DRG下病案首页面临的要求与挑战

1、DRG下病案首页面临的要求与挑战一、病案首页的重要性病案首页是整个住院病案最重要的浓缩，首页数据是医院管理的基础， 通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平。病案首页的作用：首页的 数据关系到卫生统计分析、医院病种分析、科研数据检索、医院等级评审、 临床路径管理、单病种管理、疾病诊断相关分组（DRGs）、按病种分值付 费（DIP）、医院服务质量评价，医疗保险付费，医院绩效考核等，是非常 重要的原始数据。根据病案首页中患者的年龄，疾病诊断，手术操作，并发症，合并症， 治疗过程，专科情况等因素进行疾病分组，所以病案首页填写的质量直接关 系着DRGs/DIP 平台数据提取的质量。首页数据的作用：医

2、疗技术高低、服务质量、医疗费用、病案质量，其作用 日益凸显，是医院质控科工作的重中之重！二、DRGs的应用，对病案首页的高要求和挑战DRGs 组付费标准计算表年龄填写对入组的影响示例：住院天数填写对入组的影响示例：1、首页部分项目缺乏明确定义：比如：“出院日期”究竟是患者离开病房的时 间，还是办理出院结算的时间，全国未统一。而“出院日期”是计算平均住院日 的重要数据，该数据的模糊定义影响到DRGs对时间效率的评价。2、缺乏规范的诊断及手术操作名词术语：首页出院诊断疾病名称、手术操作 名称，长期以来均是医生的自由文本，随意性大，缺乏规范标准的表达方式。 比如：腹腔镜下阑尾切除术，经腹腔镜阑尾切除

3、术、经皮腹腔镜阑尾切除术， 同一个术式就有三种表达版本。诊断及手术操作名称的不统一，既不利于我 们内部的检索，也不利于相关信息在更大平台上的共享。3、首页使用的国际疾病诊断与手术编码代码不统一：目前疾病诊断与手术编 码（ICD-10、ICD-9-CM-3 ）在实际应用过程中，因在4位码后随意扩展形成 了多个版本，这种状态就严重影响住院病案首页信息的质量、影响数据的交 互和分享，后果是导致DRGs 分组器不能识别或误读而影响分组精准度。4、缺乏全国统一的主要诊断、主要手术选择原则：目前，医生主要沿袭医学 教育时的诊断书写习惯来填写“主要诊断”。而正确的“主要诊断”是确保DRGs 准确分组的重中之

4、重。因此需要制定更加详细的主要诊断、主要手术选择原 则，以利于操作层面的统一。5、患者基本信息、诊疗信息、费用信息等普遍存在填写缺陷：在检查中，发现病案首页中的患者基本信息，诊疗信息、住院信息、费用信息等普遍 存在不同程度的缺陷，具体表现为出现空缺、错项、统计口径不一致或 逻辑错误、数据不完整、不准确等问题。三、DRGs的应用，提高病案首页质量是重举1、铺建标准统一的“住院病案首页信息高速路”（1）制定主要诊断与主要手术选择原则，统一疾病诊断和手术名称术语；（2 ）统一（响应）全国疾病诊断及手术操作编码字典库（ICD-10、ICD-9-CM-3 ）（3）制定信息接口、传输等配套标准，实现与卫生

5、信息交换和资源共享。（HIS、x省医疗机构病案统计管理系统、单病种控制管理系统、医院质量 监测系统）2、运用DRGs引导专科主动提高首页质量和增强专科实力运用DRGs 对专科收治的病种及开展的手术进行考核，并与绩效挂钩， 可促进科室内涵质量的建设。（1）每一位医师均要充分认识到住院病案首页信息的重要性。主动开展病案首页及病案内涵质控、主动进行填写规范培训，检查填写质量， 确保首页信息的完整、准确。（2 ）医师强化临床基本功，牢记诊断有依据，治疗有理由，遵循首页信 息与病历内容的一致性。对手术患者树立手术风险意识，进行充分的术前评 估及术前准备，防止低风险死亡事件的发生。（3 ）科室要修炼内功，

6、临床医师在收治同类疾病病患时要努力提质增效， 确保专科横向比较时的优势。3、优化住院病案首页信息的形成流程，提升信息质量依托信息技术，实现医院间信息在相关部门间自动传递、引用、交互与共享， 减少各环节重复人工录入，从而减少错误，提高效率；通过信息系统实现首页数据分享的及时性、信息传递的正确性、信息质控保 证数据收集的完整性。4、构建住院病案首页信息质量监控体系（1）三级质控病案首页，将病案首页作为质控专项，并与绩效考核挂钩；（2）规范填写，强调每位医生必须常规填写标准；（3）院科两级建立首页质量核查制度和机制；（4）全覆盖全程质控首页，实行统一管理；5、定期公示检查结果，解决突出问题。四、常态化、制度化病历质量管理，提升病案首页数据质量1、病人基本信息的标准化严格按照病历书写规范、电子病历应用管理规范要求，清楚、 规范填写首页的各个项目，不得为空。每一位医师必须清楚知道每一个项目 内容背后的含义，方能准确、真实、客观的填写。病人信息采取：挂号收费、护士、医师三级质控病案首页：住院医生主治医师/主任（副主任）医师-科主任-质 控医师，层层把关。院科两级、将病案首页作为质控专项。2、逐步实现疾病与手术操作编码标准化管理使用国际疾病分类编码ICDTO及手术操作分类编码ICD-9CM