上海市建筑建材业企业内部试验室

1、 1101/09A上海市建筑筑建材业业企业内内部试验验室首次、扩项项评估申申请书申请单位： 会员证号： 申请日期： 上海市建设设工程检检测行业业协会 填 表 须 知1. 填写写应准确确无误、字字迹清楚楚。2. 用墨墨水笔书书写，不不得使用用铅笔或或圆珠笔笔。3. 如书书写错误误需修改改，不得得涂改，应应在错误误处中央央划两条条横线，将将正确内内容书写写在右上上角，并并在改动动处加盖盖改动人人印章。4. 本报报告中带带有的条款款为可选选项，申申请人在在中打者为有有效内容容。5. 如果果填写内内容超过过表栏的的容量，可可用A44纸附页页。6. 本申申请书经经申报单单位盖章章、法定定代表人人签名后后

2、生效。 一、申请单单位基本本情况单位全称：经营范围：详细地址：邮政编编码：所属区（县县）： 传传真： 电子子信箱：法定代表人人：职职务：电话：联系人：职职务：电话： 行业信息管管理系统统城域网网入网情情况：是否符合SSCETTIA有有关试验验数据自自动采集集的要求求： 符合合 不符符合 是否具备与与行业信信息管理理系统城城域网联联网的条条件： 具备备 不具具备参加比对情情况时间检测项目及及检测参参数比对结果二、申请类类型 首次评评估 扩项评评估 （原证证书编号号： 有效期期至： ）试验室类别别：预拌混凝土土 施工工企业 构件件 钢结结构 预拌砂砂浆 干粉粉砂浆 水泥泥中转 节能能材料墙体材料

3、外加加剂 矿粉粉 粉煤煤灰 其他 生产产品：三、评估依依据DG/TJJ08-20442-220088 建设设工程检检测管理理规程SCETIIA 110120009 企业内部试验室评估规范SCETIIA 30120009 建设工程检测测量设备管理规范有关的技术术法规、产产品标准准、试验验标准、技技术规范范、技术术规程管理体系文文件其他规范性性文件四、人员、设设备和设设施情况况试验室设备备设施：本试验室建建于 年月，建筑筑面积 ，其其中试验验场地 ，价值值20000元以以上的仪仪器设备备 台（套套），采采用数据据自动采采集的测测量设备备 台（套套）固定定资产原原值元。试验室人员员：现有专职工工作人

4、员员 名，其其中：技术人员比比例为 %，具有工工程师及及其以上上技术职职称的 名名，具有本本科及其其以上学学历的 名名，持管理检测测技术证证书人员员名，持设设备管理理检测技技术证书书人员名名，持信息管理理检测技技术证书书人员 名，持持证试验验人员 名名，检测技术证证书持证人员员总计 名名。试验室负责人情况姓 名性 别出生年月毕业学校最高学历所学专业技术职称本专业年限限联系电话 手 机本专业工作作简历：照片五、申请单单位承诺诺本单位愿意意向上海海市建设设工程检检测行业业协会提提供与评评估有关关的任何何信息和和资料，保保证这些些信息和和资料是是真实、准准确的，并并愿意为为评估工作作提供方方便。法定

5、代表人人（签名名）：申申报单位位 （盖盖章） 年 月月 日六、随本申申请书提提交的文文件资料料1管理体体系文件件；2企业总总平面图图及试验验室平面面布置图图；3人员的的社会保保险证明明复印件件；4试验室室主任职职称证书书或毕业业证书原原件和复复印件；5. 测量量设备周周期检定定/校准准/检测测计划表表；6申请项项目及参参数的典典型检测测原始记记录和检检测报告告各2份份；7参加比比对的结结果证明明材料（如如果有要要求）；8需要出出具的其其他有关关资料。七、申请书书附表附表1：试试验室人人员基本本情况表表附表2：仪仪器设备备一览表表附表3：在在用标准准规范一一览表附表4：申申请评估估的检测测项目及

6、及参数表表八、上海市市建设工工程检测测协会办办公地点点及联系系方式通信地址: 上海海市中山山南二路路7777弄1号177层F座座邮政编码: 20000332 传真真及办公公室电话话: 55424437446咨询电话: 54424337455 联系系人：张张明 电子信箱： HYPERLINK mailto:m 网址址：htttp:/m附表1： 试 验验 室 人 员员 基 本 情情 况 表 第 页页 共共 页序号姓 名身份证号学历技术职称本专业年限岗位检测技术证证书证书编号附表2： 仪 器 设设 备 一 览览 表 第 页 共 页页序号仪器编号仪器设备名名称型号规格测量范围分度值准确度 (级别别)购置日期制造厂放置地点附表3： 在用标标准规范范一览表表 第 页 共 页页序号标 准 名名 称标 准 编编 号备 注附表4： 申请评评估的检检测项目目及参数数表第 页 共 页页序号检测项目检测参数执行标