室性期前收缩频率在阻塞性睡眠呼吸暂停的冠心病者中的临床意义

1、室性期前收缩频率在阻塞性睡眠呼吸暂停的冠心病者中的临床意义【摘要】目的评价室性期前收缩(vp)频率及交感活性在患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(sas)的冠心病患者中的意义。方法125例中有sas的冠心病患者，均行多导睡眠图检查，将患者按ahi值进展分组。睡眠阶段分为清醒组、s1、s2、s34及re。并对患者心率震荡(hrt)参数进展测量比照。结果vp频率受睡眠阶段(清醒期、s2及re，f=5.8，p0.005)及ahi(f=8.7，p0.005)影响;在严重sas患者，re期vp频率较清醒期为高(p=0.011),相反，中等sas患者vp频率较低，且没有睡眠阶段依赖性(p=0.19)。氧失饱和持

2、续间期与ahi成正相关(r2=0.71，p0.001)，且在re期较非re期为长(p0.0001)，在re期hrt参数ts与氧失饱和持续间期成负相关(r2=0.06，p=0.014)。结论re期高vp频率可能是阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者夜间高死亡率的原因之一【关键词】猝死心律失常自主神经系统冠心病linialsignifianefventriularpreaturentratininpatientsithrnaryarterydiseasebinedithbstrutivesleepapneazangxin【abstrat】bjetivetinvestigatethelinialsignif

3、ianefventriularpreaturentratin(vp)frequenyandsypathetiativityinthepatientsithrnaryarterydiseasebinedithbstrutivesleepapnea.ethds125patientsereategrizedbyapnea-hyppneaindex(ahi)intderate(ahi15)rsevere(ahi15)grup.sleepstageasdividedintfivestages(ake,s1,s2,s34,andre).paraetersfheartrateturbuleneerealul

4、ated.resultsvpfrequenyasaffetedsignifiantlybysleepstage(ake,s2andre,f=5.8,p0.01)andbyahi(f=8.7,p0.01).inseveregrup,vpfrequenyashigherinrethaninake(p=0.011).inntrast,patientsinderategruphadfeervpsandexhibitedsleepstageindependene(p=0.19).xygendesaturatinduratinperapneaepisdeasrrelatedpsitivelyithahi(

5、r2=.71,p0.01),andaslngerinrethaninnn-re(p0.01).theheartrateturbuleneparaetertsasrrelatednegativelyithxygendesaturatinduratininre(r2=.06,p=0.014).nlusinhighervpfrequenyupledithhighersypathetiativityausedbylngerapneaepisdesinresleepaybenefthereasnsfrinreasednturnaldeathinapneapatients.【keyrds】suddende

6、atharrhythiaautninervussysternarydisease室性期前收缩(vp)在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(sas)的患者中较为常见，尽管vp的风险较低，但近来研究显示其发生猝死或心血管事件的几率较正常人高23倍1、2，复杂性vp的存在使事件及猝死的发生率更高。2022年gai等报道患有sas的患者在夜间有心源性猝死顶峰3;心率震荡现象(hrt)是能明确预测心源性猝死的有效指标之一，其与压力感受器反射调节亲密相关，副交感神经兴奋性增高，hrt增强，交感神经兴奋性增高，hrt减弱4。近来笔者发现sas的患者夜间hrt值较料想值(夜间睡眠时副交感神经活性增强)为低，因此我们推测

7、这可能与睡眠期间特别是快速眼球运动时相(re)增长的交感神经活性引起的vp有关。笔者目前研究的目的就是观察有无sas的患者在夜间vp频率及hrt值之间的差异。1资料与方法1.1对象2002年7月2021年7月住院的200例患有sas的冠心病患者中，根据以下条件进展挑选：先前无任何其他睡眠相关疾患;20周内未行冠状动脉搭桥术;6周内无急性心肌梗死;无起搏器依赖;左室射血分数35%。共有125例患者入眩1.2判断及评定标准阻塞性呼吸暂停定义为睡眠时鼻和口腔气流暂停超过10s。低通气定义为呼吸气流减少30%以上时间或血氧饱和度减少3%超过10s。呼吸暂停低通气指数(ahi)指全夜睡眠期平均每小时呼吸

8、暂停和低通气总次数，将患者根据ahi分为轻症组(ahi5)、中等组(ahi5-15)和严重组(ahi15)。睡眠阶段按照标准多导睡眠图分为s1、s2、s34(s3或s4)和快速眼球运动(re)睡眠期。hrt参数震荡斜率(ts)和震荡初始(t)按标准方法测试5其中ts2.5s/r-r间距和t0%定义为正常6。1.3统计学处理计量资料用x-s表示，采用spss13.0统计软件，采用方差及回归模型分析，检验水准p0.05为差异有统计学意义。2结果2.1患者临床及睡眠阶段特点在入选的125例中，轻症组37例，中等组37例，严重组51例。在严重组的51例患者中有21例ahi15。在ahi15与ahi15

9、两组患者临床特点的比照中，除了性别(p=0.03)及降脂药物应用(p=0.01)略有差异外，其余均无统计学差异。详见表1。在通过多导睡眠图进展睡眠阶段分析时，由于一些患者缺乏完好的睡眠记录，故通过挑选，共有82例获得各个睡眠阶段的完好记录。三组平均总睡眠时间分别为轻症组(30212)in、中等组(27210)in、严重组(25510)in，总睡眠时间随ahi的增长而减少(r2=0.109，p0.01)。s2，re及s34占总睡眠时间的百分比均约为60%、25%和10%，三组差异无显著性。2.2vp频率各睡眠阶段出现vp的患者数目分别为：清醒期64例;s1期31例;s2期76例;s34期33例;

10、re期64例。有25例患者未出现vp：轻症组9例，中等组7例;严重组9例。仅有12例患者在5个阶段均有vp出现，有5例患者每小时数量超过30次，33例患者有短阵室性心动过速，回表1125例患者根本临床资料归分析显示vp数量及频率与ahi成正相关(分别为r2=0.013，p0.01和r2=0.049，p0.01)。在对各不同睡眠阶段vp频率的分析中，显示在ahi15的患者，高vp频率多出如今清醒期，随之为re、s2、s34和s1;低vp频率多出如今s1期，随之为s34、清醒期、s2及re期。这一结果提示vp频率与睡眠阶段相关。但在ahi15患者那么不一样，因为此时re期vp频率占主导。由于在清醒

11、期、s2及re期均有记录的患者有124例，在对这些患者进展分析后显示：睡眠阶段显著影响vp频率。vp频率在re期较清醒期为大，ahi15的患者vp频率较大。研究还显示睡眠阶段与ahi轻度相关，对于ahi15的患者vp频率在各个睡眠阶段相似，而ahi15的患者，vp频率在各个睡眠阶段各不一样，提示与清醒期相比re期较大的vp频率是在ahi15患者中出现的现象。2.3vp频率与心率心率用vp后的r-r间距来评价。对于ahi15的患者，vp频率与r-r间距在s2及re期存在相关性，在s1期接近相关。除了在清醒期，较高心率的患者有较高的vp频率。ahi15的患者没有显示这种相关性。r-r间距对ahi无

12、依赖性。通过分析清醒期、s2及re期的r-r间距，发如今所有患者中，r-r间距有睡眠阶段依赖，r-r间距在s2期较其他两期为大，re期及清醒期的r-r间距没有差异。2.4hrt伴有vp的100例患者中，有5例ts异常，17例t异常。回归分析显示ts(p=0.13)及t(p=0.71)对ahi无显著依赖性。在线形混合模型中，ahi在15对分，睡眠阶段限于re、s2和清醒期，分析显示ts受睡眠阶段影响(f=5.4，p0.01)，但与ahi无关(f=0.03，p0.05)。ts在清醒期及re期较s2期为高。t不受睡眠阶段(f=1.2，p0.05)及ahi(f=1.2，p0.05)的影响。尽管ts及t

13、与ahi不相关，但与呼吸暂停持续间期有关。还发现氧失饱和持续间期与ahi成正相关，其在re期更长，随着re期氧失饱和持续间期的延长，hrt参数ts减小(p=0.014)。但ts及t与非re期氧失饱和持续间期没有关联。vp频率与re期氧失饱和持续间期相关。3讨论vp频率与ahi成正相关，ahi15的患者在re睡眠期间vp较清醒期为高，呼吸暂停导致的氧失饱和持续间期与ahi成正相关，其在re期更长。hrt参数ts与re期氧失饱和持续间期成负相关，两个参数与相对失饱和持续间期相关。先前有关于睡眠阶段、vp频率及睡眠呼吸暂停持续间期关系的研究。本研究在比照清醒与各睡眠阶段间vp频率方面是独特的。关于呼

14、吸暂停持续间期，先前研究发现re睡眠与非re睡眠在呼吸暂停持续间期方面存在重要关系，但这一研究样本较小且并不仅限于sas患者。re期较长的呼吸暂停持续间期或许是由于该期较大的气道可塌陷性所致。发现呼吸暂停频率与呼吸暂停持续间期间存在相关性，这一结果提示呼吸暂停发作越频繁，呼吸暂停持续间期时间就越长。re后s2期间vp后心率最慢，其次是清醒时。但re期与清醒时没有统计学差异。就心率而言，睡眠阶段与ahi间没有互相作用。因此相对于清醒期来讲，re期vp的心率依赖性并没有引起高vp频率。众所周知vp频率有心率依赖性时夜间睡眠时vp频率会减少，vp频率没有心率依赖性时夜间睡眠时vp频率不会受到影响。先

15、前关于sas患者hrt的研究发现ahi与ts间存在负相关5。但发现ahi与ts间没有相关性。相反，发现ts对氧失饱和持续间期的依赖与睡眠呼吸暂停的病理生理相一致。shepard等发如今呼吸暂停期间氧饱和度低于60%的亚组患者中氧饱和度与vp频率间存在负相关。他们还发现vp多出如今血氧饱和度到达低谷至上升的阶段，因为此时迷走神经活性减弱，交感神经活性增强已非常明显。这一时期vp测出的hrt参数数值应该较小，因为hrt现象在低迷走高交感活性时被减弱。这些结果支持夜间hrt参数较小的假设，因为尽管夜间迷走神经活动占主导，但vp的出现可引起高交感神经活性。众所周知sas患者交感神经活动增强，特别是在夜

16、间。在呼吸暂停期间，胸腔传出在进一步增加交感神经活动起了一定的作用。与其他研究相似，本研究发现无可疑睡眠疾患的冠状动脉疾病患者有41%ahi15。这更加强调了笔者对于所有冠状动脉疾病患者考虑共存这一可治疗疾病的重要性。本研究的首要动机就是讨论为什么sas患者夜间有猝死顶峰。笔者发现ahi15的患者re期vp的频率较清醒时为高。还发现所有患者re期的氧失饱和持续间期较非re期更长。在延长的呼吸暂停阶段交感神经活动占优势，这可能导致产生心律失常恶化的自主神经背景，从而使外表看似良性的vp引发复杂心律失常。因此sas患者的及时诊断及适当治疗对预防心源性猝死是有益的。治疗包括抑制交感神经活性，减少室性

17、移位，室性心动过速7。在严重sas患者，减少致命和非致命性心血管事件的发生8。然而需强调的是相对于无可疑sas疾患的冠状动脉疾病患者，sas患者的呼吸暂停并不增加室性心律失常的发生率9。【参考文献】1suraizb,knilanstk.huseletrardigraphyinlinialpratie;5theditin.philadelphia:.b.saunderspany,2001，4004012sajadieha,nielsen,rasussenv,etal.ventriulararrhythiasandriskfdeathandauteyardialinfartininapparentlyhealthysubjetsfager=55years.ajardil2022，97(4)：135113573gaias,hardd