血透室规章制度大全

1、PAGE 118PAGE 111血透室规章制度目录且末县人民民医院2012年年6月1日血透室规章章制度目目录1、血透室室工作制制度52、血透室室工作人人员职责责51）血液净净化室主主任工作作职责62）血液净净化室护护士长工工作职责责63）血液净净化室医医师工作作职责74）血液净净化室护护士工作作职责95）血液净净化室技技师工作作职责106）血液净净化室保保洁员工工作职责责103、主班(A1)护士工工作职责责1114、A2班班护士工工作职责责1225、血液净净化室医医疗管理理制度126、医疗制制度147、血液净净化室护护理管理理制度158、护理制制度169、血液净净化室质质量监控控制度1610、

2、水处处理间规规章制度度18811、透析析液和透透析用水水质量检检测制度度19912、血液液透析室室配液间间工作制制度20013、血透透患者登登记及病病历管理理制度21114、冰箱箱管理制制度22215、血透透室库房房管理制制度22216、血透透室析室室患者接接诊制度度23317、患者者登记制制度24418、透析析器材提提取制度度25519、血透透室医务务人员培培训制度度25520、血透透室急救救设备管管理制度度26621、血透透室设备备维护制制度27722、血液液净化设设备的维维护和保保养28823、血透透室医疗疗垃圾管管理制度度29924、血透透室医疗疗废弃物物处理规规范、流流程30025、

3、血透透室护理理质量检检查标准准31126、血透透室准入入制度和和技能标标准32227、医务务人员职职业安全全管理制制度33328、发生生职业暴暴露的处处理措施施35529、血液液净化室室设备设设施及一一次性物物品管理理制度35530、血液液透析室室工作人人员手卫卫生制度度37731、血透透室消毒毒隔离制制度38832、隔离离透析治治疗室的的消毒隔隔离制度度40033、血透透室医院院感染管管理制度度（试行行）41134、血透透室医院院感染监监测及报报告制度度42235、血透透室健康康宣教制制度44436、职业业安全防防护制度度44437、血液液净化室室布局47738、血液液透析装装置操作作规程（

4、流流程）5039、血液液透析操操作流程程52240、机器器消毒制制度56641、血液液净化室室采血方方法56642、护理理风险管管理制度度56643、护理理缺陷管管理制度度与自我我监控60044、血液液透析急急性常见见并发症症及处理理62245、血透透室病人人安全管管理应急急预案及及处理程程序80046、血液液透析室室紧急情情况处理理预案91147、血液液透析关关于恐惧惧、焦虑虑心理的的个性化化护理11448、血液液透析频频发低血血压患者者的个性性护理1155第一章 血透室室工作制制度1、工作者者必须严严格执行行消毒隔隔离制度度，进入入透析室室须更换换工作衣衣、工作作鞋、戴戴口罩、帽帽子，操操

5、作时注注意无菌菌操作。2、工作人人员不得得迟到、早早退、脱脱岗，不不得在透透析室内内谈笑、会会客、进进餐及做做其他私私事，去去其他科科会诊时时，说明明去向。3、热情接接待病人人耐心细细致地做做好病人人思想工工作，解解除紧张张心理，不不厌其烦烦地指导导病人及及家属做做好饮食食管理。4、医师要要严格掌掌握血液液透析治治疗的适适应症、禁禁忌症，积积极收治治病人，组组织血液液透析治治疗的实实施和危危重病人人的抢救救。5、医师在在透析前前后要认认真检查查病人并并做好医医疗文书书的书写写。严格查对制制度，护护士执行行医嘱要要三查七七对，完完成当日日工作须须认真复复查，并并做好次次日的工工作准备备，发现现问

6、题要要及时报报告。6、工作人人员须有有高度责责任心，严严密观察察病情及及仪器监监护系统统，及时时处理并并发症，并并做好记记录。7、科室药药品、手手术器械械、被服服用具由由专人负负责保管管，急诊诊手术器器械、药药品定期期检查，以以备应急急。8、当天完完成透析析机消毒毒清洗工工作。做做二班时时，换班班前，透透析机必必须经过过柠檬酸酸的消毒毒，更换换床单。9、换班时时做好危危重病人人的交接接班工作作，并做做好记录录、签名名。第二章 血透室室工作人人员职责责血液净化室室主任工工作职责责1、在院长长及分管管副院长长领导下下，具体体负责组组织血液液净化室室的工作作。2、主任负负责全面面管理工工作和质质量监

7、控控工作，定定期查房房，解决决临床疑疑难问题题，主持持危重患患者的抢抢救工作作。3、负责制制订科室室的工作作计划、业业务建设设计划，并并组织实实施，经经常督促促检查，按按要求总总结工作作情况向向上级主主管部门门汇报。4、监督及及评估血血液净化化室的透透析质量量；依透透析规范范化要求求制定并并实施透透析室的的管理规规程。5、负责科科室的政政治学习习、行政政管理工工作，做做好考勤勤、考绩绩、考德德的监督督工作。6、组织科科室职工工学习业业务技术术，开展展新技术术、新方方法，及及时总结结经验，不不断提高高技术水水平和服服务质量量。7、督促科科室医护护人员认认真执行行各项规规章制度度，遵守守操作规规程

8、，爱爱护仪器器设备，做做好保养养维修及及消毒隔隔离，确确保安全全，严防防差错事事故的发发生。8、积极组组织科室室医护人人员完成成院领导导下达的的各项任任务。9、安排医医疗、教教学、科科研，组组织业务务学习和和技术考考核。10、联系系本院各各科室的的危重患患者的透透析抢救救，及与与外院血血液净化化室的技技术和经经验交流流。血液净化室室护士长长工作职职责1、血液净净化室护护士长在在护理部部、科主主任的领领导下，全全面负责责血液净净化中心心的管理理工作。2、安排、督督促、指指导护士士完成维维持性血血液透析析的常规规工作，了了解护士士对工作作的责任任心，检检查规章章制度的的落实情情况、操操作程序序及消

9、毒毒隔离执执行过程程。3、制定新新护士、进进修护士士、实习习护士的的培养计计划，负负责专业业技能培培训的理理论和实实践的考考核，负负责护理理教学和和科研工工作。4、掌握患患者的思思想动态态和病情情变化，与与患者及及家属沟沟通，鼓鼓励患者者树立对对疾病的的治疗信信心，督督促家属属关心患患者。5、根据医医嘱安排排患者的的透析时时间和机机器；参参加对透透析患者者的健康康教育活活动，增增进医患患关系。6、做好透透析室的的各类物物品保管管，负责责透析器器材的登登记和申申领。7、与工程程师加强强工作联联系，定定期进行行透析机机、水处处理机的的大消毒毒。8、定期督督察各项项规章制制度的落落实情况况，特别别是

10、消毒毒隔离制制度的执执行情况况，防止止各类医医源性感感染的发发生。血液净化室室医师工工作职责责1、以“患患者至上上”为宗旨旨，热忱忱为患者者服务，不不断提高高服务质质量。2、严格执执行各项项规章制制度和操操作规程程，提高高医疗技技术，减减少医疗疗差错，杜杜绝医疗疗事故。3、坚持岗岗位责任任制，医医师、护护士、技技师不得得擅离职职守。4、医师要要严格掌掌握血液液净化治治疗的适适应症、禁禁忌症，积积极收治治病人，组组织血液液净化治治疗的实实施和对对危重病病人的抢抢救。5、医师在在透析前前后要认认真进行行诊断、治治疗和特特殊操作作，及时时下达医医嘱；定定期为病病人进行行相关化化验检查查。6、每日对对

11、每班病病人巡诊诊一次，对对危重病病人随时时诊察。7、认真书书写病历历等医疗疗文件，填填写特殊殊报表，做做好交接接班工作作，及时时进行传传染病的的疫情报报告。8、定期检检查急救救器材、药药品，保保证抢救救工作正正常进行行。9、参加值值班、急急诊、门门诊、会会诊及出出诊等工工作，组组织临床床疑难病病历讨论论，决定定患者的的院内会会诊或转转科转院院。10、加强强学术交交流，参参与国内内外新技技术、新新疗法的的学习，不不断提高高专业技技术水平平，对新新技术的的开展应应做到有有指征、有有把握、有有准备；开展科科学研究究工作，做做好资料料积累，及及时总结结经验；定期进进行技术术培训工工作，开开拓技术术视野

12、。11、担任任教学工工作，加加强进修修生的管管理和培培养，指指定专人人教学，不不盲目放放手。12、负责责血液净净化中心心与医疗疗有关的的对外联联络及对对患者的的宣教工工作。血液净化室室护士工工作职责责1、血液净净化室护护士应在在专科医医师指导导及护士士长领导导下工作作，负责责血液净净化室患患者日常常透析期期间的护护理及患患者的管管理。2、认真遵遵守医院院各种规规章制度度，各项项护理工工作制度度和操作作规程，准准确及时时地完成成各项护护理工作作及技术术操作。3、正确执执行医嘱嘱，遵循循医师的的诊治计计划并制制定相应应的透析析护理计计划，协协助医生生做好各各种诊疗疗工作。4、透析过过程中，经经常巡

13、视视患者，密密切观察察患者病病情，并并及时记记录，有有问题及及时发现现并处理理。5、了解患患者病情情、饮食食、生活活等情况况，为患患者进行行相关指指导，积积极开展展各种形形式的健健康教育育，作好好患者的的饮食管管理和生生活指导导。6、保持血血液净化化室整洁洁，维护护血液净净化室秩秩序，为为患者创创造清洁洁、舒适适、整齐齐、安静静的治疗疗环境。7、做好血血液净化化室的消消毒隔离离及物品品请领、管管理。8、积极参参加业务务学习，认认真学习习新技术术，不断断丰富血血液净化化方面的的理论及及实践知知识，为为患者接接受高品品质的透透析创造造良好条条件。血液净化室室技师工工作职责责一、血液净净化室技技师资

14、格格要求：1、20 台以下下透析机机的血液液净化室室，可由由本单位位工程技技术人员员兼任。2、工程技技术人员员需要具具有中专专以上学学历。3、工程技技术人员员应具备备机械和和电子学学知识及及一定的的医疗知知识，并并经过相相应培训训。熟悉悉血液净净化室透透析机和和水处理理设备的的性能、结结构、工工作原理理和维修修技术，并并负责其其日常维维护，保保证正常常运转；负责执执行透析析用水和和透析液液的质量量监测，确确保其符符合相关关质量的的要求；负责所所有设备备运行情情况的登登记。二、血液净净化室技技师工作作职责：1、负责本本室所有有仪器、设设备的管管理、维维修、调调试，定定期进行行保养、消消毒，发发现

15、问题题及时报报告。2、严格执执行各项项规章制制度和技技术操作作规程。3、负责制制定购买买设备零零配件计计划，保保管好设设备零配配件及维维修工具具。4、负责所所有设备备运行情情况的登登记。血液净化室室保洁员员工作职职责1、在护士士长领导导下和护护士的指指导下进进行工作作。2、负责血血液净化化室所属属的全部部室内、环环境卫生生，保持持其清洁洁整齐。3、负责医医用垃圾圾和普通通生活垃垃圾的处处理。4、负责污污染衣物物及被服服的换洗洗工作。5、负责血血液净化化室上取取、下送送的各项项工作。6、负责透透析液的的输送准准备工作作。第三章 主班（AA1）护护士工作作职责1、每日配配透析液液及肝素素盐水，标标

16、记明确确。2、负责患患者管路路冲洗 及上下下机，设设置透析析数据，定定期监测测生命体体征。3、备下次次透析前前用物（穿穿刺包、一一双消毒毒手套、两两根穿刺刺针、一一根止血血带、创创可贴、置置管病人人另摆放放5mll注射一一副、一一块敷料料贴、两两瓶盐水水）。4、每日透透析患者者所用的的药品，如如：肝素素、促红红素，并并负责收收集写清清姓名，放放于治疗疗车上。5、检查抢抢救车、心心电监护护仪、氧氧气瓶、吸吸引器等等设备，保保证抢救救设备处处于备用用状态。6、每日清清点无菌菌物品。7、保持治治疗车的的清洁并并整理用用物，随随时添加加所需要要物品。8、保持治治疗室的的整洁有有序，并并督促检检查护理理

17、员的工工作。9、严格执执行当天天的医嘱嘱。第四章 A2班班护士工工作职责责1、自己分分管的病病人，及及时为病病人穿刺刺治疗，设设定、记记录各项项参数。2、本组病病人上机机后及时时核对。核核对内容容为：血血流量、超超滤量，钠钠浓度、温温度、肝肝素用量量以及机机器运转转情况。3、负责本本组病人人上机后后的所有有护理，包包括：至至少每半半小时巡巡视一次次，至少少每小时时测量一一次生命命体征，透透析情况况及病人人的观察察和记录录，协助助病人进进餐、饮饮水、呕呕吐及大大小便等等。遇有有自己分分管的病病人出现现病情变变化时，及及时通知知值班医医生，并并配合医医生的抢抢救、处处理。4、负责透透析病人人的健康

18、康教育。5、协助活活动不便便的病人人到位、就就坐及离离开。并并管理好好自己分分管病人人的家属属。6、负责摆摆放下午午和次日日透析病病人的管管路。7、负责自自己分管管病人治治疗、用用药情况况。第五章 血液净净化室医医疗管理理制度1、血液净净化室由由科主任任领导，由由护士长长负责管管理，主主治医师师和技师师给予必必要的协协助。2、实行患患者实名名制管理理，制定定严格的的接诊制制度，建建立规范范合理的的透析诊诊疗流程程。3、工作人人员必须须严格执执行各项项规章制制度，具具有高度度责任心心，坚守守工作岗岗位。严严禁擅离离职守，做做到“三心”：对患患者服务务热心、观观察病情情细心、处处理问题题耐心。注注

19、意观察察患者透透析时状状况，及及时处理理问题。4、凡进入入血液净净化室的的工作人人员必须须着工作作服、戴戴工作帽帽、换工工作鞋；医务人人员进入入清洁区区应当穿穿工作服服、换工工作鞋，对对患者进进行治疗疗或者护护理操作作时应当当遵循医医疗护理理常规和和诊疗规规范。5、血液透透析室使使用的医医疗设备备、医疗疗耗材、医医疗用品品等符合合国家标标准，并并按照国国家相关关规定进进行使用用和管理理。6、严格执执行消毒毒隔离制制度、手手卫生制制度、相相关诊疗疗技术规规范和操操作规程程、设备备维护和和保养制制度等。7、根据设设备的要要求定期期对水处处理系统统进行冲冲洗、消消毒，定定期进行行水质检检测，确确保符

20、合合质量要要求；每每次消毒毒和冲洗洗后测定定管路中中消毒液液残留量量，确定定在安全全范围；并将上上述记录录登记保保存。8、设立隔隔离治疗疗间或隔隔离区域域，配备备专门的的透析操操作用品品车、抢抢救车等等。对乙乙型及丙丙型肝炎炎患者进进行隔离离透析，工工作人员员相对固固定。9、为透析析设备建建立档案案，对透透析设备备进行日日常维护护，保证证透析机机及其他他相关设设备正常常运行。10、建立立良好的的医患沟沟通渠道道，按照照规定对对患者履履行告知知手续，维维护患者者权益。11、建立立血液透透析患者者登记及及病历管管理制度度。透析析病历包包括首次次病历、透透析记录录、化验验记录、用用药记录录等。12、

21、医疗疗废弃物物管理应应当按照照医疗疗废物管管理条例例及有有关规定定进行分分类和处处理13、血液液净化室室原则上上一律谢谢绝探视视、陪伴伴，家属属请在门门外等候候，未经经允许不不得进入入，以免免增加感感染机会会。如需需要进入入时，需需穿隔离离衣、换换拖鞋。14、提高高警惕重重视安全全保卫工工作，注注意防火火、防盗盗、防破破坏、防防事故。随随时注意意消除隐隐患；制制定及执执行各种种应急预预案。第六章 医疗制制度1、对首次次透析的的患者做做好知情情同意书书的填写写并签字字。2、正确执执行医嘱嘱和各项项诊疗工工作，了了解患者者的病情情、饮食食、心理理等情况况，对患患者进行行相关指指导，透透析病历历按规

22、范范书写。3、提前到到岗，做做好病人人治疗前前的透析析时间、透透析超滤滤、干体体重、钠钠盐及钾钾的设置置及复查查项目等等上机前前的设定定并填写写。4、接待患患者态度度和蔼，并并做好讲讲解、解解释工作作，巡视视中听取取患者主主诉，对对患者认认真负责责，做到到不离岗岗，随叫叫随到，对对危重患患者做好好抢救准准备。5、监督患患者按时时服药，定定期复查查相关项项目，做做好出院院病人随随访并记记录。6、积极参参加业务务学习，认认真学习习新技术术，不断断丰富血血液净化化方面的的理论及及实践知知识，为为患者接接受高品品质的透透析创造造良好的的条件。第七章 血液净净化室护护理管理理制度1、在科主主任指导导下，

23、由由护士长长负责护护理管理理，主治治医师和和技师给给予必要要的协助助。2、严格执执行各项项规章制制度和操操作常规规，严格格遵守无无菌操作作规程。3、血液净净化室工工作人员员必须具具有高度度责任心心，坚守守工作岗岗位。4、进入透透析室须须穿工作作服、戴戴工作帽帽、换工工作鞋、操操作时戴戴口罩。5、每个护护士负责责56台透透析机，注注意观察察病人透透析时状状况，及及时发现现问题并并按医嘱嘱给予处处理。6、保持环环境清洁洁、整齐齐、舒适适、安静静。7、定期进进行透析析用水、透透析液的的监测。8、备齐急急救仪器器设备和和用物，专专人负责责每日清清点、填填充。9、乙肝、丙丙肝等病病人，透透析后的的器械、

24、用用物严格格消毒，消消耗品焚焚烧处理理。第八章 护理制制度1、在护士士长领导导下做好好各项工工作。2、认真遵遵守医院院各项规规章制度度及操作作规程。严严格执行行无菌操操作，严严防交叉叉感染。3、正确执执行医嘱嘱，制定定相关的的护理计计划，协协助医生生做各项项诊疗工工作。4、透析过过程中经经常巡视视患者，密密切观察察患者病病情，有有问题及及时处理理同时做做好护理理记录。5、了解患患者病情情、饮食食、心理理等情况况，为患患者进行行相关指指导，积积极开展展各种形形式的健健康教育育，做好好透析患患者的饮饮食管理理和生活活指导。6、保持透透析室环环境的整整洁、舒舒适、安安静及空空气清新新。做好消毒隔隔离

25、及物物品的管管理。7、积极参参加业务务学习，认认真学习习新技术术，不断断丰富血血液透析析方面的的理论及及实践知知识，为为患者接接受高品品质的透透析创造造良好的的条件。第九章 血液净净化室质质量监控控制度1.以“患者至至上”为宗旨旨，热忱忱为患者者服务，不不断提高高服务质质量。2.严格格按照血血液净化化的无菌菌操作规规程进行行操作。3.进入入科室应应保持安安静，室室内定期期进行消消毒，做做空气培培养并记记录，进进入血液液净化室室应更衣衣，换鞋鞋，戴帽帽子，戴戴口罩，严严格洗手手。4.对血血液透析析机定期期消毒、严严格监测测，并责责任到人人。5.坚持持岗位责责任制，医医师、护护士不得得擅离职职守。

26、积积极巡视视透析室室，密切切观察患患者病情情，认真真记录，发发现异常常情况及及时处理理、6.医师师严格掌掌握血液液透析治治疗的适适应症、禁禁忌症，积积极收治治病人，组组织血液液透析治治疗的实实施和对对危重病病人的抢抢救。7.医师师在透析析前后要要认真检检查病人人并做好好医疗文文件的书书写，填填写特殊殊报表，做做好交接接班工作作。8.认真真执行各各项护理理工作制制度和操操作规程程，准确确及时的的完成各各项护理理工作及及技术操操作，并并认真做做好各种种登记和和记录。9.严格格查对制制度，护护士执行行医嘱要要三查七七对，护护士完成成当日工工作后须须认真复复查，并并做好次次日的工工作准备备，发现现问题

27、要要及时报报告。10.定定期检查查急救器器材、药药品，保保证抢救救工作正正常进行行。11.加加强学术术交流，开开展科研研工作，不不断提高高专业水水平，对对新技术术的开展展应做到到有指征征、有把把握、有有准备。12.加加强进修修生的管管理和培培养，制制定专人人教学，不不盲目放放手。13.爱爱护公物物，室内内器械、物物品均有有专人负负责，不不得擅自自外借挪挪用，如如有特殊殊情况及及时请示示。14.制制定用水水、用电电紧急工工作预案案，定期期对血液液透析机机及相关关设备进进行检查查维修，确确保病人人的透析析安全。15.做做好透析析患者的的整体化化护理，加加强心理理护理与与饮食管管理，积积极进行行健康

28、教教育。维维护血液液净化室室秩序，为为患者创创造清洁洁整齐安安静舒适适的治疗疗环境。第十章 水处理理间规章章制度1、水处理理间应该该保持干干燥，水水、电分分开。每每半年应应对水处处理系统统进行技技术参数数校对。此此项工作作由生产产厂家或或本单位位科室兼兼职技师师完成。2、水处理理设备应应该有国国家食品品药品监监督管理理局颁发发的注册册证、生生产许可可证等。每每一台水水处理设设备应建建立独立立的工作作档案，记记录水处处理设备备的运行行状态，包包括设备备使用的的工作电电压、水水质电导导度和各各工作点点的压力力范围等等。3、水处理理间设定定在清洁洁区，工工作人员员更换工工作鞋后后方能进进入水处处理间

29、。4、保持地地面清洁洁，每天天进行空空气消毒毒1次，每每次1小小时。节节约用水水，每天天透析机机消毒结结束后及及时关闭闭水源。5、注意安安全，严严禁外人人进出水水处理间间，清洗洗结束后后及时关关闭水泵泵电源，水水处理间间门上锁锁。6、定期对对水处理理系统进进行冲洗洗并登记记。每周周一、四四清洗砂砂罐，每每周二、五五清洗树树脂软化化罐，每每周三、六六清洗碳碳罐。7、消毒（00.3%过氧乙乙酸10000mml）间间隔半年年进行一一次。消消毒程序序按厂家家要求进进行。8、水滤过过芯更换换根据洁洁净度及及水表压压力决定定，一般般每月一一次。9、每周检检查并记记录透析析用水的的电导度度、硬度度、氯含含量

30、，每每月进行行水处理理系统各各部位的的细菌培培养，每每季度内内毒素检检测一次次，每年年进行一一次微量量元素的的检测，水水质符合合国家血血液透析析和相关关治疗用用水（YYY05572-20005）行行业标准准。第十一章 透析液液和透析析用水质质量检测测制度1、做好水水处理设设备的维维护与保保养。2.做好透透析用水水水质和和透析液液的监控控：1）、透析析用水每每月进行行1次细细菌培养养，采样样部位为为反渗水水输水管管路的末末端，细细菌数不不能超过过2000cfuu/mll。2）、透析析液每季季度进行行一次细细菌培养养，采样样部位为为透析液液进入透透析器的的位置，细细菌数不不能超过过2000cfuu

31、/mll。3）、每季季度进行行一次透透析用水水内毒素素检测，采采样部位位同上，要要求内毒毒素22EU/ml。4）、定期期进行透透析液电电解质的的检测，留留取标本本方法同同细菌培培养，结结果应符符合规定定。5）、透析析用水的的化学污污染物情情况至少少每年测测定一次次，软水水硬度及及游离氯氯检测至至少每周周进行一一次，透透析用水水必须符符合中华华人民共共和国医医药业标标准血血液透析析和相关关治疗用用水（YYY05572-20005）的的要求，并并参与220088年AAAMI标标准。第十二章 血液液透析室室配液间间工作制制度1 由专人人负责透透析液的的制备工工作。2、禁止无无关人员员随意进进入。3、

32、配制透透析液必必须戴口口罩帽子子、穿工工作服及及更换拖拖鞋。4、严格执执行透析析液配制制流程并并记录。5、A BB 液配配制用搅搅拌桶及及10LL/200L透析析液桶标标识清晰晰并保持持清洁。6、A BB 液配配制完成成后，用用反渗水水冲洗搅搅拌桶并并控干加加盖。更更换滤芯芯及关闭闭电源。7、10LLA液桶桶用完即即用反渗渗水清洗洗控干备备用，110L/20LLB液现现配现用用不过夜夜，用后后用反渗渗水清洗洗控干备备用。8、每月做做空气培培养一次次记录。9、每日紫紫外线照照射及地地面湿式式拖洗两两次，每每次紫外外线照射射一小时时并记录录。10、每月月对透析析液进行行检测（离离子浓度度、细菌菌培

33、养），并并作好记记录。11、下班班时关水水及关电电源。第十三章 血透透患者登登记及病病历管理理制度1、科室配配备电脑脑及上网网条件，在在完成每每例血液液透析治治疗后33日内，登登录“全国血血液净化化病例信信息登记记系统”按要求求进行病病例信息息报送，如如实登记记患者姓姓名、年年龄、住住址、身身份证号号码、联联系电话话等。2、保证血血透病历历的完整整性，11份完整整的血透透病历包包括首次次透析病病程记录录、血液液净化记记录单、病病程记录录、长期期医嘱、临临时医嘱嘱、化验验黏贴单单、谈话话签字单单。3、血透医医生接诊诊新病人人后必须须认真询询问病史史、仔细细体格检检查，血血透前必必须签署署血液透透

34、析治疗疗知情同同意书，88小时内内必须书书写首次次透析病病程记录录，以后后根据病病人的病病情变化化、实验验室和影影像学检检查结果果书写病病程记录录，至少少每月11次，保保留黏贴贴门诊血血透病人人的各种种化验检检查单，长长期医嘱嘱要体现现出治疗疗方案，如如透析处处方、病病人的饮饮食、长长期用药药，治疗疗方案有有更改时时要随时时记录。4、血透护护士必须须按要求求认真完完整填写写血液净净化记录录单。透透析时生生命体征征变化、各各项透析析参数、不不良反应应、透析析时用药药情况等等。5、长期血血透病人人的病历历资料每每透析330次整整理归档档一次，临临时血透透病人终终止透析析及时将将病历归归档。病病历资

35、料料存放在在血透室室资料间间，血透透病历保保存300年。6、科室成成立血透透病历质质控小组组，每月月对血透透病人登登记情况况、血透透病历的的完整性性、规范范性进行行检查，并并进行相相应整改改。第十四章 冰箱箱管理制制度1、冰箱定定位放置置，专人人管理。2、冰箱仅仅用于存存放需要要低温保保存的药药品和医医用物品品，不得得存放其其他物品品。3、按规定定每日监监测冰箱箱温度，并并作记录录。4、冰箱内内药、物物品分类类放置，并并按效期期先后顺顺序排列列和取用用。5、每周对对冰箱内内的药品品进行清清理检查查，确保保无过期期、失效效、变质质药品。6、每周对对冰箱进进行清理理擦拭消消毒，并并作记录录。7、定

36、期进进行除霜霜处理，保保证药品品外包装装无潮湿湿发霉现现象。第十五章 血透透室库房房管理制制度1、血透室室库房设设在清洁洁区，进进入库房房前先更更换工作作鞋，分分设干湿湿库房，透透析液、透透析干粉粉、生理理盐水存存放在湿湿库房。其其余物品品存放在在干库房房，各种种物品按按类存放放。2、库房物物品要建建账，做做到登记记账目及及时，保保证物品品账目准准确，账账物相符符，每月月必须清清点一次次。3、注意安安全，库库房内严严禁私拉拉乱接电电源及用用电器，保保持通风风、干燥燥、清洁洁，做到到防火、防防盗、防防爆、防防潮，严严禁烟火火。4、库房内内不得存存放私人人物品。5、库房内内物品由由护士长长负责管管

37、理，护护工负责责领取，做做到按月月有计划划领取，控控制支出出，防止止浪费，避避免变质质、过期期。6、各种物物资未经经批准不不得外借借，不准准私用。7、库房门门要随时时上锁，下下班前注注意检查查。第十六章 血液液透析室室接诊制制度1、对于第第一次透透析的患患者或由由其他中中心转入入的患者者必须在在治疗前前进行乙乙肝、丙丙肝、梅梅毒及艾艾滋病感感染的相相关检测测。2、告知患患者血液液透析可可能带来来的血源源性传染染疾病，患患者必须须遵守血血液净化化室有关关传染病病控制的的相关规规定，并并签署治治疗知情情同意书书。透析器器复用本本院禁用用，使用用一次性性透析器器。3、建立患患者档案案，在排排班表、病

38、病历及相相关文件件中对乙乙肝和丙丙肝等传传染病患患者做明明确标识识。4、首次透透析的患患者由主主管医师师确定透透析处方方，如脱脱水量、抗抗凝剂的的种类和和计量、透透析频率率等。5、告知患患者要注注意透析析期间体体重增长长情况，有有无出血血迹象，病病情变化化及用药药情况，以以便下次次透析前前告知主主管医师师或接诊诊护士及及时调整整。6、长期病病人由接接诊护士士接诊后后称体重重、测血血压、脉脉搏，能能够自行行计算脱脱水量的的病人可可直接进进入透析析间，不不能自行行计算脱脱水量的的由护士士根据透透析单位位上的透透析前体体重和干干重计算算脱水量量。7、如果病病人血压压明显低低于基础础血压或或严重高高血

39、压时时，护士士不能擅擅自上机机，要请请示医生生，进行行处理。第十七章 患者者登记制制度1、建立门门诊/住住院病历历，完成成入院登登记工作作，保证证登记准准确无误误，记录录完整。2、新入患患者应登登记姓名名、性别别、年龄龄、诊断断、家庭庭住址及及联系方方式，有有问题时时及时联联系通知知。3、新入的的患者，安安排固定定的透析析机，保保证机器器号与患患者床单单元号相相符，并并登记备备案，建建立透析析记录。4、规律透透析患者者登记姓姓名性别别、年龄龄、诊断断、透析析号、透透析次数数、机器器号，并并有透析析记录。5、建立患患者档案案，方便便与患者者相互联联系。第十八章 透析析器材提提取使用用制度1、严格

40、执执行查对对制度，遵遵医嘱统统计本班班透析所所需透析析器材的的数量、型型号。 2、由两名名护士共共同到仓仓库提取取透析器器材。 3、提取透透析器时时注意检检查透析析器材有有无过期期及破损损等现象象。 4、发现异异常情况况，如：透析器器材超过过有效期期、包装装破损、透透析器破破裂等及及时向护护士长汇汇报并及及时登记记于透析析器材不不良反应应记录本本上。5、提取完完成后由由两名护护士共同同核对并并登记与与透析器器材使用用记录本本上。第十九章 血透透室医务务人员培培训制度度为了保障血血透患者者的治疗疗质量和和安全，进进入血透透室工作作的医务务人员需需进行专专业培训训，具体体措施如如下：1、血液透透析

41、从业业医生、护护士和技技师需接接受36个月月的专业业培训，理理论和操操作考核核，考核核合格并并取得上上岗证后后方可上上岗。血液透析医医师培训训要求：在上级级医师指指导下，参参与不少少于300例肾脏脏疾病和和50例例尿毒症症病例的的临床管管理，参参与不少少于200例的血血液透析析导管置置管手术术的助手手工作，并并经考核核合格；在上级级医师指指导下，参参加对血血液透析析患者的的全过程程管理，包包括治疗疗前评价价、诊断断性检查查结果解解释、血血液透析析通路建建立和并并发症处处理、血血液透析析方案的的制定、血血液透析析操作与与过程记记录、透透析急慢慢性并发发症处理理、重症症透析患患者的处处理和透透析质

42、量量的监控控与评价价。1、血液透透析护士士培训要要求：在在上级护护师指导导下，参参与不少少于1000例次次血透的的管理，并并经考核核合格。其其中内瘘瘘穿刺不不少于1100例例次，导导管护理理不少于于50例例次；在在上级医医师和护护师指导导下，参参加对血血液透析析患者的的全过程程管理，包包括治疗疗前评价价、诊断断性检查查结果解解释、血血液透析析通路并并发症处处理、血血液透析析方案的的制定、血血液透析析操作与与过程记记录、透透析急慢慢性并发发症处理理、重症症透析患患者的处处理和透透析质量量的监控控与评价价。2、每个月月科室组组织进行行一次血血液透析析专业知知识学习习。3、每34年一一次轮换换到上级

43、级医院或或各种培培训班学学习。第二十章 血透透室急救救设备管管理制度度1、抢救车车及抢救救仪器定定位放置置。2、抢救车车内的物物品、药药品放在在车内指指定位置置。每个个抽屉上上都有物物品的标标识。3、每班定定时查对对抢救车车内物品品，定期期测试心心电监护护仪及除除颤仪并并记录，保保证抢救救设备功功能完好好，物品品、药品品在有效效期内。近近效期的的物品、药药品应及及时使用用或更换换；发现现的器械械问题应应及时通通知相关关部门维维修。4、抢救车车内的物物品、药药品仅供供抢救时时使用；非抢救救情况，不不得挪用用，抢救救结束责责任护士士应及时时在本班班内补齐齐。5、所有的的电器设设备应由由设备科科按我

44、院院制度定定期（每每年一次次）检查查、维修修，并做做好记录录。记录录在设备备科备案案。6、所有护护士必须须熟知抢抢救用物物放置位位置，熟熟练掌握握抢救仪仪器的操操作及使使用。熟熟知抢救救药物的的作用机机制及用用法。7、每位护护士有责责任保持持抢救车车内物品品清洁、整整齐、定定位放置置。8、抢救车车专人负负责管理理。第二十一章章 血血透室设设备维护护制度一、血透机机的维护护保养1、为每一一台透析析机建立立档案，内内容包括括透析机机出厂信信息、操操作运转转和维修修记录。2、透析机机每天早早上应该该进行自自检，自自检全部部通过以以后方可可进行治治疗，不不允许人人为跳过过自检程程序。3、每个治治疗班次

45、次之间应应该进行行透析机机的内外外消毒。4、每天治治疗结束束时必须须按厂家家要求进进行透析析机的脱脱钙、消消毒。5、每个月月对透析析机的状状况进行行检查校校准，包包括配比比的透析析液PHH值，电电导率，漏漏血报警警，气泡泡监测，确确保对患患者的安安全。二、水处理理设备的的维护保保养1、为水处处理设备备建立档档案，内内容包括括水处理理设备出出厂信息息、消毒毒和冲洗洗记录、问问题和维维护保养养记录。2、定期对对水处理理系统进进行冲洗洗并登记记。每周周一、四四清洗砂砂罐，每每周二、五五清洗碳碳罐，每每周三、六六清洗水水软化罐罐。3、脱钙（220%柠柠檬酸22.6LL）、消消毒（33.5%过气乙乙酸3

46、000mll）间隔隔一月进进行一次次。脱钙钙、消毒毒程序按按厂家要要求进行行。4、水滤过过芯更换换根据洁洁净度及及水表压压力决定定，一般般半月一一次。5、每日检检查并记记录透析析用水的的电导度度、硬度度、氯含含量，每每月进行行水处理理系统各各部位的的细菌培培养和内内毒素检检测，每每年进行行一次微微量元素素的检测测，水质质符合国国家血血液透析析和相关关治疗用用水（YYY05572-20005）行行业标准准。第二十二章章 血血液净化化设备的的维护和和保养1、血液透透析机要要有国家家食品药药品监督督管理局局颁发的的注册证证、生产产许可证证等。2、血液透透析机应应该处于于良好运运行的工工作状态态，每一

47、一台血液液透析机机应当建建立独立立的运行行档案记记录；每每半年应应该对血血液透析析机进行行技术参参数的校校对。此此项工作作由机器器的生产产厂家或或本单位位兼职技技师完成成。3、每次透透析后应应该校准准血液透透析机的的工作参参数，按按照生产产厂家的的要求进进行消毒毒，化学学消毒或或热消毒毒。4、每个月月应该对对设备消消毒剂进进行检测测，包括括消毒剂剂的浓度度和设备备消毒剂剂的浓度度等。第二十三章章 血血透室医医疗垃圾圾管理制制度1、科室设设立专门门医疗垃垃圾存放放处，凡凡医疗垃垃圾均需需装入加加盖的污污染桶内内，并做做到垃圾圾袋每日日定时更更换，污污物桶每每天定时时清洁消消毒。2、科室应应医疗废

48、废物进行行分类放放置，并并装入统统一的专专用垃圾圾袋，其其中特殊殊危险医医疗废物物使用红红色垃圾圾袋、一一般医疗疗废物使使用黄色色垃圾袋袋、生活活垃圾使使用黑色色垃圾袋袋。3、科室将将医疗废废物分装装处理完完毕后，由由护工将将医疗废废物按放放置时间间、地点点、专人人转运到到指定的的收置地地点。科室护工应应与收置置医疗垃垃圾的工工人做好好交班、登登记，双双方签字字。4、使用过过的一次次性注射射器针头头或锐器器不应和和其它医医疗垃圾圾混放，必必须安全全地放入入锐器盒盒进行集集中统一一焚烧。一一次性血血透管理理、透析析器放入入黄色医医用垃圾圾袋，由由医院集集中统一一进行焚焚烧。5、禁止使使用后针针头

49、回套套或弯曲曲毁形。6、禁止在在运输过过程中丢丢弃废物物，禁止止在非贮贮存地点点倾倒、堆堆放医疗疗垃圾，或或将医疗疗垃圾混混入其它它废物和和生活垃垃圾。加强监督、定定期检查查。第二十四章章 血血透室医医疗废弃弃物处理理规范、流流程感染性废物（如：棉球、棉签、沙布等）感染性废物（如：棉球、棉签、沙布等）损伤性废物（如医用针头、玻璃安瓿）锐 器 盒装入医用垃圾袋锐 器 盒装入医用垃圾袋专人专车运送专人专车运送医院统一烧毁处理医院统一烧毁处理医用废弃物医用废弃物第二十五章章 血血透室护护理质量量检查标标准1、各种规规章零制制健全，各各级人员员职责明明确。2、室内布布局合理理，物品品陈设规规范，保保持

50、清洁洁、整齐齐、安静静、舒适适、空气气新鲜。3、严格执执行消毒毒隔离制制度及出出入管理理制度，进进入血透透室必须须更衣、换换鞋，室室内每日日空气消消毒1次次，每次次2小时时。地面面和室内内用具每每日消毒毒液擦拭拭233次。4、各项操操作严格格遵守无无菌技术术操作原原则，对对透析器器、透析析管保持持良好的的护理、专专人专用用。管道道系统接接头牢固固，无滑滑脱。透析前及透透析后测测体重及及血压、脉脉搏并记记录。透透析过程程中密切切观察病病情，无无透析并并发症。5、透析护护理记录录单记录录应客观观、及时时、真实实、准确确、完整整。熟练掌握透透析机器器性能，有有专人负负责，定定期检修修。6、对透析析病

51、人应应有全面面系统的的健康教教育，使使病人掌掌握有关关透析的的知识，教教会病人人自护技技巧。7、每月作作透析用用水细菌菌培养和和每季度度内毒素素检测一一次；每每月作空空气培养养；每月月对物体体表面及及工作人人员手作作细菌总总数培养养并对所所有检测测结果作作记录。第二十六章章 血血透室准准入制度度和技能能标准1、卫生部部规定血血液透析析室应在在二级以以上医院院经卫生生行政部部门审批批才能设设置。2、血液透透析室应应具备透透析治疗疗区、水水处理间间、治疗疗准备室室、接诊诊区、医医务人员员办公室室等基本本功能区区。3、血液透透析室应应具备质质量合格格的透析析机、水水处理装装置、双双路供电电系统、抢抢

52、救设备备等。4、血透室室从业医医师、护护士、应应接受不不少于33个月以以上血液液透析专专业培训训，卫生生员需经经医院有有关部门门的岗前前培训。5、血透室室护士应应严格执执行各大大项操作作规程，熟熟练掌握握血液透透析机操操作并且且有娴熟熟的血管管穿刺技技术，定定期巡视视病人及及机器运运转。6、血液透透析室必必须建立立并严格格执行消消毒隔离离制度、透透析液及及透析用用水质量量检测制制度、相相关技术术操作规规范、设设备运行行记录及及检修制制度、垃垃圾处理理制度及及紧急意意外情况况处理预预案等制制度、规规范。第二十七章章 医医务人员员职业安安全管理理制度1、建立人人员健康康档案，定定期进行行健康检检查

53、，必必要时注注射乙肝肝疫苗，保保障医务务人员的的职业安安全。2、提供必必要的防防护用品品，包括括手卫生生设施，合合格的防防护用品品如口罩罩、帽子子。3、血液透透析室工工作人员员在工作作中发生生被血液液污染的的锐器刺刺伤、擦擦伤等伤伤害时，应应当采取取相应的的处理措措施，并并及时报报告机构构内的相相关部门门。4、定期对对工作人人员进行行职业防防护教育育，提高高职业防防护能力力和处理理水平。5、操作中中应严格格遵守医医务人员员手卫生生规范，穿穿戴个人人防护装装置。（1）医务务人员在在接触患患者前后后应洗手手或用快快速手消消毒剂擦擦手。（2）医务务人员在在接触患患者或透透析单元元内可能能被污染染的物

54、体体表面时时应戴手手套，离离开透析析单元时时，应脱脱下手套套，并进进行洗手手或快速速手消毒毒。（3）医务务人员在在进行深深静脉插插管、静静脉穿刺刺、注射射药物、抽抽血、处处理血标标本、处处理插管管及通路路部位、处处理伤口口、处理理或清洗洗透析机机等操作作前后应应洗手或或用快速速手消毒毒剂擦手手，操作作时应戴戴口罩和和手套。（4）在接接触不同同患者时时应洗手手或用快快速手消消毒剂擦擦手并更更换手套套。（5）以下下情况应应强调洗洗手或用用快速手手消毒剂剂擦手：脱去个个人保护护装备后后；开始始操作前前或结束束操作后后；从同同一患者者污染部部位移动动到清洁洁部位时时；接触触患者粘粘膜，破破损皮肤肤及伤

55、口口前后；接触患患者血液液、体液液、分泌泌物、排排泄物、伤伤口敷料料后；触触摸被污污染的物物品后。1、处理医医疗污物物或医疗疗废物时时要戴手手套，处处理以后后要洗手手。2、预防锐锐器伤的的措施（1）使用用后的针针头，锐锐器应放放于锐器器盒内。（2）禁止止用手弯弯曲被污污染的针针头。（3）禁止止双手回回套针帽帽。（4）禁止止用手分分离使用用过的针针具和针针管。（5）禁止止重复使使用一次次性医疗疗用品。第二十八章章 发发生职业业暴露的的处理措措施1、被血液液、体液液等溅洒洒于皮肤肤、黏膜膜表面时时，应立立即先用用肥皂液液和流动动水清洗洗被污染染的皮肤肤，用生生理盐水水冲洗被被污染的的粘膜。2、发生

56、皮皮肤黏膜膜针刺伤伤、切割割伤、咬咬伤等损损伤应当当轻轻由由近心端端向远心心端挤压压，避免免挤压伤伤口局部部，尽可可能挤出出损伤处处的血液液，再用用肥皂水水和流动动水进行行冲洗。受受伤部位位的伤口口冲洗后后，应当当用消毒毒液，如如用700%酒精精或者00.5%碘伏进进行消毒毒，并包包扎伤口口；被接接触的粘粘膜，应应当反复复用生理理盐水冲冲洗干净净。3、发生职职业暴露露后的报报告流程程，发生生职业暴暴露后，应应在第一一时间报报告科主主任、护护士长，同同时报告告院感科科。处理理完后填填写医医务人员员职业暴暴露登记记表，交交医院感感染管理理办公室室备案。感感染办根根据暴露露人员的的具体情情况指导导相

57、应的的预防用用药。4、被HBBV或HHCV阳阳性一患患者血液液、体液液污染的的锐器刺刺伤推荐荐在244小时内内注射乙乙肝免疫疫高价球球蛋白，同同时进行行血液乙乙肝标志志物检查查，阴性性者都于于133月后再再检查，仍仍为阴性性可予以以皮下注注射乙肝肝疫苗。第二十九章章 血血液净化化室设备备设施及及一次性性物品管管理制度度1、每台透透析机设设有编号号及建立立维修登登记本，日日常保养养与消毒毒按照厂厂家工程程师要求求执行，出出现故障障时由厂厂家的相相关技术术人员维维修，并并登记故故障原因因及排除除方法。2、每日对对水处理理机表面面进行擦擦拭，巡巡视水处处理机的的运转情情况，每每日监测测电导率率，每周

58、周监测水水硬度及及残余氯氯，并记记录，每每季度进进行细菌菌内毒素素的检测测，记录录存档，每每半年至至一年由由厂家对对水处理理系统进进行消毒毒，有维维护及消消毒记录录。3、每周检检查监护护仪、除除颤仪、心心电图机机运转是是否正常常并登记记，如有有故障，及及时排除除，并登登记故障障原因及及排除方方法。4、建立空空气净化化消毒机机使用登登记本，定定期维护护并有记记录。设设备由厂厂家定期期清洗与与更换。5、物品在在有效期期内使用用。消毒毒药剂，放放于阴凉凉处，远远离易燃燃易爆物物品，保保证清洁洁卫生。6、一次性性使用的的医疗卫卫生用品品由药剂剂科统一一采购，临临床科室室不得私私自采购购和试用用。7、一

59、次性性使用的的医疗用用品只能能一次性性使用，严严禁重复复使用和和回流市市场。8、使用一一次性无无菌医疗疗用品前前应认真真检查，若若发现包包装标识识不符合合标准，包包装有破破损，过过了有效效期和产产品有不不洁等不不得使用用；使用用时若发发现热源源反应、感感染或其其他异常常情况，应应立即停停止使用用，必须须及时留留取标本本送检，按按规定登登记发生生时间、种种类、临临床表现现、处理理结果；所涉及及的一次次性使用用医疗卫卫生用品品的生产产单位、产产品名称称、生产产日期、批批号及供供货单位位、供货货日期等等，及时时报告医医院感染染管理科科、药剂剂科以及及该产品品采购部部门。9、一次性性使用无无菌医疗疗用

60、品使使用后，按按国务院院医疗疗废物管管理条例例规定定处置。第三十章 血液液透析室室工作人人员手卫卫生制度度1、工作人人员在接接触患者者前后应应洗手或或用快速速手消毒毒液擦手手。2、工作人人员在接接触患者者或透析析单元内内可能被被污染的的物体表表面时应应带手套套，离开开透析单单元时应应脱下手手套。3、工作人人员在进进行以下下操作前前后应洗洗手或用用快速手手消毒液液擦拭，操操作时应应带口罩罩和手套套：深静静脉插管管、静脉脉穿刺、注注射药物物、抽血血、处理理血标本本、处理理插管及及通路部部位、处处理伤口口、处理理或清洗洗透析机机。4、在接触触不同患患者、进进入不同同透析单单元、清清洗不同同机器时时应