源为为体液、血血液或者者含有体体液、血血液的医医疗器械械、物品品；暴露类型型为暴露露源沾染染了有损损伤的皮皮肤或者者粘膜，暴暴露量小小且暴露露时间较较短。二级暴露：暴露源为为体液、血血液或者者含有体体液、血血液的医医疗器械械、物品品；暴露类型型为暴露露源沾染染了有损损伤的皮皮肤或者者粘膜，暴暴露量大大且暴露露时间较较长；或或者暴露露类型为为暴露源源刺伤或或者割伤伤皮肤，但但损伤程程度较轻轻，为表表皮擦伤伤或者针针刺伤。三级暴露：暴露

39、源为为体液、血血液或者者含有体体液、血血液的医医疗器械械、物品品；暴露类型型为暴露露源刺伤伤或者割割伤皮肤肤，但损损伤程度度较重，为为深部伤伤口或者者割伤物物有明显显可见的的血液。HIV暴露露源的病病毒载量量水平分分为轻度度、重度度和暴露露源不明明三种类类型。经检验，暴暴露源为为艾滋病病病毒阳阳性，但但滴度低低、艾滋滋病病毒毒感染者者无临床床症状、CCD4计计数正常常者，为为轻度类类型。经检验，暴暴露源为为艾滋病病病毒阳阳性，且且滴度高高、艾滋滋病病毒毒感染者者有临床床症状、CCD4计计数低者者，为重重度类型型。不能确定定暴露源源是否为为艾滋病病病毒阳阳性者，为为暴露源源不明型型。四、登记和和

40、报告登记的内容容包括：职业暴暴露发生生的时间间、地点点及经过过；暴露露方式；暴露的的具体部部位及损损伤程度度；暴露露源种类类和含有有艾滋病病病毒的的情况；处理方方法及处处理经过过，是否否实施预预防性用用药、首首次用药药时间、药药物毒副副作用及及用药的的依从性性情况；定期检检测及随随访情况况。五、教育培培训由医务科组组织人员员安排时时间，由由感染管管理科提提供职业业防护的的专题培培训内容容。达到到全员培培训。培培训情况况纳入业业务考核核。六、整改和和考核针对发生的的职业暴暴露，由由感染管管理委员员会组织织专家，调调查发生生原因，分分析存在在的职业业不安全全因素，制制定整改改方案。由由医院感染染管

41、理科会会同相关关职能科科室检查查责任科科室的落落实。医院感染管管理培训训制度为加强医院院感染管管理，增增强工作作人员专专业知识识水平，有有效的控控制医院院感染的的发生，特特制定医医院感染染管理培培训制度度如下：全院工作人人员必须须按医院院统一培培训时间间参加有有关知识识的培训训。培训内容为为医院感感染专业业知识，消消毒隔离离、医院院感染相相关法律律、法规规、规章章制度等等。培训计划每每季一次次，遇有有医院感感染管理理新形势势及新的的技术要要求规范范及标准准，随时时安排培培训。培训方式：医院感染管管理科组组织学习习班；试卷问答；科室组织学学习、自自学。培训人员及及时间要要求新上岗人员员、进修修人

42、员、实实习生进进行医院院感染知知识培训训时间不不得少于于3小时时；医务人员、后后勤人员员及其它它管理人人员医院院感染知知识培训训每年不不得少于于6小时时；医院感染管管理专职职人员培培训时间间每年不不得少于于15学学时。医院感染管管理考评评奖惩制制度病例报告及及资料管管理医院感染病病例，经经治医生生必须在在24小小时内上上报到医医院感染染管理科科。如不不按时上上报扣责责任人1100元元。造成成流行与与暴发的的按法律律法规追追究责任任。临床医生发发现传染染病，应应按照甲甲、乙、丙丙类分别别在6、112、224小时时内（特特殊传染染病按现现行规定定）上报报院内预预防保健健科，漏漏报或迟迟报者每每例分

43、别别扣责任任人3000元、1100元元。造成成后果者者按传传染病防防治法追追究责任任。各科每月225日前前将医院院感染报报表上报报医院感感染管理理科。迟迟报者扣扣科主任任1000元。科室感染病病例漏报报率超过过20%时，扣扣除科室室质量考考核2分分。各科室医院院感染资资料不全全、职责责不明、制制度不落落实、各各种记录录不及时时者扣科科室质量量考核11分，并并扣责任任人1000元。医院感染控控制环节节管理医务人员严严格执行行无菌菌技术操操作规程程，违违规者扣扣责任人人1000元。造造成院内内感染者者扣3000元。手术切口感感染率超超标扣相相关科室室质量考考核2分分，并追追究科室室领导责责任。对特

44、殊区域域按要求求进行清清洁、消消毒，未未做到者者扣责任任人1000元。消毒液按时时更换并并监测，未未做到者者扣责任任人1000元。无菌物品过过期失效效、污染染，未及及时消毒毒更换，扣扣责任人人1000元。医疗废弃物物分类、无无害化处处理各环环节处理理必须符符合要求求，不得得流向社社会，违违规者扣扣责任人人1000元。一次性使用用医疗用用品必须须符合国国家有关关部门要要求，三三证齐全全，违规规者扣科科室质量量考核22分，同同时追究究其行政政责任，退退回其物物品。重点区域空空气、物物体表面面、工作作人员手手、消毒毒液等项项目细菌菌监测不不达标者者，扣科科室质量量考核11分，二二次重新新监测，再再次

45、不合合格扣科科室质量量考核55分，同同时追究究其行政政责任。污水消毒处处理符合合国家有有关规定定要求，消消毒处理理不合格格，重新新监测,再次监监测不合合格,扣除科科室质量量考核22分并扣扣责任人人1000元。消毒供应中中心的无无菌物品品必须纸纸、卡合合格并按按时登记记，未做做到者扣扣责任人人1000元。回回收物品品必须进进行分类类、清洁洁、消毒毒处理，未未做到者者扣责任任人1000元。洗衣房对物物品必须须进行分分类、清清洁、消消毒处理理，未做做到者扣扣责任人人1000元。抗菌素合理理应用严格掌握抗抗菌素使使用的适适应症和和禁忌症症，正确确选择药药物和给给药途径径，未做做到者扣扣责任人人1000

46、元。严格规范药药物配伍伍禁忌，联联合用药药指征，不不恰当者者扣责任任人1000元规范细菌培培养和药药敏试验验，对有有指征而而未做到到者扣责责任人1100元元。由于滥用抗抗菌药物物而引起起菌群失失调和二二重感染染者，扣扣责任人人3000元，扣扣除科室室质量考考核2分分。医院感染监监测报告告制度科室发生医医院感染染散发病病例应于于24小小时之内内报感染染管理科科。科室监测人人员每月月25日日前将医医院感染染病例月月报表报报感染管管理科。临床医护人人员发现现有医院院感染流流行趋势势或感染染暴发流流行时，立立即向科科主任报报告并在在2小时时内向感感染管理理科报告告，积极极检查发发病原因因，寻找找感染源

47、源和途径径，控制制蔓延，采采取有效效控制措措施。感染管理科科将每月月汇总分分析资料料通报全全院。有医院感染染流行趋趋势或感感染暴发发流行时时，感染染管理科科人员深深入临床床调查分分析，采采取有效效控制措措施，减减少或杜杜绝感染染的蔓延延。同时时报主管管院长，通通报有关关职能部部门及疾疾控中心心。医院感染监监测结果果分析及及反馈制制度临床科室必必须对病病人开展展医院感感染监测测，以便便掌握医医院感染染动态，为为医院感感染控制制提供科科学依据据。医院感染管管理科每每月对监监测资料料进行汇汇总、分分析、反反馈，对对其效果果进行评评价及提提出改进进措施，及及时反馈馈给临床床科室，上上报质控控办。每季度

48、将医医院感染染监测的的结果及及汇总、分分析后的的情况向向主管院院长、医医院感染染管理委委员会书书面汇报报，向全全院医务务人员反反馈，监监测资料料要妥善善保存。特特殊情况况及时汇汇报和反反馈，每每季出一一期医院院感染工工作简报报。定期对感染染监测资资料进行行分析、反反馈，对对其效果果进行评评价及提提出建议议和改进进措施。年年终要有有总结报报告。医院感染监监测小组组必需对对反馈后后的意见见和建议议制定出出适合本本科室的的改进措措施和方方法，每每月要有有一次活活动记录录，记录录要保留留，以备备查阅。医院感染暴暴发报告告制度按国家卫生生部医医院感染染管理办办法的的要求，对本医医院内发发生3例例同种同同

49、源或55例以上上临床症症候群相相似或怀怀疑有相相同感染染源感染染的，各各临床医医院感染染管理小小组必须须立即报报告感染染管理科科、医务务科、护护理部等等职能部部门。医院感染管管理科接接到报告告应于22小时内内报告主主管院长长，协调调医务科科、护理理部、检检验科等等相关部部门参与与调查及及救治工工作。经调查证实实医院感感染暴发发时，医医院应于于l2小小时内报报告当地地卫生行行政管理理部门及及疾控部部门。临床科室必必须及时时查找原原因，协协助调查查，对感感染病人人进行隔隔离并采采取相应应消毒措措施，切切断感染染途径。确诊为传染染病的病病例，按按传染染病防治治法有有关规定定进行管管理和报报告。医院感

50、染管管理科必必须及时时进行流流行病学学调查处处理，证证实流行行或暴发发，计算罹罹患率，查查找感染染源，查查找引起起感染的的原因，确确定传播播途径，制制定、组组织、落落实控制制措施，分分析调查查资料，写写出调查查报告。调查报告及及时报主主管院长长，以便便进一步步采取措措施，降降低医院院感染造造成的危危害。其他医院发发生医院院感染流流行或暴暴发时，应应对本院院同类潜潜在危险险因素进进行调查查并采取取相应措措施。手卫生与监监督制度度在医院感染染传播途途径中，医医务人员员的手是是造成医医院内感感染的重重要原因因。规范范洗手及及手消毒毒方法，加加强手部部卫生的的监管力力度，是是控制医医院感染染的一项项重

51、要措措施，也也是对病病人和医医务人员员双向保保护的有有效手段段。洗手医护人员在在下列情情况下必必须认真真按照“六步洗洗手法”清洁洗洗手：进入或离离开病房房前必须须洗手；在病房中中由污染染区进入入清洁区区之前；直接接触触任何病人人前后，接接触不同同病人之之间，从从同一病病人身体体的污染染部位移移动到清清洁部位位时，接接触特殊殊易感病病人前后后；接触病人人黏膜、破破损皮肤肤或伤口口前后，接接触病人人的血液液、体液液、分泌泌物、排排泄物、伤伤口敷料料之后；戴脱口罩罩前后、穿脱隔离衣前后，戴手套之前，脱手套之后；进行无菌菌操作前前后，处处理清洁洁、无菌菌物品之之前，处处理污染染物品之之后；使用厕所所前

52、后。医护人员洗洗手时应应彻底清清洗容易易污染微微生物的的部位，如如指甲、指指尖、指指甲缝、指指关节等等，洗干干净的手手不得配配戴饰物物，指甲甲长度不不超过指指尖。医护人员使使用肥皂皂或皂液液洗手，如如果使用用肥皂，必必须保证证肥皂干干燥。禁禁止将肥肥皂直接接浸泡在在不漏水水的肥皂皂盒中。医护人员手手无可见见污染物物时，可可以使用用速干型型手消毒毒剂消毒毒双手来来代替洗洗手。手消毒医护人员在在下列情情况时必必须进行行手消毒毒：为病人实实施侵入入性操作作之前。接触每一一例传染染病人和多多重耐药药株定值值或感染染者之后后。接触感染染伤口和和血液、体体液之后后。接触致病病微生物物所污染染的物品品之后。

53、双手需保保持较长长时间的的抗菌活活性，如如需戴手手套时。接触每一一例传染染性病人人后应进进行手消消毒；微微生物检检疫人员员接触污污物前应应戴一次次性乳胶胶手套，脱脱手套后后应进行行手消毒毒。检查、治治疗、护护理免疫疫功能低低下的病病人之前前；出入隔隔离病房房、重症症监护病病房、新新生儿病病房和传传染病病病房等医医院感染染重点部部门前后后；医护人员手手被感染染性物质质污染以以及直接接为传染染病病人人进行检检查、治治疗、护护理或处处理传染染病病人人污染物物之后，应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。医护人员进进行侵入入性操作作时应戴无菌菌手套，戴戴手套前前后应洗手。一一次性无无菌手套套不得重

54、重复使用用。 手术室、产产房配备备合格的的外科手手消毒设设施。洗洗手池应应每天清清洁与消消毒，配配备清洁洁指甲用用品及手手卫生的的揉搓用用品，用用后放在在指定的的容器中中，揉搓搓用品一一人一用用一清洁洁、灭菌菌或一次次性使用用，清洁洁指甲用用品、手手消毒剂剂容器等等应每日日清洁与与消毒。 配备干手物物品，干干手巾应应一人一一用一灭灭菌，盛盛装消毒毒巾的容容器应每每次清洗洗、灭菌菌。配备备计时装装置。外科洗手、手手消毒应应遵循的的原则：先洗手，后后消毒。洗洗手之前前应先摘摘除手部部饰物，并并修剪指指甲，长长度应不不超过指指尖。清洁双手手时，应应注意清清洁指甲甲下的污污垢和手手部皮肤肤的皱褶褶处。

55、流动水冲冲洗时手手掌的位位置应高高于肘部部，使水水由手掌掌流向肘肘部，不不能使水水倒流，并并且避免免碰到洗洗手衣。使用无菌菌干手巾巾一次擦擦干双手手、前臂臂和上臂臂下1/3，严严禁来回回擦手。涂抹消毒毒剂时认认真揉搓搓直至消消毒剂干干燥。消消毒后双双手朝上上举在胸胸前，禁禁止双手手下垂。不同病人人手术之之间、手手套破损损或手被被污染时时应重新新进行外外科手消消毒。每季度对重重点部门门医务人人员手进进行消毒毒效果的的监测，当当怀疑医医院感染染暴发与与医务人人员手卫卫生有关关时，应应及时进进行检测测，并进进行相应应致病性性微生物物的检测测。 手消毒效效果应达达到相应应要求：卫生手手消毒，监监测的细

56、细菌菌落落数应10ccfu/cm22。外科科手消毒毒，监测测的细菌菌菌落数数应5cffu/ccm2。手卫生的监监督管理理。严格按照洗洗手指征征的要求求进行规规范洗手手和手消消毒。使用规范的的洗手和和手消毒毒方法，并并保证足足够的洗洗手时间间。确保消毒剂剂的有效效使用浓浓度。定期进行手手的细菌菌学检测测。定期与不定定期监控控各种护护理单元元护理人人员手卫卫生的依依从性，对对存在的的问题提提出改进进意见。环境卫生学学监测制制度环境卫生学学监测是是根据各各类不同同区域的的环境卫卫生学标标准定期期对其空空气、物物体表面面、无菌菌器械、医医务人员员手、使使用中消消毒液、无无菌液及及其他特特殊部位位的细菌

57、菌监测。监测要按时时、按操操作规范范认真进进行，有有问题及及时反馈馈相关科科室并对对科室整整改情况况进行检检查。监测结果如如超过国国家卫生生标准，根根据医院院全面质质量管理理规定进进行扣分分，并与与绩效挂钩钩。环境卫生学学标准：无菌维持液液：无细细菌检出出。使用中消毒毒剂：细细菌菌落落总数1000cfuu/mLL，不得得检出致致病菌。透析用水：细菌菌菌落总数数2000cfuu/mLL，不得得检出致致病菌。透析液：细细菌菌落落总数2000cfuu/mLL，不得得检出致致病菌。消毒内镜：细菌菌菌落总数数20ccfu/件，不不得检出出致病菌菌。灭菌内镜：无细菌菌检出。进入人体组组织、器器官或接接触破

58、损损皮肤粘粘膜的医医疗用品品：无细细菌检出出。接触粘膜的的医疗用用品：细细菌菌落落总数20ccfu/g，不不得检出出致病菌菌。接触皮肤的的医疗用用品：细细菌菌落落总数2000cfuu/g，不不得检出出致病菌菌。污水：大肠肠菌群9000MPNN/L，不不得检出出致病菌菌。环境类别及及标准。（见见下表）环境类别范围标准空气cfuu/m33物体表面ccfu/cm22医护人员手手cfu/ccm2 = 1 * ROMAN I层流洁净手手术室、层层流洁净净病房1055 = 2 * ROMAN II普通手术室室、产房房、婴儿儿室、早早产儿室室、普通通保护性性隔离室室、供应应室无菌菌区、烧烧伤病房房、重症症监

59、护病病房20055 = 3 * ROMAN III儿科病房、妇妇产科检检查室、注注射室、治治疗室、换换药室、供供应室清清洁区、急急诊室、化化验室、各各类普通通病房和和房间5001010 = 4 * ROMAN IV传染病科及及病房1515传染病管理理疫情报报告制度度为了认真贯贯彻执行行传染染病防治治法做做好传染染病管理理，规范范疫情报报告，特特制定本本制度。 设定传染染病管理理疫情报报告领导导小组和和疫情报报告执行行小组,负责我我院传染染病管理理疫情报报告工作作。 执行职务务的医疗疗保健人人员，医医务人员员均为责责任疫情情报告人人，应自觉、认认真地执执行本制制度。责任疫情报报告人发发现甲类类传

60、染病病和乙类类传染病病中的手手足口病病、甲型型H1NN1流感感、非典典型肺炎炎、艾滋滋病、肺肺炭疽、人人感染高高致病禽禽流感的的病人、病病原携带带者和疑疑似病人人，白喉喉、脊髓髓灰质炎炎及AFFP（急急性弛缓缓性麻痹痹）病人人时，应应立即填填写传染染病报告告卡，报报告执行行疫情报报告人。执执行疫情情报告人人应于两两小时内内以网络络直报向向县疾控控中心报报告疫情情。发现乙类传传染病病病人，病病原携带带者和疑疑似传染染病人时时应于十十二小时时内向县县疾控中中心报告告（特殊殊传染病病按现行行规定）。在丙类传染染病监测测区内发发现丙类类传染病病病人时时，应在在二十四四小时内内向县疾疾控中心心报告。传染