外科呼吸衰竭课件

1、外科呼吸衰竭外科孟庆雷呼吸衰竭概念各种原因引起肺通气和（或）换气功能障碍，不能进行有效的气体交换，造成机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而产生一系列病理生理改变的临床综合征，称为呼吸衰竭。临床表现缺乏特异性诊断主要依靠血气分析分类呼吸衰竭急性 慢性 按血气外周性 按发病机制按呼吸环节中枢性 按发生过程型型换气障碍 通气障碍 PaO2 （mmHg） PaCO2 （mmHg）正常80-10036-44 型60正常（低氧血症）型50 （高碳酸血症）呼吸衰竭分类呼吸衰竭CNS循环系统呼吸系统消化系统泌尿系统酸碱平衡、电解质临床表现其他 PaO2 损害肝细胞，ALT肾血管收缩，肾功能受损胃粘膜缺血，应

2、激性溃疡代酸、高钾、低氯是急性呼吸衰竭最常见的类型急性肺损伤ALI： 严重感染、创伤、手术、休克等打击后，出现以肺泡毛细血管膜损伤导致的肺水肿和微肺不张为病理特征、临床表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症的综合症急性呼吸窘迫综合症诊断 1994年欧美联席会议ARDS标准 1.急性起病 2.低氧血症 PaO2/FiO2200mmHg 3.胸片：双肺弥漫性浸润 4.没有左心房高压的证据， PAWP18mmHg急性呼吸窘迫综合症诊断氧合状态：轻度：PaO2/FIO2=201300mmHg且呼气末正压(PEEP或 持续气道正压(CPAP)5cmH2O中度：PaO2/FIO2=101200mmHg，且PEEP

3、5cmH2O重度：PaO2/FIO2100mmHg，且PEEP10cmH2O轻度、中度和重度ARDS患者的死亡风险分别为27%、32%和45%，幸存者接受机械通气的中位时间分别为5天、7天和9天。 外科术后呼吸功能改变主要表现一：呼吸中枢 术后麻醉药物的残余直接影响肺泡通气量和呼吸中枢的敏感性 主要发生在术后12小时内外科术后呼吸功能改变主要表现二：肺机械特征改变：主要为限制性肺功能改变。 表现：功能残气量和肺活量明显降低。 有报道上腹部术后功能残气量降低到术前的70%，并持续大约1周时间外科术后呼吸功能改变主要表现三：气体交换的改变 全麻术后常发生严重的气体交换障碍 第一阶段可持续2小时左右

4、 第二阶段可持续2周仍不能完全恢复外科术后呼吸功能改变病理生理肺泡通气量减少:肺泡通气由呼吸中枢控制，受内外源刺激影响肺不张：术后麻药残留、腹胀、包扎、高龄、肥胖、体位间质性肺水肿外科术后低通气防治措施麻醉镇痛药物的拮抗剂肌松剂的拮抗剂术后辅助呼吸外科术后肺不张与低氧血症防治镇痛：神经阻滞优于静脉镇痛手术方式呼吸治疗：深呼吸器是扩张肺的最常用方法我们常用的机械通气的指征经积极治疗后病情仍继续恶化意识障碍呼吸形式严重异常，如呼吸频率次分或次分呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失血气PaO2 ，尤其是氧疗后仍低进行性升高动态下降机械通气的指征（即刻）自主呼吸频率高于正常倍或低于正常潮气量低于正常生理

5、死腔通气量潮气量高于肺活量低于高于并有继续升高趋势或出现精神症状PaO2低于正常的最大吸气负压低于机械通气的禁忌症机械通气无绝对禁忌症相对禁忌：张力性气胸或气胸大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭伴肺大泡的呼吸衰竭严重心衰继发性的呼吸衰竭机械通气模式容量控制辅助通气同步间歇指令压力控制压力支持持续气道正压气道压力释放通气气道双相正压通气神经电活动辅助通气机械通气的并发症气道高压：呼吸机常装备多个压力感受和报警设备气胸：气压伤、肺大泡破裂、创伤或创伤性操作肺不张人机对抗通气不足过度通气呼吸机相关肺损伤是机械通气最严重的并发症之一主要有气压伤肺水肿系统性气体栓塞发生率，其中以气压伤最为常见呼吸机相

6、关肺损伤有关因素气道峰值压力潮气量平均气道压力呼吸机相关肺损伤的预防限制平台压或小潮气量通气可防止肺泡容积及跨壁压过高跨壁压气道平台压力胸腔内压力，大于极易导致气压伤压力容积环：呼吸机的调整以取消吸气低位转折点、同时不出现吸气末转折点为目标。最佳低位转折点对应的压力呼吸机相关肺损伤的预防压力控制通气最佳允许性高碳酸血症若常规潮气量通气时气道平台压不能控制在以下，则应降低潮气量，允许高于正常，出现一定程度的高碳酸血症允许性高碳酸血症采用允许性高碳酸血症时应注意：保持动脉血如小于可输入为减少生成可使用镇静、镇痛、肌松、低温等手段气管内吹气可减少可结合使用、体外清除、血管内膜氧合等呼吸机的撤离筛查试验包括客观和主管评估客观测量：氧合， PaO2且氧浓度，；循环，次分，稳定，不需或小剂量的血管活性药；无高热；无明显呼吸性酸中毒；神志清（ 分）；稳定的代谢（如可接受的电解质水平）呼吸机的撤离的主观评估疾病处于恢复期医师认为可撤机具有有效咳嗽能力呼吸机的撤离导致机械通气的病因好转或去除氧合指数；氧浓度；慢性阻塞性肺疾病患者， PaO2 ，氧浓度血流动力学稳定，不需血管活性药或小剂量的如多巴胺或多巴酚丁胺。有自主呼吸的能力呼