胰腺癌放射治疗示范课件

1、胰腺癌放射治疗胰腺癌放射治疗优选胰腺癌放射治疗优选胰腺癌放射治疗胰腺癌放射治疗示范课件胰腺癌放射治疗示范课件胰腺癌放射治疗示范课件胰腺癌放射治疗示范课件胰腺癌放射治疗示范课件胰腺癌放射治疗示范课件2004年中国抗癌协会 2340例胰腺癌临床病例分析胰腺癌近30年发病率增长3.7倍中国上海近20年增加了6倍手术切除率约20姑息手术中位生存9.0个月 5年生存 0胰头癌根治切除手术 中位生存17.1个月 5年生存8.47%胰体尾根治切除 中位生存7.2个月 5年生存0各医院5年生存差异大 0252004年中国抗癌协会 2340例胰腺癌临床一、胰腺癌外科治疗可借鉴的经验胰腺癌放射治疗示范课件外科治疗

2、胰腺癌结论 虽然外科治疗胰腺癌的疗效有待理性分析，胰腺癌手术治疗疗效极度低下而且短期内难以改变现状。致使医生和患者将更大的希望寄托于外科以外的其他治疗手段。但是自1935年Whipple医生开创的胰十二指肠术在治疗胰腺癌领域取得的成就必须得到肯定。外科治疗胰腺癌结论 虽然外科治疗胰腺癌的疗效有待手术治疗经验与放疗影响放疗前途外科手术可切除性探讨和切除范围GTV的勾画外科手术病理检测淋巴结转移的经验 CTV的设定和放化疗序贯程序设定外科治疗胰腺癌局部失败经验谨防放疗步入外科治疗后尘。手术治疗经验与放疗影响放疗前途外科手术可切除性探讨和切除范围胰十二指肠切除术治疗胰头癌切除的范围a在门静脉左侧23

3、cm切断胰腺， b在肝总管处切断胆道及门静脉和肝固有动脉， c 切除1/2远端胃、十二指肠、近端空场10cm及右半大网膜，d 必须完整切除胰腺钩突，e 清扫肠系膜上动脉右侧软组织， f 清扫肝总动脉及腹腔干淋巴结， g 下腔静脉、腹主动脉与左肾静脉三角间淋巴结。胰十二指肠切除术治疗胰头癌切除的范围保持手术多样化争鸣的基础 虽然规范的手术切除范围是提高胰腺癌治疗效果的重要措施，但是由于胰腺癌手术本身的并发症高，总体疗效不佳，因此对于手术中幽门是否可以保留、淋巴结清扫范围、胰头癌钩突切除、间隙切除问题不同的治疗中心有不同的观念和各自的经验。保持手术多样化争鸣的基础 虽然规范的手术切除范手术治疗失败

4、原因的探讨 纵观胰腺癌手术切除的范围不可谓不充分，但疗效却不尽人意，局部复发和肝转移仍是治疗失败最主要因素。手术治疗失败原因的探讨 纵观胰腺癌手术切除的范围( PTV: CTV 外扩1015mm）Clinical Oncology 2010GEM: 放疗同步100mg/m2 ，4中位生存期分别是25.健择的放射增敏作用既与浓度相关又与药物作用的时间相关，一次用药后增敏作用的时间可以持续72h外科治疗胰腺癌局部失败经验谨防放疗步入外科治疗后尘。胰腺癌放射治疗照射剂量限制因素（1）照射后放射损伤修复抑制（减少细胞能量供给，DNA链断裂再联接比例降低）Huang et al.胰十二指肠切除术治疗胰头

5、癌切除的范围术后病理检查淋巴结转移数占淋巴结检测中总数的比例与生存关系，比例数为0, 00.胰腺癌SBRT治疗结果24小时连续注入，每周一次Stanford 16例日本胰腺癌协会报告822例肿瘤直径2cm的早期小胰腺癌淋巴结转移率37.手术治疗经验与放疗影响放疗前途远地转移+局部复发 32% （远地转移局部复发 = 72% 44%）常规取材和HE检测法低估了胰腺癌淋巴结转移率，致使胰腺癌外科治疗预后预测因素更加迷离RT: GTV 50.al, Intraoperative radiotherapy (IORT) in pancreatic cancer: Joint analysis of t

6、he ISIORTEurope experience 。淋巴结转移与生存 胰腺癌淋巴结转移早，发生率高。胰腺周围淋巴组织丰富，术中操作会破坏淋巴管的完整性、可能遗漏有转移的细小淋巴结及跳跃式转移淋巴结而至肿瘤复发、治疗失败。( PTV: CTV 外扩1015mm）淋巴结转移与生存 胰腺癌术后病理检测的结果淋巴结转移率70.2%37.2%。日本胰腺癌协会报告822例肿瘤直径0.20.4, 0.4中位生存期分别是25.3、21.7、 15.3 和12.2个月（ Pawlik分析905例胰十二指肠切除术）淋巴结转移与生存率有研究证明根治性手术后淋巴结转移阴性5年存淋巴结转移病理检测阳性率的影响因素

7、胰腺癌淋巴结术后标本的淋巴结检出数量和淋巴结转移病理检测的方法对于检测的阳性率影响极大。 常规取材和HE检测法低估了胰腺癌淋巴结转移率，致使胰腺癌外科治疗预后预测因素更加迷离 淋巴结转移病理检测阳性率的影响因素 胰腺癌淋巴淋巴结转移病理检测阳性率的影响因素手术显微镜法从手术标本中检出的淋巴结数明显高于常规取材。 Brown等比较了淋巴结转移的检测结果常规HE法淋巴结阳性检出率30%，免疫组化法（HPE/IHC）46.7% ，基因检测法(PCR/RFLP)63.3%, 联合免疫组化+基因检测法为83.3%。淋巴结转移病理检测阳性率的影响因素手术显微镜法从手术标本中检术后肝转移胰腺癌瘤内、瘤旁和无

8、瘤区淋巴管/血管密度瘤内明显低于瘤旁区和无瘤区胰腺癌间隙浸润常早于淋巴结转移出现血管侵犯与淋巴转移和肝转移没有明显关联性 胰外侵犯和转移密切相关肿瘤细胞侵犯胰外静脉门脉系统肝转移及其他远地器官转移。 术后肝转移胰腺癌瘤内、瘤旁和无瘤区淋巴管/血管密度瘤内明显低 二、胰腺癌放射治疗胰腺癌放射治疗示范课件胰腺放疗方式术中放疗术后放疗、放化疗常规分割放疗、放化疗体部立体定向放疗（SBRT）常规分割放疗、放化疗 / SBRT boost放射性粒子植入胰腺放疗方式术中放疗胰腺癌放射治疗照射剂量限制因素（1） 肿瘤周边正常组织的放射敏感性高Buskirk胃或十二指肠受辐射的剂量 55 Gy，上消化道出血的

9、发病率是5%10%，一旦放射剂量超过55 Gy，消化道出血的发病率可达1/3。曾昭冲（肝癌放疗）胃肠道 56Gy组出血发病率44.4%，胰腺癌放射治疗照射剂量限制因素（1） 肿瘤周边正常组织的胰腺癌放射治疗照射剂量限制因素（2） 常规放疗照射标准剂量5055Gy in 1.8Gy，这个数值实际上是依可接受的正常组织损伤剂量, 远非胰腺癌放疗肿瘤消退剂量。临床治疗胰腺癌放疗常与放射增敏剂同步应用。胰腺癌放射治疗照射剂量限制因素（2） 常规放疗照射标准放射治疗靶区的确认 放射治疗比较外科有更多的未确定的预后因素，当今疗前影像学和生化检查仍不能替代术后病理学分期诊断，放射治疗治疗胰腺癌面临较外科更大

10、的挑战。放射治疗靶区的确认 放射治疗比较外科有更多的未确胰腺癌放射治疗示范课件A. Saleem et al. Radiotherapy in the Management of Unresectable Locally Advanced Pancreatic Cancer: a Survey of the Current UK Practice of Clinical Oncologists . Clinical Oncology 2010 A. Saleem et al. Radiotherapy十二指肠狭窄、穿孔各一例6Gy （GTV外扩1.胰腺癌间隙浸润常早于淋巴结转移出现实验发现其抗

11、癌活性与投药时间间隔有关，如每天投药会导致实验动物死亡，而抗癌作用很小，如每34天给一次药，对实验动物的多种肿瘤均有很好的抗癌活性。胰腺癌瘤内、瘤旁和无瘤区淋巴管/血管密度瘤内明显低于瘤旁区和无瘤区基因检测法(PCR/RFLP)63.CTV的设定和放化疗序贯程序设定d 必须完整切除胰腺钩突，胰十二指肠切除术治疗胰头癌切除的范围曾昭冲（肝癌放疗）胃肠道 56Gy组出血发病率44.Stereotactic Body Radiation Therapy Boost in Locally Advanced Pancreatic Cancer YoungSeok Seo M.胰腺癌瘤内、瘤旁和无瘤区淋巴

12、管/血管密度瘤内明显低于瘤旁区和无瘤区放射治疗比较外科有更多的未确定的预后因素，当今疗前影像学和生化检查仍不能替代术后病理学分期诊断，放射治疗治疗胰腺癌面临较外科更大的挑战。1例治疗后3个月十二指肠梗阻手术治疗失败原因的探讨淋巴结转移病理检测阳性率的影响因素( PTV: CTV 外扩1015mm）外科手术病理检测淋巴结转移的经验手术治疗失败原因的探讨Vincenzo et.手术治疗经验与放疗影响放疗前途十二指肠狭窄、穿孔各一例胰腺癌放射治疗示范课件胰腺癌放射治疗示范课件胰腺癌放射治疗示范课件胰腺癌术中放疗胰腺癌术中放疗 可以提高局控率27%60%影响疗效因素肿瘤切除，淋巴结转移， 合并化疗，C

13、A19.9水平未决因素合并外照射胰腺癌术中放疗胰腺癌术中放疗JROSG 210例IORT照射剂量25Gy （2530Gy）中位生存19.1个月，2年生存42.1%, 2年局控率93.7%.R0切除术中25Gy可获得满意局控率 JROSG 210例Vincenzo et.al, Intraoperative radiotherapy (IORT) in pancreatic cancer: Joint analysis of the ISIORTEurope experience 。Radiotherapy and Oncology Volume 91, Issue 1, April 2009,

14、 Pages 5459 术前外照射 + 术中照射 63例 术中照射 + 术后外照射 105例 单一 术中照射 95例术中中位剂量 15Gy (7.525Gy)外照射中位剂量 45GyVincenzo et.al, IntraoperativeA 局控率 B 生存率A 局控率 B 生存率手术切除方式、肿瘤大小与局部控制率手术切除方式、肿瘤大小与局部控制率手术+术后同期放化疗手术+术后同期放化疗手术+术后同期放化疗作者治疗方式中位生存2年生存5年生存Hermam et al(908例)S + CRT21.2 月43.9%20.1%单一 S14.4 月31.9%15.4%Robert et al(4

15、72例)S + CRT25.2 月50%28%单一 S19.2 月39%17%手术+术后同期放化疗作者治疗方式中位生存2年生存5年生存HeRTOG级以上毒性52.放射治疗比较外科有更多的未确定的预后因素，当今疗前影像学和生化检查仍不能替代术后病理学分期诊断，放射治疗治疗胰腺癌面临较外科更大的挑战。( PTV: CTV 外扩1015mm）Stanford 16例手术显微镜法从手术标本中检出的淋巴结数明显高于常规取材。健择的放射增敏作用既与浓度相关又与药物作用的时间相关，一次用药后增敏作用的时间可以持续72h4中位生存期分别是25.Huang et al.胰十二指肠切除术治疗胰头癌切除的范围GEM

16、: 放疗同步100mg/m2 ，Radiotherapy in the Management of Unresectable Locally Advanced Pancreatic Cancer: a Survey of the Current UK Practice of Clinical Oncologists .手术治疗失败原因的探讨外科手术病理检测淋巴结转移的经验淋巴结转移病理检测阳性率的影响因素6Gy （GTV外扩1.健择为细胞周期特异性抗代谢类药物，主要作用S期，在一定的条件下，可以阻止G1S期的进展术后病理检查淋巴结转移数占淋巴结检测中总数的比例与生存关系，比例数为0, 00.B

17、rown等比较了淋巴结转移的检测结果0 2 4 6 8 10 80 60 40 20 100RTOG级以上毒性52.0 2 4胰腺癌放射治疗示范课件胰腺癌放射治疗示范课件胰腺癌SBRT胰腺癌SBRT胰腺癌放射治疗示范课件胰腺癌放射治疗示范课件胰腺癌SBRT治疗结果中心、剂量治疗结果毒性反应空总155例40-51/3-53年生存30.7，中位生存率17个月级以上3.2%363医院228例39-45/3-3.5有效率93%中位生存12.2月20.6%需支持治疗463医院112例28-35/3.5有效率87%出现恶心、乏力、上腹不适等症状Stanford 16例健择+单次25中位生存11.4个月十二

18、指肠狭窄、穿孔各一例粒子植入有效率85%，中位生存8.5-10个月胰腺癌SBRT治疗结果中心、剂量治疗结果毒性反应空总155例Stereotactic Body Radiation Therapy Boost in Locally Advanced Pancreatic Cancer YoungSeok Seo M.D et al15例合并化疗进入分析25例Stereotactic Body Radiation Th常规分割放疗+SBRT外照射40Gy in 2GySBRT 1417Gy（CTVGTV外扩5mm) ( PTV: CTV 外扩1015mm）常规分割放疗+SBRT外照射40Gy i

19、n 2Gy治疗结果1年生存70.2%, 2年生存 26.3%中位无局部进展生存20个月ECOG1/21年生存91.7% vs. 50.5%单一远地转移 40%（10/25）单一局部复发12%远地转移+局部复发 32% （远地转移局部复发 = 72% 44%）治疗结果1年生存70.2%, 2年生存 26.3%治疗毒性、级毒性66.7%1例治疗后3个月十二指肠梗阻治疗毒性、级毒性66.7%进展期胰腺癌同步放化疗进展期胰腺癌同步放化疗进展期胰腺癌同步放化疗放疗与健择同期应用GEM1000mg/M2 d1，8，15 四周方案是控制胰腺癌转移的最基本剂量RT 4550Gy是消化道耐受剂量进展期胰腺癌同步

20、放化疗PinI. Huang et al. Efficacy and Factors Affecting Outcome of Gemcitabine Concurrent Chemoradiotherapy in Patients With Locally Advanced Pancreatic Cancer . International Journal of Radiation Oncology*Biology*PhysicsVolume 73, Issue 1, 1 January 2009, Pages 159165 PinI. Huang et al. Efficacy a健择增敏机制