半年肾病综合征课件

1、第五篇 泌尿系统疾病 第四章 肾病综合征 （nephrotic syndrome）学时数：2.5学时半年肾病综合征课件1第五篇 泌尿系统疾病 第四章 肾病综合征 （nephrot1、掌握肾病综合征的定义、病理类型及其临床特征、诊断、鉴别诊断和治疗原则。2、熟悉糖皮质激素和细胞毒药物的使用原则。讲授目的和要求半年肾病综合征课件21、掌握肾病综合征的定义、病理类型及其临床特征、诊断、鉴别诊一、诊断标准1大量蛋白尿：3.5g/天2低白蛋白血症：30g/L3水肿4高脂血症半年肾病综合征课件3一、诊断标准1大量蛋白尿：3.5g/天半年肾病综合征课件二、病 理 生 理（一）、大量蛋白尿 肾小球滤过膜的分子

2、屏障及电荷屏障受损时，通透性增加导致尿中大量丢失蛋白。“三高”（高血压、高蛋白、大量输注血浆蛋白）可以加重蛋白尿的排除。半年肾病综合征课件4二、病 理 生 理（一）、大量蛋白尿半年肾病综合征课件（二）、血浆蛋白减低 1、丢失白蛋白、免疫球蛋白、补体、抗凝及纤 溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白 2、近曲肾小管上皮细胞分解 3、摄入不足 4、肝合成不足 易感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫 功能低下等并发症。半年肾病综合征课件5（二）、血浆蛋白减低半年肾病综合征课件5（三）、水肿 低蛋白血症血胶体渗透压下降 原发于肾内的水钠潴留（四）、高脂血症（胆固醇、甘油三脂及低 密度脂蛋白浓度增

3、加） 肝脏合成脂蛋白 脂蛋白分解和外周利用半年肾病综合征课件6（三）、水肿半年肾病综合征课件6三、病理类型及其临床特征主要病理类型 微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化半年肾病综合征课件7三、病理类型及其临床特征主要病理类型半年肾病综合征课件7三、病理类型及其临床特征（一）微小病变病：（ Minimal change disease MCD）1病理 光镜：肾小球基本正常，肾小管严重 脂肪变性。 电镜：广泛足突融合，无电子致密物 免疫荧光：阴性半年肾病综合征课件8三、病理类型及其临床特征（一）微小病变病：（ Minima半年肾病综合征课

4、件9半年肾病综合征课件9半年肾病综合征课件10半年肾病综合征课件10半年肾病综合征课件11半年肾病综合征课件112临床表现： （1）好发于儿童、老人 （2）血尿：15%镜下血尿,无肉眼血尿 （3）无持续性高血压及肾功能减退 （4）90%激素敏感，但易复发半年肾病综合征课件122临床表现：半年肾病综合征课件12（二）系膜增生性肾小球肾炎（mesangial ploliferative glomerulonephritis，MsPGN） 1病理 光镜：系膜细胞和基质增生 可分轻、中、重度。 免疫荧光：分为IgA和非IgA肾病 沉积于系膜和毛细血管壁(颗粒样) 电镜：系膜区可见电子致密物半年肾病综合

5、征课件13（二）系膜增生性肾小球肾炎（mesangial ploli半年肾病综合征课件14半年肾病综合征课件14半年肾病综合征课件15半年肾病综合征课件15半年肾病综合征课件16半年肾病综合征课件16半年肾病综合征课件17半年肾病综合征课件172临床表现：(1)发病率高（30%）、好发青少年男性。（2）约50%有前驱感染，发病较急，甚至可呈急 性肾炎综合征。（3）血尿：IgA肾病几乎100%，非IgA肾病约70% 半年肾病综合征课件182临床表现：(1)发病率高（30%）、好发青少年男性。半2临床表现：（4）随着肾病变程度由轻至重，肾功能不全及高血压的发生率逐渐增加。 （5）对激素及细胞毒类药

6、敏感与病理改变轻重有关。半年肾病综合征课件192临床表现：（4）随着肾病变程度由轻至重，肾功能不全及高（三）系膜毛细血管性肾小球肾炎（mesangial capillary ploliferative glomerulonephritis，MPGN） 1病理：光镜：系膜细胞和基质重度弥漫性增生，广泛插入肾小球基底膜与内皮细胞之间，双轨征形成。 免疫病理：lgG、C3颗粒状沉积于系膜及毛细血管壁 电镜：的系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。半年肾病综合征课件20（三）系膜毛细血管性肾小球肾炎（mesangial cap半年肾病综合征课件21半年肾病综合征课件21半年肾病综合征课件22半年肾病综合征

7、课件22半年肾病综合征课件23半年肾病综合征课件23半年肾病综合征课件24半年肾病综合征课件242 临 床 表 现（1）好发于青壮年男性。（2）可有前驱症状，表现为急性肾炎综合征。 亦可隐匿起病 （3）血尿： 100%血尿，可见肉眼血尿。半年肾病综合征课件252 临 床 表 现（1）好发于青壮年男性。半年肾病综合征2 临 床 表 现（4） C3：50-70%持续降低。（5）常持续进展，肾功能、高血压、贫血出现 早。 （6）激素、细胞毒药物成人无效，仅对部分儿 童有效。半年肾病综合征课件262 临 床 表 现（4） C3：50-70%持续降低。（四）膜性肾病（membranous nephrop

8、athy，MN）1病理 光镜：早期在GBM上皮侧见到多数排列整齐的 嗜复红小颗粒（Masson染色） 钉突形成（PASM染色），GBM增厚。 免疫病理： lgG、C3沿毛细血管壁呈高亮度细颗粒 状均匀一致沉积。 此病特征 电镜：基底膜上皮侧有电子致密物沉积、有钉突、足 突广泛融合。 半年肾病综合征课件27（四）膜性肾病（membranous nephropath半年肾病综合征课件28半年肾病综合征课件28半年肾病综合征课件29半年肾病综合征课件29半年肾病综合征课件30半年肾病综合征课件30半年肾病综合征课件31半年肾病综合征课件312 临 床 表 现：（1）好发于中老年男性（2）隐匿起病：8

9、0%表现为 NS（3）血尿： 20-40%伴镜下血尿，无肉眼血尿半年肾病综合征课件322 临 床 表 现：（1）好发于中老年男性半年肾病综合征2 临 床 表 现：（4）进展缓慢： 510年肾功能减退 （5）极易发生血栓栓塞并发症（6）约14自行缓解； 未出现钉突激素、细胞毒药敏感， 出现钉突激素、细胞毒药疗效差。半年肾病综合征课件332 临 床 表 现：（4）进展缓慢： 510年肾功能（五）局灶性、节段性肾小球硬化（focal segmental sclerosis，FSGS）1病理： 光镜：局灶性、节段性肾小球硬化 相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化 免疫荧光：IgM常伴C3大块样沉积在病变的

10、肾小球 电镜：足突广泛融合半年肾病综合征课件34（五）局灶性、节段性肾小球硬化（focal segment半年肾病综合征课件35半年肾病综合征课件35半年肾病综合征课件36半年肾病综合征课件362 临 床 表 现（1）好发于青少年男性，多隐匿起病。（2）血尿发生率高（约75%），可见肉眼血尿（约20%）（3）确诊时常有肾功能减退（30%）及高血压（50%）半年肾病综合征课件372 临 床 表 现（1）好发于青少年男性，多隐匿起2 临 床 表 现（4）常出现近端小管功能障碍： 肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿。 肾功能多进行性下降。 （5） 50%对激素、细胞毒类药疗效不佳， 50%缓慢起效（4个月

11、） 顶端型疗效好 塌陷型疗效好差半年肾病综合征课件382 临 床 表 现（4）常出现近端小管功能障碍：半四、并 发 症（一）感染(infection)原因：蛋白质营养不良、免疫功能下降、 激素治疗。常见部位：呼吸道、泌尿系、皮肤、 腹腔等感染。 后果：影响疗效或者NS复发，甚至死亡半年肾病综合征课件39四、并 发 症（一）感染(infection)半年（二）血栓、栓塞并发症（Thrombosis and thromboembolism）1原因 （1）凝血、抗凝、纤溶系统失衡： 大分子凝血因子合成大于丢失、 小分子抗凝因子则丢失大于合成。 （2）血小板功能亢进 （3）血粘度增加（血液浓缩、高血脂

12、） （4）激素、利尿剂加重高凝状态2肾V、肢体V、下腔V、肺、脑血栓 。半年肾病综合征课件40（二）血栓、栓塞并发症（Thrombosis and t（三）急性肾功能衰竭（acute renal failure） 原因：1胶体渗透压下降肾前性 氮质血症。 2肾间质水肿、大量管型阻 塞肾小管。半年肾病综合征课件41（三）急性肾功能衰竭（acute renal failur（四）蛋白质和脂肪代谢紊乱 营养不良、生长发育障碍 免疫力低下、微量元素缺乏 低T3综合征 高脂血症半年肾病综合征课件42（四）蛋白质和脂肪代谢紊乱 营养不良、生长发育障五、诊断和鉴别诊断一、是否肾病综合征二、是否原发性肾病综合

13、征三、明确病理类型（有条件时）四、有无并发症半年肾病综合征课件43五、诊断和鉴别诊断一、是否肾病综合征半年肾病综合征课件43五、诊断和鉴别诊断分类 儿童 青少年 中老年原发性 MCD MsPGN MN MPGN MCD FSGS继发性 过敏性紫癜肾炎 SLE肾炎 糖尿病肾病 乙肝病毒相关肾炎 过敏性紫癜肾炎 肾淀粉样变性 先天性肾病综合征 乙肝病毒相关肾炎 骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体肿瘤性肾病半年肾病综合征课件44五、诊断和鉴别诊断分类 儿童 诊断和鉴别诊断继发性肾病综合征 （一）过敏性紫癜肾炎 好发于儿童 典型皮疹、关节痛、腹痛及黑便 （二）系统性红斑狼疮性肾炎 好发于女性 多系统受损 多种

14、自身抗体 半年肾病综合征课件45诊断和鉴别诊断继发性肾病综合征半年肾病综合征课件45诊断和鉴别诊断（三）.乙型肝炎病毒相关性肾炎 好发于儿童及青少年 病理类型：膜性肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎 诊断标准：血清HBV抗原阳性 患肾小球肾炎并排除LN 肾组织HBV抗原沉积半年肾病综合征课件46诊断和鉴别诊断（三）.乙型肝炎病毒相关性肾炎半年肾病综合征课诊断和鉴别诊断（四）糖尿病肾病 好发于中、老年 DM10余年后出现 肾综出现后较快进入肾衰 常伴随特征性的眼底改变半年肾病综合征课件47诊断和鉴别诊断（四）糖尿病肾病 半年肾病综合征课件47诊断和鉴别诊断（五）、肾淀粉样变 好发于中老年 原发性 病

15、因不明 累及心、肾、消化道、舌、皮肤和神经 继发性 继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤 累及肾、肝、脾等器官 肾受累时体积增大 （确诊需肾活检病理）半年肾病综合征课件48诊断和鉴别诊断（五）、肾淀粉样变 半年肾病综合征课件48诊断和鉴别诊断（六）、骨髓瘤性肾病 好发于中、老年男性 骨髓显示浆细胞异常增生（15%） 血清异常球蛋白增高，蛋白电泳M带 尿本周氏蛋白阳性 X线：颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨 园形、边缘清楚如凿孔样溶骨性损害半年肾病综合征课件49诊断和鉴别诊断（六）、骨髓瘤性肾病半年肾病综合征课件49治 疗一、一般治疗严重水肿、低蛋白血症应卧床休息。饮食 优质蛋白 0.81.0g/（

16、kgd） 热量 3035kcal/ （kgd） 水肿 低盐（3g/d） 少吃 动物脂肪酸（饱和脂肪酸） 多吃 植物油、鱼油（不饱和脂肪酸） 富含可溶性纤维（如燕麦、豆类）食物半年肾病综合征课件50治 疗一、一般治疗半年肾病综合征课件50二对症：1利尿、消肿： （1）噻嗪类利尿剂： 作用于远端小管前段、髓袢升支厚壁段 抑制钠、钾、氯的重收 （2）潴钾利尿剂： 作用于远端小管后段 排钠、氯、潴钾 （3）袢利尿剂： 作用于髓袢升支 排氯、钠、钾半年肾病综合征课件51二对症：1利尿、消肿：半年肾病综合征课件51（4）渗透性利尿作用：提高胶体渗透压 肾小管腔高渗药物：低分子右旋糖酐、706代血浆注意：尿

17、量400ml/天慎用（诱发渗透性肾病） 半年肾病综合征课件52（4）渗透性利尿作用：提高胶体渗透压半年肾病综合征课件52（5）白蛋白适应症： 严重低白蛋白血症、高度水肿、少尿副作用：肾小球高滤过 肾小管高代谢 肾间质纤维化 损害肾功能 影响激素疗效 诱发心衰半年肾病综合征课件53（5）白蛋白适应症：半年肾病综合征课件53利尿原则不宜过快过猛其后果 电解质紊乱 血容量不足 加重血液高粘状态 诱发血栓、栓塞并发症半年肾病综合征课件54利尿原则不宜过快过猛半年肾病综合征课件542、减少尿蛋白血管紧张素转换酶抑制剂（AECI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）作用： 降压 降低肾小球内压 影响肾小球基底膜

18、对大分子的通透性长效二氢吡啶类钙拮抗剂半年肾病综合征课件552、减少尿蛋白血管紧张素转换酶抑制剂（AECI）半年肾病综三、主要治疗抑制免疫与炎症反应（一）糖皮质激素（简称激素） 抑制炎症反应 抑制免疫反应 抑制醛固酮和抗利尿激素分泌 影响肾小球基底膜通透性 利尿，消除尿蛋白的疗效半年肾病综合征课件56三、主要治疗抑制免疫与炎症反应（一）糖皮质激素（简称激素激素的使用原则： 1、起始足量： 泼尼松1mg/(kgd) 一般口服8周，必要时12周。2、缓慢减药： 每1-2周减原用量10%， 减至20mg/d时，症状易反复，更加缓慢减量。3、长期维持： 最小有效剂量（10mg/d）为维持量， 再服半年

19、左右。 半年肾病综合征课件57激素的使用原则： 1、起始足量： 半年肾病综合征课件57激素的使用方法： 用法: 全日量早上顿服。 维持用药期间: 两日量隔日早上顿服 肝功能损害，水肿严重,泼尼松疗效不佳 泼尼松龙（等剂量）半年肾病综合征课件58激素的使用方法： 用法:半年肾病综合征课件58根据对糖皮质激素的治疗反应可分为激素敏感型： 用药8-12周内肾病综合征缓解激素依赖型： 激素减药到一定程度即复发激素抵抗型： 用药8-12周无效半年肾病综合征课件59根据对糖皮质激素的治疗反应可分为激素敏感型：半年肾病综合征课激 素 副 作 用长期应用激素易出现：感染药物性糖尿病骨质疏松，少数发生股骨头无菌

20、性缺血性坏死消化道症状精神情绪变化等半年肾病综合征课件60激 素 副 作 用长期应用激素易出现：半年肾病综合征课件60（二）细胞毒药物用于“激素抵抗型”、“激素依赖型”一般不首选和单独用药1、环磷酰胺：为最常用的免疫抑制剂之一 用法: 2mg/( kgd) 分12次口服 0.2g+NS20ml iv Qod 0.6g+NS200ml ivdrip2天 每2周一次 1gNS200ml ivdrip 每月一次累积量（总量） 68克或150mg/kg。半年肾病综合征课件61（二）细胞毒药物用于“激素抵抗型”、“激素依赖型”一般不首环 磷 酰 胺 副 作 用骨髓抑制中毒性肝损害性腺抑制（尤其男性）脱发

21、胃肠道反应出血性膀胱炎半年肾病综合征课件62环 磷 酰 胺 副 作 用骨髓抑制半年肾病综合征课件622、氮芥 目前少用3、其它: 硫唑嘌呤 苯丁酸氮芥半年肾病综合征课件632、氮芥 目前少用半年肾病综合征课件63（三）环孢素A作用机制：选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞应用：激素及细胞毒无效的难治性肾病综合征用法：5mg/(kgd)分二次口服血浓度谷值100200ng/ml服药23个月后缓慢减量共服半年 副作用： 肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛 牙龈增生半年肾病综合征课件64（三）环孢素A作用机制：选择性抑制T辅助细胞及T(四)麦考酚吗乙酯(MMF)作用机制：抑制鸟嘌呤核苷酸的经典合成

22、途径 选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗 体形成用法：1.5-2.0g/d分二次口服共服半年 减量维持半年 副作用： 相对较少半年肾病综合征课件65(四)麦考酚吗乙酯(MMF)作用机制：抑制鸟嘌呤核苷酸的经不同病理类型的治疗方法：1、微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾炎： 以激素治疗为主 疗效差，反复发作可并用细胞毒药物半年肾病综合征课件66不同病理类型的治疗方法：1、微小病变型肾病及轻度系膜增生性肾2、膜 性 肾 病： 严重、持续性NS，肾功能和肾小管的较重 可逆性病变激素联合烷化剂或环胞素 控制血压、应用ACEI 血肌酐354umol/L、肾活检有严重间质纤 维化不用免疫抑制剂 防止血栓、栓塞

23、并发症（降脂及抗血小板 聚集治疗）半年肾病综合征课件672、膜 性 肾 病： 严重、持续性NS，肾功能和肾小3、局灶性节段性肾小球硬化激素治疗30-50%有效，但显效慢足量 泼尼松1mg/(kgd)3-4个月足量激素6个月无效激素抵抗CSA半年肾病综合征课件683、局灶性节段性肾小球硬化激素治疗30-50%有效，但显效4、系膜毛细血管性肾小球肾炎疗效差部分儿童 长期足量激素可延缓肾功能恶化 成人 激素和细胞毒药物无效减少尿蛋白 抗凝药物及抗血小板药（阿司匹林 325mg/d 和或潘生丁100mg tid 612月） 半年肾病综合征课件694、系膜毛细血管性肾小球肾炎疗效差半年肾病综合征课件69

24、四、中医药治疗根据病情及激素、细胞毒药物应用情况相应辨证论治免疫抑制中药： 雷公藤多甙 20mg Tid 火把花根片 35片 Tid 副作用：性腺抑制、肝功能受损 白细胞减少、急性肾功衰半年肾病综合征课件70四、中医药治疗根据病情及激素、细胞毒药物应用情况相半年肾病综五、并发症的防治（一）感染： 发生感染及时积极治疗 选用（敏感、强效且无肾毒性）的抗生素 明确感染灶者 尽快去除 严重感染难以控制 激素减量或停用半年肾病综合征课件71五、并发症的防治（一）感染：半年肾病综合征课件71（二）血栓及栓塞并发症： 预防性抗凝治疗 血浆白蛋白20g/L 肝素钠 1875-3750u 皮下注射 Q6h （维持PT正常一倍） 抗血小板聚集药：双嘧达莫300-400mg/d 阿司匹林40-300mg/d半年肾病综合征课件72（二）血栓及栓塞并发症： 半年肾病综合征课件72（二）