目标导向液体治疗在危重腹部外科患者中应用版课件

1、目标导向治疗的目标（Goal-directed therapy，GDT） 优化氧运输（重大手术患者）流量相关参数，如SV、CO液体反应性，如SVV、PPV、PVI 改善终末器官的氧供（ICU患者）氧供/氧耗，如ScvO2、StO2目标导向治疗的目标（Goal-directed thera术中输液过多 增加心肺并发症 不利于胃肠功能恢复术后肠梗阻 影响组织氧合 延迟伤口愈合 影响凝血功能 增加神经外科脑水肿风险术中输液过少 组织低灌注性缺血 脏器功能损害术中输液过多术中输液过少围术期GDT管理围术期GDT管理低风险患者ASA预计失血500ml手术：乳腺、口腔科、眼科、妇科、内分泌科（除嗜铬细胞瘤

2、、类癌）、整容手术、骨科和泌尿外科的小手术血管通路一个/两个外周静脉监测ASA标准监测+/ - PVI（窦性心律，全身麻醉，机械通气，潮气量 7ml/Kg）监测PVI的基础上，按35ml/Kg/h补液低风险患者中等风险无有创动脉血压监测患者ASA 预计失血 1500 ml手术：外周血管造影、腹部、头颈部手术、骨科大手术、泌尿外科、肾移植血管通路一个或两个外周静脉监测 ASA标准监测+/ - PVI（窦性心律，全身麻醉，机械通气，潮气量 7ml/Kg） 和/或无创心脏输出量监测如监测无创心排，输液管理以最大限度地提高SV为目标（LiDCO)中等风险无有创动脉血压监测患者目标导向液体治疗在危重腹部

3、外科患者中应用版课件目标导向液体治疗在危重腹部外科患者中应用版课件肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升肺静脉系统血量输出上升CI/SV/BP+血气+尿量+血乳酸/ScvO2联合判定具体容量需求 血常规、生化大致正常围术期容量变化分析术后容量状态炎性细胞因子抑制心肌收缩力，使已经脆弱的心功能更差BP=HRSVSVR4mmHg, PaO2 66.基于术前心功能状态，容量补充应适当保守目标导向液体管理与术后转归手术操作导致内毒素迁移可致血管麻痹脓毒素血症导致SIRS目标导向液体管理与术后转归2 g/Kg/min, I.致术后驻留时间

4、延长的风险 T（体温）， U（尿量）脓毒血症或脓毒症性休克芬太尼： 0.ICU或急诊败血症患者的管理肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升ICU其他GDT相关研究用TEE监测SV 进行优化处理的患者，胃肠功能的恢复更快，术后恶心和呕吐的发生率较低，住院时间减少。术中GDT可以改善高危患者手术的预后，降低患者的病死率和住院时间。接受重大腹部手术的高危患者，运用SVV指导的GDT治疗，减少术后并发症和住院时间。非高危患者接受择期全髋关节置换术和腹部大手术的研究也得出类似结果。其他GDT相关研究用TEE监测SV 进行优化处理的患者，胃肠女性患者，67岁，以广泛前壁心梗2周，急腹症2天收

5、住院。拟在全身麻醉下行开腹探查术。入院检查：血压：120/60mmHg, 心率：80bpm, 吸氧下SpO2:95%听诊双肺：双肺底细湿罗音UCG: 心室壁运动异常，EF%：45%(入院）既往病史：冠心病史10年，高血压病史20年，平时药物控制。病例分析1目标导向液体管理与术后转归女性患者，67岁，以广泛前壁心梗2周，急腹症2天收住院。病例准确容量判断存在挑战性致术后驻留时间延长的风险静脉血管张力（阻断支配肠道的交感神经，增强迷走神经张力，促进肠道 带气管插管送返ICU T（体温）， U（尿量）蠕动功能）精确监测心肌收缩力、前负荷（容量）、后负荷十分重要急腹症潜在降低血管张力削弱代偿机制接受重

6、大腹部手术的高危患者，运用SVV指导的GDT治疗，减少术后并发症和住院时间。 心梗三项（4-26）：心脏前负荷 胸片（4-27）：CI/SV/BP+血气+尿量+血乳酸/ScvO2联合判定具体容量需求4mmHg, PaO2 66. PETCO2，PAW，Vt, RR, 呼吸流量环通透性改变4mmHg, PaO2 66. 不利于胃肠功能恢复术后肠梗阻肺静脉系统血量供给下降急腹症潜在降低血管张力削弱代偿机制腹压增高影响容量指标准确判定，如CVP入院辅助检查-ECG 心电图（4-26）:V1-5 T波倒置，、avl T波倒置目标导向液体管理与术后转归准确容量判断存在挑战性入院辅助检查-ECG 心电图（

7、4-入院辅助检查-UCG 超声心动图：EF 57%（外科术前）左室壁节段性运动异常肺动脉瓣反流（轻度）三尖瓣反流（轻度）左室舒张功能减低目标导向液体管理与术后转归入院辅助检查-UCG 超声心动图：目标导向液体管理与术后转入院辅助检查-Lab 心梗三项（4-26）：CK-MB 23.6 ng/ml，Myo 30.5 ng/ml， cTnI 4.73 ng/ml 胸片（4-27）：双肺纹理重，左上肺陈旧病变 血气分析（5-9）：pH 7.387, PaCO2 38.4mmHg, PaO2 66.2mmHg 血常规、生化大致正常目标导向液体管理与术后转归入院辅助检查-Lab 心梗三项（4-26）：目

8、标导向液体管入院辅助检查-腹平片目标导向液体管理与术后转归入院辅助检查-腹平片目标导向液体管理与术后转归急性广泛前壁心梗： 限制性容量治疗 机体代偿机制： SV降低导致交感兴奋 HR，SVR BP维持基本正常 静脉血管张力 潜在容量不足被掩盖急腹症： 腹压增高影响容量指标准确判定，如CVP 脓毒素血症导致SIRS iNOS表达 ，容量与阻力血管张力下降 维持稳定血压需要容量补充围术期容量变化分析 术前容量状态病例分析1目标导向液体管理与术后转归急性广泛前壁心梗：围术期容量变化分析病例分析1目标导向液体管术前容量状态总体评价： 限制性容量治疗对于维护脆弱心功能有益 急腹症潜在降低血管张力削弱代偿

9、机制 麻醉药物抑制已经建立的代偿机制 对潜在容量不足影响较大 准确容量判断存在挑战性 循环崩溃可能性很大围术期容量变化分析 术前容量状态病例分析1目标导向液体管理与术后转归术前容量状态总体评价：围术期容量变化分析病例分析1目标导向液术前评估-复杂的医学状况低排高阻高排低阻急性小肠梗阻脓毒血症或脓毒症性休克急性广泛前壁心梗心肌收缩功能受损病例分析1目标导向液体管理与术后转归术前评估-复杂的医学状况低排高阻高排低阻急性小肠梗阻脓毒血症围术期容量变化分析术中容量状态 麻醉药物对该患者容量和循环的影响麻醉药物抑制机体已经建立的代偿机制阻力血管与容量血管张力 前负荷与后负荷急剧下降 严重低血压 SVI

10、HR 心肌氧供需失衡恶性循环 BP=HRSVSVR 防止因容量变化导致循环崩溃的策略 麻醉诱导前启动血管收缩剂，抑制麻醉以及肠毒素吸收所致血管张力改变 基于术前心功能状态，容量补充应适当保守 脆弱心功能需要药物支持 精确监测心肌收缩力、前负荷（容量）、后负荷十分重要 APCO+CVP可达到此目的病例分析1目标导向液体管理与术后转归围术期容量变化分析术中容量状态 术中管理-麻醉监测 ECG， HR， 心律， ST段 NIBP， APCO-ABP/CI/SVI/SVV SpO2 BIS CVP, 联合APCO，监测SVRI T（体温）， U（尿量） PETCO2，PAW，Vt, RR, 呼吸流量环

11、 血气+电解质+血乳酸病例分析1目标导向液体管理与术后转归术中管理-麻醉监测 ECG， HR， 心律， ST段病例病例分析1术中管理-APCO联合CVP 精准的循环指标监测 优化血流动力学参数 SVI/CI 心脏收缩功能 SVV 心脏前负荷 SVRI 心脏后负荷目标导向液体管理与术后转归病例分析1术中管理-APCO联合CVP SVI/CI目标导机械通气吸气相肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室左心室血量增多，导致此时 SV 立刻上升肺静脉系统血量供给下降肺静脉系统血量空虚左心室血量补给减少，延迟性SV 肺静脉系统血量输出上升肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升 胸腔内压SVV

12、的产生机制病例分析1目标导向液体管理与术后转归机械通气吸气相肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室左心室血 麻醉药物对该患者容量和循环的影响术中管理-APCO联合CVPSVmean387, PaCO2 38.用TEE监测SV 进行优化处理的患者，胃肠功能的恢复更快，术后恶心和呕吐的发生率较低，住院时间减少。 心梗三项（4-26）：目标导向液体管理与术后转归肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升围术期容量变化分析术中容量状态潮气量： 8 ml/kg，吸:呼 = 1:2 心电图（4-26）:V1-5 T波倒置，、avl T波倒置（放大因肠道静水压上升导致的肠道水肿）肺静脉毛细血管被挤

13、压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升准确容量判断存在挑战性BP=HRSVSVR目标导向液体管理与术后转归 术前缺失量 生理需要量禁食时间：94ml/h15h=1500ml目标导向液体管理与术后转归 ECG， HR， 心律， ST段目标导向液体管理与术后转归 ECG， HR， 心律， ST段 每天补液：3440mlSVmax - SVminSVV= SVmean 正常值13SVV公式SVmaxSVmin病例分析1危重患者与血流动力学 麻醉药物对该患者容量和循环的影响SVmax - 左心前负荷每搏量SVSVP = 每次机械通气引起前负荷的变化PP 呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点

14、SVV大SVV小APCO监测原理病例分析4目标导向液体管理与术后转归左心前负荷每搏量SVSVP = 每次机械通气引起前负荷术中管理-循环变化趋势与处置病例分析1目标导向液体管理与术后转归术中管理-循环变化趋势与处置病例分析1目标导向液体管理与术后术中管理-术中血气病例分析1目标导向液体管理与术后转归术中管理-术中血气病例分析1目标导向液体管理与术后转归术中管理-SVV变化趋势病例分析1目标导向液体管理与术后转归术中管理-SVV变化趋势病例分析1目标导向液体管理与术后转归术中管理-容量管理 出血量50ml 尿量250ml 术中补液总量： 1200ml ， 其中： 羟乙基淀粉700ml 乳酸林格氏

15、液（RL）： 500ml病例分析1目标导向液体管理与术后转归术中管理-容量管理 出血量50ml 术中补液总量：病例围术期容量变化分析术后容量状态 术后血管收缩药应持续以维持血管张力 是否需要心血管活性药物辅助脆弱心脏应参考SVI 麻醉作用消退，对血管张力影响降低 手术操作导致内毒素迁移可致血管麻痹 炎性细胞因子抑制心肌收缩力，使已经脆弱的心功能更差 容量治疗参考生理需求以及心脏功能状态 CI/SV/BP+血气+尿量+血乳酸/ScvO2联合判定具体容量需求 保守的容量管理策略有利于脆弱心功能恢复 以及心肺并发症的预防病例分析4目标导向液体管理与术后转归围术期容量变化分析术后容量状态 术后血管收缩

16、药应持续术后转归 带气管插管送返ICU 术后第一天，拔除气管插管 术后第十天，转出监护室 术后第十六天，痊愈出院病例分析1目标导向液体管理与术后转归术后转归 带气管插管送返ICU病例分析1目标导向液体管理与病例分析2目标导向液体管理与术后转归病例分析2目标导向液体管理与术后转归 术前禁食禁饮 术前两天开始 每天补液：3440ml 脂肪乳剂：1440ml 5%葡萄糖氯化钠：1000ml 5%葡萄糖：1000ml病例分析2目标导向液体管理与术后转归 术前禁食禁饮 术前两天开始病例分析2目标导向液体管 术前检查 血常规、生化、凝血功能正常 心电图：窦性心动过缓，HR:47 bpm K+/ Na+ ：

17、4.1 mmol/L / 145 mmol/L 血气分析病例分析2目标导向液体管理与术后转归 术前检查 血常规、生化、凝血功能正常病例分析2目标 术中监测 常规监测: ECG,HR,NIBP,SpO2,PETCO2,Vt,T,U等 特殊监测： IBP，CVP，APCO（ABP/SVI/CI)，BIS术中液体管理目标：SVI 25ml/beat SVV 2围术期容量变化分析术中容量状态 不利于胃肠功能恢复术后肠梗阻肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室 T（体温）， U（尿量）听诊双肺：双肺底细湿罗音 术后第一天，拔除气管插管4mmHg, PaO2 66. PETCO2，PAW，Vt, RR,

18、呼吸流量环目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归 CVP, 联合APCO，监测SVRI T（体温）， U（尿量）BP=HRSVSVR潮气量： 8 ml/kg，吸:呼 = 1:21 mmol/L / 145 mmol/L2 g/Kg/min, I.目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归入院检查：血压：120/60mmHg, 心率：80bpm, 吸氧下SpO2:95% 术后第一天，拔除气管插管目标导向液体管理与术后转归1200ml ， 其中： 麻醉诱导 单次： 依托咪酯：4 mg， I.V 芬太尼： 0.15 mg, I.V 爱可松： 50 mg, I.V 连续输注：

19、瑞芬太尼： 0.2 g/Kg/min, I.V 丙泊酚： 3 mg/Kg/h, I.V 病例分析2目标导向液体管理与术后转归围术期容量变化分析术中容量状态 麻醉诱导 单次：病例异氟烷： 0.2% 0.4%吸入丙泊酚： 1 1.8 mg/Kg/h瑞芬太尼：0.06 0.1 g/Kg/min间断推注芬太尼：总量10 g/Kg 麻醉维持病例分析2FiO2: 100%,3.0 L/min潮气量： 8 ml/kg，吸:呼 = 1:2呼吸次数：根据血气分析调节，维持PaCO2 在3540mmHg。 呼吸参数设定目标导向液体管理与术后转归异氟烷： 0.2% 0.4%吸入 麻醉维持病例分 血流动力学变化 病例

20、分析2目标导向液体管理与术后转归 血流动力学变化 病例分析2目标导向液体管理与术后转归 血流动力学变化 SVV = 13%病例分析2目标导向液体管理与术后转归 血流动力学变化 SVV = 13%病例分析2目标导向液 麻醉结束病例分析2目标导向液体管理与术后转归 麻醉结束病例分析2目标导向液体管理与术后转归 血气分析对比病例分析2危重患者与血流动力学 血气分析对比病例分析2危重患者与血流动力学 术后随访病例分析2目标导向液体管理与术后转归 术后随访病例分析2目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归以及心肺并发症的预防左心室血量增多，导致此时 SV 立刻上升SVmax - SVmin

21、ECG， HR， 心律， ST段准确容量判断存在挑战性氧供/氧耗，如ScvO2、StO2腹压增高影响容量指标准确判定，如CVP针对该病例程式化补液应该给予多少容量？拟在全身麻醉下行开腹探查术。 防止因容量变化导致循环崩溃的策略P = 每次机械通气引起前负荷的变化肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室iNOS表达 ，容量与阻力血管张力下降 带气管插管送返ICU目标导向液体管理与术后转归 每天补液：3440ml1500+400+800+1000+1900=5300 ml脂肪乳剂：1440ml依托咪酯：4 mg， I.UCG: 心室壁运动异常，EF%：45%(入院） T（体温）， U（尿量）针对该病

22、例程式化补液应该给予多少容量？病例分析2目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归针对该病例程式化补液应该给予多少 围术期输液指南 输入液体总量： 补偿性扩容 生理需要量 累积缺失量 继续损失量 第三间隙总量病例分析2目标导向液体管理与术后转归 围术期输液指南 输入液体总量：病例分析2目标导向液 补偿性扩容 57ml/Kg54Kg：晶胶体液：400ml病例分析2 按照程式化补液总量： 术前缺失量 生理需要量禁食时间：94ml/h15h=1500ml 术中生理需要量 麻醉时间 8 h：94 ml/h8h=800ml 术中继续损失量 失血：400ml,尿量600 ml ，补充: 羟乙基淀

23、粉：400ml+晶体液600ml=1000ml 第三间隙缺失量 腹腔镜 5 h： 3ml/Kg/h54Kg5h 800 ml 开腹 3 h： 7ml/Kg/h54Kg5h 1100 ml 需补充晶体液：1900 ml目标导向液体管理与术后转归 补偿性扩容 57ml/Kg54Kg：晶胶体液：4 按照围术期输液指南：程式化输液应该输入的液体总量： 1500+400+800+1000+1900=5300 ml 其中需补充：晶体液4800 ml，羟乙基淀粉500 ml实际输液量2300ml，占程式化输液量43%病例分析2目标导向液体管理与术后转归 按照围术期输液指南：程式化输液应该输入的液体总量： 术

24、后恢复病例分析2目标导向液体管理与术后转归 术后恢复病例分析2目标导向液体管理与术后转归危重腹部外科患者围术期液体管理目标导向液体管理或限制性液体管理方案优于程式化补液方案吗？危重腹部外科患者围术期液体管理目标导向液体管理或限制性液体目标导向液体治疗在危重腹部外科患者中应用版课件目标导向液体治疗在危重腹部外科患者中应用版课件限制性输液方案 Vs 自由式补液方案 致术后肺炎及肺水肿风险限制性输液方案 Vs 自由式补液方案限制性输液方案Vs 自由式补液方案致术后驻留时间延长的风险限制性输液方案限制性输液方案Vs 自由式补液方案致术后肺炎及肾脏并发症的风险限制性输液方案限制性输液方案Vs 自由式补液

25、方案术后第一次肠排气的影响限制性输液方案围术期容量变化分析术后容量状态 术后第一天，拔除气管插管针对该病例程式化补液应该给予多少容量？5%葡萄糖氯化钠：1000ml 血气+电解质+血乳酸麻醉药物抑制已经建立的代偿机制目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归致术后肺炎及肾脏并发症的风险 带气管插管送返ICU目标导向液体管理与术后转归丙泊酚： 3 mg/Kg/h, I. 控制术前炎性状态或者外科炎症导致的肠道毛细血管心脏收缩功能精确监测心肌收缩力、前负荷（容量）、后负荷十分重要4mmHg, PaO2 66.依托咪酯：4 mg， I.脂肪乳剂：1440ml术前容量状态拟在全身麻醉下行开腹

26、探查术。保守的容量管理策略有利于脆弱心功能恢复围术期容量变化分析术后容量状态围术期容量变化分析术后容量状态目标导向液体治疗在危重腹部外科患者中应用版课件目标导向液体治疗在危重腹部外科患者中应用版课件目标导向液体治疗在危重腹部外科患者中应用版课件目标导向液体治疗在危重腹部外科患者中应用版课件基于危重患者腹部外科后肠功能转归可以选择的捆绑式策略 目标导向或者限制性液体管理方案 （降低腹部静脉系统静水压力，降低肠道水肿风险） 控制术前炎性状态或者外科炎症导致的肠道毛细血管 通透性改变 （放大因肠道静水压上升导致的肠道水肿） 微创腹内外科技术（内镜手术，机器人手术） 硬膜外复合全麻及术后PCEA镇痛，

27、改善肠功能恢复 （阻断支配肠道的交感神经，增强迷走神经张力，促进肠道 蠕动功能） 基于危重患者腹部外科后肠功能转归可以选择的捆绑式策略 感谢您的聆听！感谢您的聆听！入院辅助检查-腹平片目标导向液体管理与术后转归入院辅助检查-腹平片目标导向液体管理与术后转归术中管理-麻醉监测 ECG， HR， 心律， ST段 NIBP， APCO-ABP/CI/SVI/SVV SpO2 BIS CVP, 联合APCO，监测SVRI T（体温）， U（尿量） PETCO2，PAW，Vt, RR, 呼吸流量环 血气+电解质+血乳酸病例分析1目标导向液体管理与术后转归术中管理-麻醉监测 ECG， HR， 心律， ST

28、段病例针对该病例程式化补液应该给予多少容量？ 优化氧运输（重大手术患者）精确监测心肌收缩力、前负荷（容量）、后负荷十分重要目标导向液体管理与术后转归 目标导向或者限制性液体管理方案心脏前负荷芬太尼： 0.术后第一次肠排气的影响优化血流动力学参数目标导向液体管理与术后转归 带气管插管送返ICU心脏后负荷 围术期输液指南目标导向液体管理与术后转归乳酸林格氏液（RL）：如监测无创心排，输液管理以最大限度地提高SV为目标（LiDCO)6 ng/ml，Myo 30.拟在全身麻醉下行开腹探查术。500ml4mmHg, PaO2 66. 每天补液：3440ml是否需要心血管活性药物辅助脆弱心脏应参考SVI病例分析1术中管理-APCO联合CVP 精准的循环指标监测 优化血流动力学参数 SVI/CI 心脏收缩功能 SVV 心脏前负荷 SVRI 心脏后负荷目标导向液体管理与术后转归针对该病例程式化补液应该给予多少容量？病例分析1术中管理-术中管理-术中血气病例分析1目标导向液体管理与术后转归术中管理-术中血气病例分析1目标导向液体管理与术后转归 术前禁食禁饮 术前两天开始 每天补液：3440ml