糖尿病肾病早期诊断研究现状

1、糖尿病肾病早期诊断研究现状【关键词】糖尿病肾病蛋白尿诊断标准中华医学会糖尿病分会制定的dn诊断标准为1:糖尿病病史(常在6l0年以上)，出现持续性微量蛋白尿(uaer达20200gin或30300gd)，即应拟诊“早期dn；假如病史更长，尿蛋白阳性，甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征，即应考虑“临床dn诊断。近年来研究显示糖尿病在肾小球滤过膜发生变化的同时甚或之前，小管间质已存在功能损伤2，且小管间质的损害并不依赖肾小球病变，其改变不仅是糖尿病早期肾损害的标志，而且是决定疾病转归的重要因素3。糖尿病肾病可由多种途径损害肾脏，并累及肾脏的所有构造，从肾小球、肾血管到肾小管和肾间质。1肾小管标记物肾小

2、管标记物可分为两大类，尿中低分子量蛋白(lle-ulareightprtei,lp)和尿酶4。尿1一微球蛋白,2一微球蛋白2-g,视黄醇结合蛋白rbp和ystatin都属lp。其异常升高反映肾近曲小管重吸收功能障碍;尿n一乙酰-d-葡萄糖酰苷酶nag,碱性磷酸酶alp,丙氨酸氨基肚酶aap均属反映肾小管细胞损伤的尿酶。尿thp那么反映远端小管功能。正常情况下尿中酶的含量很少，肾脏疾病时尿中酶的含量增加。现将可反映糖尿病肾小管功能损害的常见标记物作一介绍。1.11一微球蛋白(1-g)肾小管功能受损，重吸收障碍时，尿中排泄量增加。国内外的诸多研究都说明糖尿病患者当尿白蛋白尚在正常程度时，尿1-g程

3、度已有升高，其升高早于微量蛋白尿的出现;还早于2-g5，且在尿中含量稳定，不易受尿ph影响，因此尿。1-g是筛查糖尿病早期肾小管功能损害的高敏感指标。1.22一微球蛋白(2-g)当肾小球滤过和肾小管重吸收功能改变时，可引起血和尿中2-g的改变。当肾小球滤过功能亢进时，血民-g下降，当肾小球滤过功能减退时，2-g升高，当近曲小管重吸收功能减退时，尿2-g升高。但是2-g在尿液中含量不稳定，受ph值影响(ph5.2)极易分解而造成假阴性，有必要结合尿液有形成分中肾小管上皮细胞的检测来判断肾小管的功能及损伤程度。1.3尿视黄醇结合蛋白(retinlbindingprtein，rbp)视黄醇结合蛋白是

4、血液中视黄醇的转运蛋白，为一种低分子质量蛋白，分子质量为21200，在体内主要由肝脏细胞合成，受全反式视黄醇刺激并与之特异结合，即形成视黄醇-rbp复合物(hl-rbp)。其主要功能是将视黄醇从肝脏转运到血中，血浆中约90与甲状腺结合前蛋白(ttr)以1：l：1结合成三元复合物，从而阻止视黄醇结合蛋白从肾小球滤过6。未结合视黄醇的视黄醇结合蛋白，可自由通过肾小球，在近曲小管被重吸收13，重吸收率可达9997%14。正常时仅有少量从尿中排出，仅为0.1gin以下15。在dn早期，肾小管形态尚未发生明显病变时，尿视黄醇结合蛋白排泄量已显著增加。其原因有两方面，一方面可能是由于dn早期肾小球滤过率增

5、加，大量视黄醇结合蛋白滤出，远远超过肾小管的重吸收才能-另一方面可能是由于肾小管本身已受到损害，导致尿视黄醇结合蛋白含量增加。因此，视黄醇结合蛋白排泄量增加可作为近端肾小管功能损害的早期诊断指标。近年研究说明，糖尿病患者在持续性微量白蛋白尿出现前视黄醇结合蛋白排泄量已明显增加，提示dn早期，肾小管病变甚至早于肾小球病变，故尿视黄醇结合蛋白也可作为dn的早期诊断指标之一7。ellis等18认为，尿中尿白蛋白/尿视黄醇结合蛋白uaerrbp比值是非常重要的指标，比值降低时，说明早期肾小管受损；当比值升高时，那么预示肾小球损伤或同时并发肾小管损伤。1.4尿胱抑素(ystatin)ystatin是一种

6、分子量为13kd的非糖基化的碱性蛋白，是一种半胧氨酸蛋白酶抑制物。因属小分子，可自由通过肾小球滤膜，在近曲小管重吸收并代谢，不从肾小管分泌。ystatin存在于各种体液中，正常人尿中约0.03-0.3l/l，而且不受性别、肌肉量、饮食、炎症、胆红素、溶血等因素的影响8。国外研究说明在dn前期，即尿微量白蛋白尚处于正常阶段，尿ystain的排出已高于安康人对照组，且ystatin的灵敏度优于1-g，由此可见ystatin也是反映肾小管早期损伤的灵敏指标8。1.5尿n一乙酰-d-葡萄糖酰苷酶(nag)nag为来自近由小管溶酶体的尿酶，不能通过肾小球滤过。正常情况下，肾小管上皮细胞以胞吐形式向尿液中

7、分泌少量的nag酶，尿液中含量极微且尿nag排出量相对稳定。在dn早期，由于肾小球滤出的白蛋白(alb)在近曲小管被重吸收，激活细胞内的溶酶体酶，使尿nag排泄增多，尿alb正常而尿nag增加，随着dn病程的进展，alb的滤过率超过肾小管重吸收才能，使得尿alb与nag同时增加，故有人认为尿nag比尿白蛋白有更早的预测价值，它是近曲小管活动性损伤早期诊断的灵敏指标9。由于其反映病变构造的损害，所以也是一个监测病变程度及预后的指标由于nag在无临床alb尿时不能透过肾小球滤过，因此只能将其作为近端小管损伤的标志，而非重吸收的标志。但要注意的是服用某些药物(如氨基糖甙类抗生素、镇痛剂)或合并感染时

8、也会增高。1.6尿碱性磷酸酶(alp)alp也是重要的尿酶之一，不能经肾小球滤过，正常人尿中的alp也主要来自于肾小管上皮细胞分泌。当肾小管上皮细胞受损，脱落、坏死时，alp释放到尿液增多，所以，它也是肾小管早期细胞损伤的诊断指标。但alp测定所受的影响因素较多，测定的准确性和特异性不如nag。研究发现早期糖尿病患者尿alp显著增高，并与糖化血红蛋白有显著相关性，亦可作为糖尿病早期肾小管损害的标记物13。1.7尿丙氨酸氮基肽酶(aap)丙氨酸氮基肽酶存在于近曲小管刷状缘，当肾小管受到损害，患者的临床病症不明显时，尿aap便开场增高。尿丙氨酸氮基肽酶同n一乙酰-d-葡萄糖酰苷酶具有相似的敏感性及

9、特异性，也是糖尿病早期小管病变的敏感标记物。1.8尿ta-hrsfall蛋白(ta-hrsfallprtein,thp)thp为大分子糖蛋白，由肾脏髓拌升支粗段及远曲小管起始部上皮内的高尔基体合成和分泌，是尿液中的正常成分，排泄量相对稳定。当肾功能受损时，尿thp排泄减少。国外研究发现，在糖尿病正常白蛋白尿组、微量蛋白尿组、大量蛋白尿组中，尿thp排泄量依次降低，这说明糖尿病患者尿thp降低是远曲小管受损的标志。2肾小球标志物2.1尿微量白蛋白1982年vibeni等发现l型糖尿病时尿总蛋白在参考范围内，而尿白蛋白排泄增加，由此提出了“微量白蛋白尿概念。并把它作为糖尿病早期肾损害一个敏感指标。

10、尿微量白蛋白分子量为69000的中分子量蛋白质，带负电荷。正常情况下尿中仅有微量排泄，在肾小管中几乎被完全吸收。当肾小球滤过屏障受损时，微量白蛋白滤过量超出肾小管重吸收量，尿中微量白蛋白含量可升高。因此，尿微量白蛋白可作为早期肾小球受损的标志蛋白。如今认为早期糖尿病肾病的特征是尿液中白蛋白排泄轻度增加微量白蛋白尿，尿微量白蛋白测定对糖尿病早期肾损害的监测价值已被公认10。微量白蛋白尿的特征11-12是白蛋白排泄30300gd，一旦尿中白蛋白超过300gd，肾病即可确定，而且是不可逆的。搜集尿标本必须排除酮症、d未控制、泌尿道感染、原发性高血压并心力衰竭等。另外，2型d多同时合并心血管并发症及其

11、他肾脏疾病，故其微白蛋白尿的影响因素较多。2.2免疫球蛋白g免疫球蛋白g分子量160000，是大分子量免疫球蛋白，尿中含量极微。在肾小球受损时，尿中免疫球蛋白g才会增加。因此，尿中免疫球蛋白g升高与肾小球病变的严重程度有关，大多伴有非选择性蛋白尿。它随着肾小球病变加重而升高。2.3转铁蛋白尿微量转铁蛋白(trf)也已成为肾小球损伤的重要标记物。尿转铁蛋白(trf)trf属于p一糖蛋白，相对分子分子量为77000，主要在肝脏合成。与白蛋白分子类似带负电荷，一般均不能从肾小球滤过，当肾小球基底膜负电荷屏障被破坏时，dn早期肾小球滤过膜中带负电荷成分的硫酸肝素等含量减少，导致电荷屏障受损，而裂孔尚未

12、变化，转铁蛋白与白蛋白相比，相对分子质量相近，但转铁蛋白的等电点(5.66.6)高于alb等电点(454.7)，故比白蛋白更易滤过肾小球，能更早、更敏感地反映电荷屏障受损13。因此，尿转铁蛋白是糖尿病微血管并发症较好的预报指标，对dn的早期诊断尿转铁蛋白较尿微量白蛋白更敏感地反映糖尿病肾病早期肾损害敏。2.4细胞外基质(e)肾脏系膜e包括多种成分，如型胶原(iv)、层粘蛋白(lan)、3型前胶原(pi)、透明质酸(ha)、纤维连接蛋白、硫酸软骨素、硫酸角质素、唾液酸等。这些成分不仅是肾脏系膜的主要组织成分，同时也是肾基底膜的重要成分。糖尿病在高血糖的情况下，可引起肾小球系膜细胞的增殖、肥大、细

13、胞外基质(e)分泌增加，最终导致肾纤维化，因此e反映了肾小球基底膜的代谢状态。在urea正常的糖尿病患者，iv、lan已经高于安康人，而此时肾功能、血压尚在正常范围，提示在糖尿病出现持续微量白蛋白尿之前，肾小球细胞的基质合成和分泌已经增多，肾小球构造已经出现变化。而待临床上出现持续微量白蛋白尿时，肾小球构造已经出现明显的改变，因此提示血清e可以作为dn的预报指标，对于该病的早期诊断有着积极的意义14。王蕾等15采用双抗体夹心酶联免疫吸附(elisa)检测尿型胶原，灵敏度为1.2lng/l，认为检测尿型胶原对评价糖尿病患者肾小球基底膜的代谢状态iidn的早期诊断具有较高的敏摩陛和特异牲。2.5血

14、清胱抑素有资料报道16:安康对照组血清胱抑素异常检出率为0，本组认为这与血清胱抑素生物学特性有关。胱抑素是半胱氨酸蛋白酶抑制剂家族中的一员，由120个氨基酸残基组成，在人体多数组织中恒定、持续地转录表达，其相对分子质量小(13103)，可自由通过肾小球基底膜，在近端肾小管出现，由肾小管重新吸收并完全代谢，无肾小管分泌，排出仅受肾小球滤过率的影响，而不受其他因素如性别、年龄、饮食、血脂程度,炎症反响、恶性肿瘤、肌肉容积、胆红素和溶血等因素的影响。与传统的肾损伤指标相比血清胱抑素的一个显著优势在于gfr的细微下降就可以引起血清胱抑素程度明显升高。对于糖尿病组血清胱抑素的异常检出率达58，均比血肌酐

15、和血尿素异常检出率高。本组认为这除了和血清胱抑素对肾功能损伤反响灵敏有关外,与选择的研究对象病情轻重也有很大关系，假设多为重度肾功能损害患者，那么三者异常检出率相差会减少。要降低糖尿病患者开展为肾衰的概率，重要的是要及时和准确地评估肾功能的状况，动态观察病情的开展，正确选择药物。hk等17认为血清ys-是一个很好的监测病程中gfr变化的评估指标，有助于发现2型糖尿病患者早期肾功能损害。3肾间质糖尿病肾病dn的病理改变有细胞外基质的沉积和肾小球基底膜肥厚，临床上出如今微量蛋白尿期部分患者肾脏构造的损害已经较明显。3.1血转化生长因子1(tgf-1)、血2微球蛋白(2一g)尿2微球蛋白(2一g)有

16、资料显示，tgf-1，是目前公认的最主要的肾脏促纤维化因子，在肾间质纤维化过程中起重要作用18。江中林等19认为临床上诊断早期肾损害采用的观察尿中白蛋白的排泄率的方法在尿液标本的质量控制及搜集方面都存在诸多困难和不便。因此通过临床观察发现血清tgf-1、血2一g、尿2一g是诊断糖尿病早期肾损害的敏感指标，对dn的早期诊断具有一定的临床应用价值。3.2尿结缔组织生长因子tgf程岚，王秋月20在“结缔组织生长因子在糖尿病肾病诊断中的意义一文观察糖尿病患者101例及正常对照组30例，研究将d患者按尿蛋白排泄量(uae分成3组(uae是反响dn严重程度的指标)，比较d患者在不同uae时尿tgf的程度，

17、发如今正常蛋白尿期尿结缔组织生长因子tgf程度就显著高于正常对照组，微量蛋白尿组及临床蛋白尿组尿tgf程度升高更加明显，尿tgf程度与尿蛋白排泄量呈显著正相关。提示tgf可能参与了dn的发生开展。指出：结缔组织生长因子tgf可能参与了糖尿病肾病的发生开展并起着重要作用，检测尿中tgf对于dn早期的诊断及治疗都有重要意义。3.3细胞外基质(e)细胞外基质肾脏系膜e包括多种成分，如iv、lan、p、ha、纤维连接蛋白、硫酸软骨素、硫酸角质素、唾液酸等。在urea正常的糖尿病患者、ian已经高于安康人，而此时肾功能、血压尚在正常范围。王蕾等21采用双抗体夹心酶联免疫吸附法(eusa)检测尿型胶原，灵

18、敏度为1.2ng/rnl，认为检测尿型胶原对评价糖尿病患者肾小球基底膜的代谢状态和dn的早期诊断具有较高的敏感性和特异性。总之，确诊dn前必须除外其他肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查。组织病理检查如见肾小球无明显细胞增生，仅系膜基质弥漫增宽及gb广泛增厚(需靠电镜检查证实)，尤其出现kielstiel-iln结节时，诊断即确立。参考文献1中华医学会糖尿病分会中国糖尿病防治指南，202250.2吴晓黎，吴昌学.糖尿病肾病患者ta-hrsfall蛋白、白蛋白结合检侧的临床价值j.中华内分泌代谢志，2002,48(1):52-53.3梁国玉.糖尿病肾小管功能研究进展j.国外医学泌尿系分册，2022

19、,25(8):655-657.4nathka.tubulinterstitialhangesasajrdeterinantinthepr-gressinfrenaldaage.ajkindeydisease,1992,20(1):4-7.5王秀霞，马夫天.肾小管功能受损的早期检测j.实用儿科临床杂志，2022,20(11):1148-1144.6janis，rsek，hughesgj，eta1haraterizatinftpst-translatinallypressedfrsfhuanseruretinl-bindingprtein：alteredratisinhrnirenalfailur

20、ej.jlipidresearh，1995，36(6):1247-12537何晓峰，刘晓城，邵菊芳.实验性糖尿病大鼠早期肾脏构造和功能的改变j.中华实用医学，2002，4(13):l4-l69salea,el-habashysa,saeid,etal.urinaryexeretinfnaetyl-beta-d-glusainidaseandretinalbindingprteinasalter-nativeindiatrsfnephrpathyinpatientsithtype1diabetesellitus.pediatrpiabetts,2022,3(1):37-41.10中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2022年版)2022,32.11叶山东，胡远峰糖尿病肾病的早期诊断j.中华内分泌代谢杂志，l995，l1(2):107-l0812魏锋，张清华，许曼音，等.微量白蛋白尿在糖尿病肾并心血管病和早期动脉粥样硬化中诊断及预测价值j.医学综述，1996，2(12):667-66913张丽中.