甲状腺疾病汇总新版培训课件

1、甲状腺疾病汇总新版甲状腺疾病汇总新版内 容解剖概要甲状腺血管甲状腺淋巴回流甲状腺神经甲状旁腺甲状腺检查方法甲状腺良性疾病 1、单纯性甲状腺肿 2、甲状腺功能亢进 3、甲状腺腺瘤 甲状腺癌 2甲状腺疾病汇总新版内 容解剖概要2甲状腺疾病汇总新版甲状腺解剖Anatomy of Thyroid Gland 甲状腺上动脉superior thyroid artery甲状腺下动脉inferior thyroid artery甲状腺上静脉superior thyroid vein甲状腺中静脉middle thyroid vein甲状腺下静脉inferior thyroid vein3甲状腺疾病汇总新版甲状

2、腺解剖Anatomy of Thyroid Gland甲状腺解剖Anatomy of Thyroid Gland喉返神经Recurrent laryngeal nerve喉上神经Superior laryngeal nerve甲状旁腺Parathyroid gland后面观Posterior View右侧面观Right Lateral View4甲状腺疾病汇总新版甲状腺解剖Anatomy of Thyroid Gland 喉返神经 5甲状腺疾病汇总新版 5甲状腺疾病汇总新版 甲状旁腺及纳米炭示踪技术显示甲状旁腺 6甲状腺疾病汇总新版 6甲状腺疾病汇总新版颈部淋巴结分区7甲状腺疾病汇总新版颈部淋

3、巴结分区7甲状腺疾病汇总新版8颈部淋巴结分区第I 区(level I) 包括颏下区及颌下区淋巴结。第II 区(level II) 为颈内静脉淋巴结上组,即二腹肌下,相当于颅底至舌骨水平,前界为胸舌骨肌侧缘,后界为胸锁乳突肌后缘,为该肌所覆盖。第III 区(level III) 为颈内静脉淋巴结中组,从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处前后界与II 区同。第IV 区(level IV) 为颈内静脉淋巴结下组,从肩胛肌到锁骨上。前后界与II 区同。第V 区(level V) 为枕后三角区或称副神经链淋巴结,包括锁骨上淋巴结,后界为斜方肌,前界为胸锁乳突肌后缘,下界为锁骨。第VI 区(level

4、VI) 为内脏周围淋巴结,或称前区,包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结。咽后淋巴结也属这一组。这一区两侧界为颈总动脉,上界为舌骨,下界为胸骨上窝。甲状腺疾病汇总新版8颈部淋巴结分区第I 区(level I) 包括颏下区及颌下淋巴示踪剂黑染甲状腺内及周围淋巴管网9甲状腺疾病汇总新版淋巴示踪剂黑染甲状腺内及周围淋巴管网9甲状腺疾病汇总新版甲状腺的主要功能合成、贮存和分泌甲状腺素。甲状腺素分为两种：四碘甲状腺原氨酸（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3），在甲状腺上皮细胞合成完毕后，与体内甲状腺球蛋白结合，贮存于甲状腺滤泡腔中。血液中T4占90%，T3占10%。10甲状腺疾病汇总新版甲状腺

5、的主要功能合成、贮存和分泌甲状腺素。10甲状腺疾病汇总甲状腺素的生物学作用促进蛋白质、碳水化合物、脂肪的分解；促进增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；人体的生长发育及组织分化；交感神经兴奋性增强（易怒、烦躁、肌颤、胃肠蠕动增强）；对心血管系统的影响（心输出量增加，外周阻力下降）；调节卵巢功能（月经周期、排卵、受精、妊娠）。11甲状腺疾病汇总新版甲状腺素的生物学作用促进蛋白质、碳水化合物、脂肪的分解；11甲状腺功能主要的调节机制下丘脑垂体前叶甲状腺T4T3血液T4 T3+TRH+TSHT4或T3增高T4或T3降低+TRH 促甲状腺激素释放激素 TSH 促甲状腺激素 + 促进 - 抑制12甲状腺疾

6、病汇总新版甲状腺功能主要的调节机制下丘脑垂体前叶甲状腺T4T3血液+甲状腺检查方法重视甲状腺查体及全身状态心电图基础代谢率查体BMR=（脉率+脉压）-111 （晨起床边测量）13甲状腺疾病汇总新版甲状腺检查方法重视甲状腺查体及全身状态心电图基础代谢率查体B甲状腺检查方法强调影像学检查超 声14甲状腺疾病汇总新版甲状腺检查方法强调影像学检查超 声14甲状腺疾病汇总新版甲状腺检查方法强调影像学检查CT15甲状腺疾病汇总新版甲状腺检查方法强调影像学检查CT15甲状腺疾病汇总新版甲状腺检查方法 Tc-MIBI显像对临床疑似甲状腺癌的定性诊断及对甲状腺癌再次手术前残留、复发、颈淋巴结转移诊断有较大临床价

7、值强调影像学检查甲状腺核素扫描MIBI99m16甲状腺疾病汇总新版甲状腺检查方法 Tc-MIBI显像对临床疑似甲状腺癌相关血象常规检查甲状腺检查方法不忽视功能的检查甲状腺功能、特意甲状腺功能检查：如TPO、TRab血钙甲亢病人血常规、肝功PTH 、降钙素、TGab17甲状腺疾病汇总新版相关血象常规检查甲状腺检查方法不忽视功能的检查甲状腺功能、特甲状腺检查方法不忽视的检查纤维喉镜18甲状腺疾病汇总新版甲状腺检查方法不忽视的检查纤维喉镜18甲状腺疾病汇总新版甲状腺检查方法不忽视的检查超声引导下穿刺FNA19甲状腺疾病汇总新版甲状腺检查方法不忽视的检查超声引导下穿刺FNA19甲状腺疾病甲状腺良性疾病

8、单纯性甲状腺肿20甲状腺疾病汇总新版甲状腺良性疾病单纯性甲状腺肿20甲状腺疾病汇总新版 单纯性甲状腺肿(goiter)1. 病因：碘缺乏 生理需要增加 青春期、怀孕期合成分泌障碍 致甲状腺肿物质2. 临床表现：通常无全身症状早期 弥漫性增大 逐渐，结节性增大，多个结节或单个结节压迫症状：气管压迫 移位 食管压迫喉返神经压迫或静脉汇流受阻胸骨后甲状腺肿结节性甲状腺肿-恶变，继发性甲亢 21甲状腺疾病汇总新版 单纯性甲状腺肿(goiter)21甲状腺疾病汇总新版 3. 预防：碘化食盐 碘油4. 治疗原则：非手术治疗5. 适应证：青春期和妊辰期甲状腺种者弥漫性肿大者 22甲状腺疾病汇总新版 3. 预

9、防：22甲状腺疾病汇总新版 6.治疗措施：含碘食物甲状腺片4080mg/日或LT4 50100ug/日7.手术治疗： 手术指征：压迫气管、食管或喉返神经胸骨后甲状腺肿巨大者继发性甲亢恶变8.手术方法：甲状腺次全切除 23甲状腺疾病汇总新版 6.治疗措施：23甲状腺疾病汇总新版 甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科治疗1.分 类原发性甲亢：最常见，又称突眼性甲状腺肿。继发性甲亢：结甲基础上发生。高功能腺瘤：少见，腺体内多个或单个自主性高功能结节。2. 临床症状精神神经系统、代谢系统、循环系统、内分泌系统： 易激动、怕热、多汗、食欲亢进反而消瘦、心悸。脉率、脉压差是判断病情程度和

10、疗效的重要标志。24甲状腺疾病汇总新版 甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)的外科 3.诊 断 3.1 基础代谢率（BMR）测定 基础代谢率(脉率十脉压)111 测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行 正常值为10； 十2030为轻度甲亢 十3060为中度 十60以上为重度 3.2甲状腺摄131碘率的测定 2小时内摄取131碘量超过人体总量的25 24小时内超过人体总量的50 且吸131碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。 25甲状腺疾病汇总新版 3.诊 断25甲状腺疾病汇总新版 3.3血清中T3和T4含量的测定 甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半， T3测定对甲

11、亢的诊断具有较高的敏感性。 26甲状腺疾病汇总新版 3.3血清中T3和T4含量的测定 26甲状腺疾病汇总新 4.外科治疗 甲状腺大部切除术对中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的疗法5.手术治疗指征为： 继发性甲亢或高功能腺瘤； 中度以上的原发性甲； 腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿； 抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。 此外，妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者 27甲状腺疾病汇总新版 4.外科治疗 甲状腺大部切除术对中度以上的甲亢仍是目前 手术禁忌青少年 症状轻者 年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术者 甲亢心脏病不是禁忌术前准备充分的术前准备是减少手术并发

12、症的关键之一一般准备： 气管M-V试验 喉镜检查 EKG BMR测定28甲状腺疾病汇总新版 手术禁忌28甲状腺疾病汇总新版 药物准备抗甲状腺药物2-4月停止后加碘剂2w碘剂 复方碘化钾复方碘化钠溶液 ，5滴 tid 逐日加1滴至16滴维持 2周碘剂加心得安 心得安 20-40-60mg q6h 说明：不手术者不用碘剂 碘剂作用：抑制甲状腺素释放，腺体变硬，减少出血手术条件 病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加， 脉率90次/分以下， 基础代谢率十20)， 才可进行手术 29甲状腺疾病汇总新版 药物准备29甲状腺疾病汇总新版 手术以及注意事项麻醉：全麻气管插管术式：甲状腺次全切除术切除腺体的量：保留

13、68克操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。 30甲状腺疾病汇总新版 手术以及注意事项30甲状腺疾病汇总新版31甲状腺疾病汇总新版31甲状腺疾病汇总新版32甲状腺疾病汇总新版32甲状腺疾病汇总新版33甲状腺疾病汇总新版33甲状腺疾病汇总新版34甲状腺疾病汇总新版34甲状腺疾病汇总新版35甲状腺疾病汇总新版35甲状腺疾病汇总新版36甲状腺疾病汇总新版36甲状腺疾病汇总新版37甲状腺疾病汇总新版37甲状腺疾病汇总新版38甲状腺疾病汇总新版38甲状腺疾病汇总新版39甲状腺疾病汇总新版39甲状腺疾病汇总新版甲状腺次全切除术示意图40甲状腺疾病汇总新版甲状腺次全切除术示意

14、图40甲状腺疾病汇总新版 主要并发症呼吸困难和窒息 临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息原因： 创面血肿压迫 喉头水肿 双侧喉返神经损伤急救 床边，清除血肿，或气管切开 床边备切开包和手套41甲状腺疾病汇总新版 主要并发症41甲 喉返神经损伤手术操作损伤一侧损伤：声音嘶哑两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开暂时性：36月内恢复永久性喉上神经损伤内支 感觉支 喝水呛咳 外支 运动支 音调降低 42甲状腺疾病汇总新版 喉返神经损伤42甲状腺疾病汇总新版 手足抽搐原因：甲状旁腺误伤、误切，与甲亢本身病情有关。血钙4厘米；或任何大小肿瘤，最小限度的腺体外侵犯（例如：侵及颈前肌或甲状腺周围

15、软组织）T4a：任何肿瘤大小，肿瘤侵及皮下软组织、喉、气管、食道、喉返神经。T4b：肿瘤侵及椎前筋膜，或包绕颈动脉，或纵隔血管。所有的未分化癌均为T4期肿瘤T4a：甲状腺腺体内为分化癌外科手术可切除T4b：为分化癌侵及甲状腺外外科手术不能切除分期分化型甲状腺癌髓样癌未分化癌45岁以下45岁或45岁以上任何TNM0T1N0M0T1N0M0任何TNM1T2N0M0T2N0M0T3N0M0或T13N1aM0T3N0M0或T13N1aM0AT13N1bM0或T4aN01M0T13N1bM0或T4aN01M0T4a，任何N, M0BT4b,任何 N, M0,T4b,任何 N, M0,T4b,任何N, M

16、0IVC任何TNM1任何TNM1任何 T,任何 N, M1 区域淋巴结转移（N）区域淋巴结指的是中央区淋巴结，颈侧方淋巴结，和上纵隔淋巴结。NX： 区域淋巴结无法确定N0： 无区域淋巴结转移N1： 区域淋巴结转移N1a：转移至第组淋巴结（气管前，气管旁，喉前淋巴结）N1b：转移至单侧或双侧颈部或上纵隔淋巴结远处转移（M）MX：远处转移不确定M0：无远处转移M1：远处转移甲状腺癌TNM分期53甲状腺疾病汇总新版原发肿瘤（T）分期分化型甲状腺癌髓样癌未分化癌45岁以下4554分化型甲状腺 癌分类分化型甲状腺癌乳头状癌滤泡状癌嗜酸性细胞癌甲状腺疾病汇总新版54分化型甲状腺 癌分类分化型甲状腺癌乳头状

17、癌滤泡状癌嗜酸性 分化型甲状腺癌治疗甲状腺微小乳头状癌 2016版中国甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识：世界卫生组织(WHO)定义甲状腺微小乳头状癌(PTMC)指肿瘤最大直径10mm的甲状腺乳头状癌；PTMC手术治疗的相对适应证包括：癌灶直径在6mm以上;多灶癌，尤其双侧癌;患者心理负担大，要求手术;TSH水平持续高于正常。手术范围：原发灶的术式应该在腺叶+峡叶切除和全/近全甲状腺切除术中合理的选择，继发灶(颈部淋巴结)的清除范围也应遵循个体化治疗原则，一般建议行中央区淋巴结清除，并在个体化的选择性颈淋巴结清扫术中合理选定。55甲状腺疾病汇总新版 分化型甲状腺癌治疗55甲状腺疾病汇总新版

18、颈侧区淋巴结一般不建议做预防性清扫，PTMC颈侧区清扫的适应证为术前或术中证实有颈侧区淋巴结转移。相对适应证为：1、中央区转移淋巴结有结外侵犯或转移数3枚;2、癌灶位于上极且有被膜侵犯者。对于腺内型PTMC(尤其直径5mm)是否可以采用密切观察的方式，建议PTMC密切观察的适应证包括：非病理学高危亚型;肿瘤直径5mm;肿瘤位于甲状腺腺体内且无被膜及周围组织侵犯;无淋巴结或远处转移;无甲状腺癌家族史;无青少年或童年时期颈部放射暴露史;患者心理压力不大、能积极配合，满足以上全部条件的患者可建议密切观察(同时具备属于低危PTMC)。初始观察周期可设为3至6个月，后根据病情进行调整，如病情稳定可适当延

19、长，患者应签署知情同意书并最好有统一规范的观察记录。密切观察过程中出现下列情况应考虑手术治疗：肿瘤大小增大超过3mm;出现临床淋巴结转移;患者改变意愿，要求手术。56甲状腺疾病汇总新版 颈侧区淋巴结一般不建议做预防性清扫，PTMC颈侧区清扫的 分化型甲状腺癌治疗手术范围的选择：全甲状腺切除或者近全甲状腺切除中央区（VI区）淋巴结清扫颈侧区淋巴结清扫（最常用IIA,III,IV,VB区）57甲状腺疾病汇总新版 分化型甲状腺癌治疗57甲状腺疾病汇总新版58颈部淋巴结清扫术分类按手术适应证划分：选择性颈清扫术(Elective Neck Dissection) 这是指患者中尚没有临床可确证的淋巴结转

20、移, 但需要根据某些具体情况进行颈部手术者。治疗性颈清扫术(Therapeuti Neck Dissection) 这一手术是针对患者颈部已有肿大淋巴结转移。甲状腺疾病汇总新版58颈部淋巴结清扫术分类按手术适应证划分：甲状腺疾病汇总新版59颈部淋巴结清扫术分类按手术切除组织来划分：全颈清扫术(Comprehensive Neck Dissection)。根据淋巴结解剖部位, 切除颈部胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内外静脉、颈横动脉、副神经、颈丛神经等, 连同这一解剖范围内的淋巴结(通常为颈内静脉淋巴结, 上、中、下组, 颈后三角淋巴结, 锁骨上淋巴结) 全部切除。改良性颈清扫术(Modified

21、Neck Dissection)。在这一手术中, 保留胸锁乳突肌、保留颈内静脉、保留副神经, 即为三保留手术。有的学者还主张保留颈丛神经。甲状腺疾病汇总新版59颈部淋巴结清扫术分类按手术切除组织来划分：甲状腺疾病汇总60颈部淋巴结清扫术分类按手术切除的区域(范围) 来划分：根治性颈清扫术(Radical Neck Dissection) 清扫区。分区性颈清扫术(Selective Neck Dissection) 可分为: 肩胛舌骨肌上清扫术(区, 或, 区) ; 侧颈清扫( 区) ; 中央区清扫术(区) ; 后侧颈清扫术(区) ; 上颈清扫术(区)。扩大颈清扫术(Extended Radial Neck Dissection) 手术超出原有颈清扫范围, 包括常规不清扫的淋巴结,如纵隔淋巴结, 或其他软组织如椎旁肌肉或颈总动脉切除等。甲状腺疾病汇总新版60颈部淋巴结清扫术分类按手术切除的区域(范围) 来划