生物化学的质量控制培训教材课件

1、1生物化学检验的质量控制1生物化学检验的质量控制2 质量控制（quality control，QC）是利用现代科学管理的方法和技术检测分析过程中的误差，控制与分析有关的各个环节，确保实验结果的准确可靠。也称为实验室质量保证。定义：2定义：3 1947年Sundeman首先调查发现不同实验室对同一份标本的实验结果有惊人的误差。 1950年Levey和Jennings就将工业质控图移植临床生化实 验室，此后，质控图和数理统计一直成为临床生化检验质量控制（QC）的重要手段。 1953年世界上出现了商品性的控制血清。 1954年发展到国与国之间的质量调查。 1960年代初已发展为全面质量控制。 197

2、4年在日本召开了第一次临床生化检验质量控制国际 专题讨论会。 随后WHO和国际临床生化学会都设有质控领导机构，向各国提供标准品和控制物，领导和管理国际性的质量控制工作。专业化发展3专业化发展4本章主要内容 第一节 全过程质量控制 第二节 室内质量控制 第三节 室间质量评价 第四节 实验室认可 第五节 试剂盒的选择和评价4本章主要内容5教学目标和要求1、掌握临床生化检验全过程质量控制的主要内容及室内质量控制的主要方法；室间质量评价的概念和方法，VIS评分法和PT方案的操作和判断指标。2、熟悉室内质量控制的任务及失控后的处理和原因分析；试剂盒的选择和评价。3、了解多规则质控技术；实验室认可的定义和

3、组成。5教学目标和要求6 第一节 全过程质量控制 主要步骤 全面质量控制的内容 分析前质量控制 分析中质量控 分析后质量控制6 7 全面质量控制的内容主要包括标本分析前的质量保证、分析中的质量控制和分析后的质量评估三个主要过程的质控。它们之间的实验保证体系见图4-1。 二、全面质量控制的内容7二、全面质量控制的内容8 内容主要为： 人员的素质和稳定性 实验室的设置和工作环境 实验仪器的质量保证 检测方法的选择和评价 试剂盒的选择与评价 病人准备 标本的采集、处理和储存 实验室用水等（一）分析前质量控制8（一）分析前质量控制9 内容主要包括： 标本的正确处理和应用 项目操作规程的建立 室内质控和

4、结果分析 登记和填发报告等 （二）分析中的质量控制9 （二）分析中的质量控制10 内容主要有： 运送实验报告 室内质控的数据管理 参加室间质评 病人投诉调查 临床信息反馈等（三）分析后的质量评估10 （三）分析后的质量评估11 图4-1 全面质量控制实验保证体系分析后质量评估分析中质量控制 病人准备检查病人申请检验标本采集标本运送标本处理人员素质工作环境实验用水实验室管理仪器质量保证方法选择与评价试剂选择与评价建立操作规程室内质控及分析标本分析测定临床医师反馈信息室内复查保留标本随时复查运送报告病人投诉室间质评 登记填发报告分析前质量保证分析中质量控制11 图4-1 全面12第二节 室内质量控

5、制 临床生化实验室常规开展的室内质控（Internal quality control，IQC），旨在检测和控制常规工作的精密度和准确度，提高常规工作中天内和天间标本检测的一致性。能及时地、准确地报告检验结果。12第二节 室内质量控制13人员培训 建立标准化操作规程 仪器的检定与校准 质控品一、室内质量控制的任务13一、室内质量控制的任务14 实验室每个工作人员都应对开展质量控制工作的重要性、基础知识、一般方法有充分的了解，并在实践过程中不断学习、提高。每个实验室都应培养一批开展质控工作的技术骨干。 1人 员 培 训 14 1人 员 培 训 15 标准化操作规程（standard operat

6、ional procedure，SOP）包括仪器使用及维护的操作规程，试剂、质控品、标准品等使用的操作规程和每个检验项目的操作规程等。 2建立标准化操作规程 15 2建立标准化操作规程 16 对本实验室的相关仪器如分光光度计、量具、自动生化分析仪以及其它测定仪器等要定期按要求进行检定和校准如对自动化分析仪、分光光度计的摩尔吸收系数的定期校准。所有校准和检定都应有时间、结果、变更和频度的记录和说明。 3仪器的检定与校准 16 对本实验室的相关仪器如分光光度计、量具17 17 18 为质控目的而制备的标本称为质控品。质控品含有与测定标本同样的基础物质（通常为小牛血清）其分析物应具有参考值、病理值和

7、医学决定水平三种水平浓度。 4质控品 定义18 4质控品 定义19 是指对临床诊治疾病具有决定性作用的被分析物的浓度，是临床上按照不同病情给予不同治疗方案而确定的阈值。医学决定水平定义：19 是指对临床诊治疾病具有决定性作20 某一测定成分可有多个医学决定水平。如血糖有四个决定水平2.5mmol/L表示低于此值出现低血糖症状，6.6mmol/L表示空腹时确定糖尿病的水平，10mmol/L表示出现尿糖，16.5mmol/L 以上出现高血糖昏迷特点：20 特点：21 根据质控品的物理性状不同分为冻干质控品、液体质控品和混合血清等 根据有无测定值可分为定值（蓝色标签）质控品和非定值（红色标签）质控品

8、。 各实验室可根据各自的情况选用以上一种质控品作为室内质控品质控品的种类21 质控品的种类22 人血清基质，分布均匀。 无传染性。 添加剂和调制物的数量少。 瓶间CV%酶类应小于2%，其它应小于1% 。 冻干品复溶后稳定，28时不少于24小时，20时不少于20天；某些不稳定成分（如BIL，ALP等）在复溶后4小时的变异应小于2% 在实验室的有效期应在一年以上。 合理的成本。质控品应具有的特征是：22 人血清基质，分布均匀。 质控品应具有的特征是：23 严格按质控品说明书操作。 冻干质控品的复溶要确保溶剂的质量。 冻干质控品复溶的加量要准确一致。 冻干质控品复溶应轻轻摇匀切忌剧烈震摇。 质控品应

9、按规定方法保存不用超期品。 质控品要与标本同样测定条件下测定。质控品的正确使用和保存 23质控品的正确使用和保存 24二、室内质量控制的主要方法 确定质量目标 设定靶值和控制限Levey-Jennings质控图多规则质控技术24二、室内质量控制的主要方法25 质量目标是实验室选用的质控方法所需达到的目标，质量目标可用总允许误差的形式表示目前中国尚未确立各项目的总允许误差，可参考美国（表-）和欧洲（表-） 一、确定质量目标25一、确定质量目标26 最佳变异(optimal conditions variance OCV)表示实验室在最佳条件下测定项目所能达到的最好精密度水平。 常规变异(rout

10、ine conditions variance RCV)表示实验室在常规条件下测定项目所能达到的精密度水平。 RCV20CV时，不可接受二者是反映实验室工作水平的基础指标，也是开展室内质控工作的基础工作。最佳变异和常规变异的设定26 最佳变异和常规变异的设定271、稳定性较长的质控品 暂定靶值的设定：对新批号的质控品进行测定，根据至少20次质控测定的结果，计算出平均值和标准差，作为暂定靶值和暂定标准差。 常用靶值的设立：以最初20个数据和三至五个月在控数据汇集的所有数据的累积平均数作为质控品有效期内的常用靶值和常用标准差。2、稳定性较短的质控品3、特殊情况的处理二、设定靶值和控制限271、稳定

11、性较长的质控品二、设定靶值和控制限28 对新批号的质控品应确定控制限，控制限通常是以多个标准差表示，即以标准差的倍数表示。不同项目（定量测定）的控制限要根据其采用的质控规则来决定。 4、设定控制限284、设定控制限29 均数标准差（ -s）质控图是临床最常用的质控图，以监测分析的精密度。均数标准差（-S）质控图三、evey-ennings质控图 根据前面确定的靶值（ ）和标准差绘制 -s质控图，得到均值线（ ）、警告线（ 2s）和失控线（ 3s）。与质控图制作相同批号的控制血清，每天随病人标本分析，结果点在图上，直线连接。（1）方法:29 根据前面确定的靶值（ ）和30d均数+2S-2S+3S

12、-3S正常分布30d均数+2S-2S+3S-3S正常分布31正常分布规律： 95%数据落在 2s内 不能有连续5次结果在同一侧 不能有5次结果渐升或渐降 不能连续2个点落在 2s以外 不应该有落在 3s以外的点 （2）结果分析： 31正常分布规律：（2）结果分析：32d均数+2S-2S+3S-3S正常分布32d均数+2S-2S+3S-3S正常分布33趋势变化漂移精度变化均 数标 准 差 质 控 图-3S+3S+2S-2Sd均数33趋势变化漂移精度变化均 数标 准 差 质 控 图-3S34 漂移，提示存在系统误差 趋势性变化，说明试剂或仪器的性能已发生变化 精度变化，提示测定的偶然误差较大，如仪

13、器、试剂不稳定等异常表现:34 异常表现:35（1) 方法： 要求在常规条件下，同时测定2份定值质控血清，并要求质控血清所含测定物浓度最好分别为医学决定水平的上限（高值）或下限（低值），或者是分析方法测定范围的上限和下限。将测定结果分别绘成2份不同浓度的 s质控图，当有一份质控血清测定值处于质控图上2s3s界限内，发出“警报”信号时，即应采用其余各条规则对质控图进行全面检查，若符合其中一条，就应把该批分析测定的结果判为“失控”。2.Westgard多规则质控法35（1) 方法：2.Westgard多规则质控法36 12S警告规则：当2份质控血清中的任意1份测定值处于2s3s界限内，为“警报”信

14、号。 12.5S规则：若有一个质控结果超过2.5s提示存在随机误差。 13S规则：当2份质控血清中的任意1份测定值超过3s界限，为“失控”。提示存在随机误差。 R4S规则：同一批中二个质控结果之差超出4s范围，其中一个超出2s限值，另一个超出2s限值，为“失控”，属随机误差过大。 （2）判断规则：36 （2）判断规则：37 22S规则：同批两个质控品结果同方向超出2s限 值，或同一质控品连续两次质控结果超出2s限值为“失控”，多由系统误差造成。 41S规则：当1份质控血清的测定结果连续4次超过1s或1s界限，或2份质控血清的测定结果同时连续2次超过1s或1s界限时，为“失控”，一般由系统误差所

15、至。 7T规则：当7个连续的质控结果呈现向上或向下的趋势，提示存在系统误差。 10 规则：当1份质控血清测定结果连续10次偏于均值一侧时，或2份质控血清的测定结果同时连续5次偏于 一侧时，为“失控”，是系统误差所致。37 38 操作者在测定质控时，如发现质控数据违背了质控规则，应填写失控报告单，对失控结果要进行回顾、检查、重复测定，或另取质控品分析，或检查仪器、试剂和操作等，以纠正失控。（三）失控后处理38 （三）失控后处理39第三节 室间质量评价 室间质量评价（external quality assessment，EQA）是指多家实验室分析同一标本，由外部独立机构收集、分析和反馈实验室检测

16、结果，评定实验室常规工作的质量，观察实验的准确性，建立起各实验室分析结果之间的可比性。39第三节 室间质量评价 室间质量评价（ex40 鉴定实验室的工作缺陷（操作程序、制度）建立方法的可接受限鉴定方法的可信性为实验室执照评定或认可提供客观依据评价实验室工作人员的能力评价实验室结果的可比性 目的是通过实验室间的比对，观察各实验室结果的准确性、一致性，并采取一定措施，使各实验室结果渐趋一致。 （一）室间质评的目的40 （一）室间质评的目的41 （二）室间质评应具备的条件 要有一支素质较高的质控技术队伍 室间质评要有室内质控的基础 要有良好质控血清作为调查样本 样本定值方法可靠，有参考实验室作后盾

17、统一测定方法及校准品41 （二）室间质评应具备的条件42 1方法 组织若干实验室，共同在规定时间内测定同一批样品、收集测定结果，作统计分析并按规定评分。 （二）室间质评的方法42 （二）室间质评的方法43 能力比对分析（proficiency testing,PT）是室间质量评价技术方案之一，现已成为全球性室间质量保证系统的主要内容，以保护病人的利益和公众的福利。 PT方案是通过实验室之间的比对判断实验室的检测能力的活动。 美国国会1988年临床实验室修正案（Clinical laboratory improvement amendment,CLLA88）强制性地将PT作为实验室认可的主要内容

18、之一。能力比对分析43 能力比对分析44表4-3 美国CLIA88能力比对检验对临床化学的分析质量要求项目可接受范围丙氨酸氨基转移酶靶值20%清蛋白靶值10%总蛋白靶值10%碱性磷酸酶靶值30%淀粉酶靶值30%天冬氨酸氨基转移酶靶值20%胆红素靶值6.84mmol/L或20%（取大者）总钙靶值0.25mmol/L氯靶值5%胆固醇靶值10%高密度脂蛋白胆固醇靶值30%44表4-3 美国CLIA88能力比对检验对临床化学的分45肌酸激酶靶值30%肌酐靶值0.265mol/L或15%(取大者)葡萄糖靶值0.33mmol/L或10%(取大者)甘油三酯靶值25%尿素靶值0.71或9%(取大者)尿酸靶值1

19、7%铁靶值20%乳酸脱氢酶靶值20%镁靶值25%钾靶值0.5mmol/L钠靶值4mmol/L血气PCO2靶值5mmHg或8%(取大者)血气PO2靶值3S血气pH靶值0.0445肌酸激酶靶值30%肌酐靶值0.265mol/L或146 国际CLIA88的PT方案规定，临床生物化学项目每年至少进行3次PT调查，每次调查至少包括5个不同的质控样本，在一年内，对于任一项至少可得15个测定结果。通过各实验室间持续的比较，作出结果判断。（一）方法 46 （一）方法 47 针对某一项目的得分（Score）： S1 = 对调查的全部项目的得分： S2 = （二）计算47 （二）计算48 国际CLIA88技术细则

20、规定，S1、S2均应大于80，否则判为不满意。 且如果S1或S2连续两次或两次以上不满意，即为失败，对于某一个接受结果，不再进行优劣分级。（三）判断48 （三）判断49 PT是对实验室常规工作进行评价的活动，目的是为了全面提高检验的质量。 所以对PT调查的标本应完全按照病人标本一样对待，与病人标本同时进行分析，切忌互相核对结果，这样才能反映实验室真正的日常工作水平。 各实验室应该与PT组织者密切合作，解决实验中出现的各种问题，不断提高检验质量。（四） 目的意义1目的49 （四） 目的意义1目的50 通过能力比对分析可获得本实验室与使用同一方法的其他实验室结果的差异，以及与做同一试验但使用不同方

21、法的实验室结果比较的情况。 能力比对分析还可评价实验室的分析能力，监控实验室可能出现的技术问题，可作为实验室质量保证的外部监督工具。 2意义 50 2意义 51 变异指数得分法 1985年全国临床检验质量控制会议上通过的提案，建议变异指数得分计算公式如下： V = VI = 其中，为各实验室某项目的测定值，T为靶值，V为变异百分数，VI为变异指数，CCV为已选定的变异系数。 补 充51 补 充52CCV（%）测定项目测定项目CCV（%） 表4-5 WHO推荐的CCV值K+Na+Cl-Ca2+P3+Glu2.91.62.24.07.87.75.77.78.93.97.59.6BUNUACrTPA

22、lbTBI52测定项目 表4-5 WHO推荐的CCV值K53 判 断 标 准 （一）在计算时，VIS只计整数位，不带正负符号。当VI 400时,VIS = VI; 当VI 400时，VIS = 400。 WHO的标准为： VIS50为优秀； VIS100为良好； VIS150为及格。 53 54 （二）我国的标准为： VIS80为优良； 80 VIS150为及格。 VIS200，表明结果中有临床上不允许的误差。 VIS=400的测定结果会造成临床的严重失误，是绝对不许可的。54 55 VIS方案过去运用的相当广泛，但随着科学的发展，已暴露出自身的不足，比如说酶、HDL、胆固醇等指标已成为当今实

23、验室的常规项目，但由于VIS方案还没有给出它们的CCV值，所以无法计算VIS。而CCV值的确定是一个复杂而漫长的过程，并需要随着仪器的更新随时进行调整，从而使VIS的计算值无法真正代表当前的实际水平。 VIS方案的评价55VIS方案的评价56一、定义 实验室认可（laboratory accreditation）是由权威性专业组织按照一定的标准对实验室或实验室工作人员进行检查、考核，认可能够开展或胜任某些工作，并授予资格的过程。第四节 实验室认可56第四节 实验室认可57认可委员会一系列标准及档案经选拔和培训并取得资格的评审员 二、基本组成57二、基本组成58第五节 试剂盒的选择和评价本节主要

24、内容生化检验试剂的发展 试剂盒的选择和评价 58第五节 试剂盒的选择和评价本节主要内容59 临床生化试剂盒 临床生化商品试剂与标准液按检测项目组合成一套放在一个包装盒内叫试剂盒（reagent kit），或叫试剂组合（reagent set ）。 与自动化分析仪匹配的试剂盒的研制、生产和供应走向产业化的道路，它无疑是临床生化发展史上一个巨大的技术进步。59 临床生化试剂盒60试剂盒的分类和发展 临床生化诊断试剂种类繁多，有液体型、粉剂型、片剂型，有单一试剂、双试剂、干试剂、多试剂等。 纵观近20多年来的发展，临床生化体外诊断试剂盒的分类和发展历史可表示如下：60试剂盒的分类和发展 临床生化诊断

25、试剂种类繁多61化学分析法 方法学 物理性状 组合形式 操作方式 液体型自配试剂液体多剂型试剂 手工法多步操作 酶法分析 干粉片型试剂 液体单剂型试剂流动离心式分析仪 免疫学法 液体型商品试剂 液体双剂型试剂任选分立式分析仪 干化学法 干式多层胶片型试剂 单剂型干片式试剂 干片式分析仪61化学分析法 方法学 62 （一）液体型试剂 优点是液体型试剂的试剂组分高度均一，瓶间差异小，测定重复性好和使用方便；它也无需加入任何辅助试剂及蒸馏水，避免了外源性水质对试剂的影响，性能较稳定，测定结果较为准确。 缺点是液体型试剂（尤其是酶试剂）保存时间较短，不便于运输。一、液体型试剂和粉（片）剂型试剂62 一

26、、液体型试剂和粉（片）剂型试剂63 所谓液体单试剂就是将某种生化检验项目所用到的试剂科学地混合在一起，组成为一种试剂。应用时，只须将标本和试剂按一定比例混合，即可进行相应的生化反应，然后用适当的方法检测结果。 1液体单试剂63 1液体单试剂64 内源性甘油给甘油三酯测定的干扰。 内外源性NH4+对尿素酶法测定的干扰。 内源性丙酮酸对ALT、AST测定的干扰等。 维生素C和胆红素对Trinder反应的干扰。 单试剂存在抗干扰能力差的缺点，给测定结果带来相当大的分析误差。例如：64 内源性甘油给甘油三酯测定的干扰。单试剂存在抗干扰能力65 所谓液体双试剂就是将某些生化检测项目所用到的试剂，按用途科

27、学地分成两类，分别配成两种试剂，通常第一试剂加入后可起到全部或部分消除某些内源性干扰的作用，第二试剂为启动被检测物质反应的试剂，两种试剂混合后才共同完成被检项目的生化反应。然后用适当的方法检测结果。 2液体双试剂 65 所谓液体双试剂就是将某些生化检测项目所用到的试剂66 所谓粉剂型及片剂型试剂，即是将试剂的各组分用球磨技术粉碎成粉剂或混合后压成片剂，使用前再加入指定的溶液复溶成液体试剂。 （二）粉（片）剂型试剂 66（二）粉（片）剂型试剂 67 用固体原料研磨后制成粉剂或片剂，则存在许多问题： 要使试剂各组分混合得非常均匀，技术难度很大； 分装过程中的称量误差及复溶时加水量的准确性影响试剂的

28、瓶间差； 水质优劣对试剂的稳定性和测定的可靠性有相当大的影响。 67 用固体原料研磨后制成粉剂或片剂，则存在许多问题：68 （一）检查包装是否完整（二）试剂质量初评 （三）试剂性能特征的评估二、试剂盒的选择和评价68二、试剂盒的选择和评价69（一）检查包装是否完整 商品试剂盒不仅应具有优质的试剂内容，而且应有完整牢固的包装和详尽明确的说明书。1、外包装 外包装应完整牢固，封口严密。2、内包装 内包装应有清晰完整的标签，牢固贴于容器表面。3、说明书 内容包括试剂名称、用途、测定原理和技术要求、标本要求、卫生部批准的文号等。69（一）检查包装是否完整 商品试剂盒不仅应具70 一、说明书审查 说明书

29、是用户了解和正确使用试剂盒的指南。审查内容包括： 试剂名称； 用途； 测定原理和技术要求； 试剂盒内的包装内容； 适用仪器； 70 一、说明书审查71 一、说明书审查 标本要求； 测定步骤及注意事项； 贮存的条件及有效期； 性能特征，包括准确度、精确度、特异性、 受干扰的程度、线性范围、参考范围； 生产单位名称、地址、邮编及电话。71 一、说明书审查72 （二）试剂质量初评通过观察试剂的颜色、性状及溶解度等对试剂质量进行初步评价。粉剂型应均匀无凝块，不粘附瓶壁；液体型试剂应无沉淀，无混浊，无渗漏。72 （二）试剂质量初评通过观察试剂的颜色、性状及溶解度等对73 （三）试剂性能特征的评估（一）准

30、确度（二）精密度 （三）干扰物试验（四）线性范围（五）稳定性73 （三）试剂性能特征的评估（一）准确度74（一）测定准确度 1、通常用回收试验来衡量试剂盒的准确度。回收率越接近100%，准确率越高，一般以100%5%为合格。2、也可以用对比试验来衡量 ：将被检试剂盒与公认的参考方法同时测定若干样本，计算两组结果的相关系数和直线回归方程。 相关系数在0.91.0之间，斜率b越接近1.0，截距a越接近0，则准确度越高（y=a+bx）。 b表示比例系统误差，a表示恒定系统误差。74（一）测定准确度 1、通常用回收试验来衡量试剂盒的准确度75 （二）检验精密度 试剂批内精密度和批间精密度均以变异系数来

31、表示，一般批间CV值应大于批内，但二者应无显著差异，否则，试剂盒的均一性不符合要求。 1批内精密度 同一样品用同一瓶试剂测定10次，求平均值、标准差、变异系数。 2批间精密度 同一样品，用不同批号的10瓶试剂测定，求平均值、标准差、变异系数。75 （二）检验精密度 76 （三）干扰物试验通过试验观察试剂对干扰物影响的耐受程度。 方法 取一混合标本，从中分出几份，分别加入不同以知量的干扰物，然后测定出不同干扰物浓度下的待测物量，比较其测定结果，从各自的偏差程度即可了解试剂对干扰物的耐受程度。76通过试验观察试剂对干扰物影响的耐受程度。 方法77 （四）测定线性范围 线性范围指该试剂盒按其说明使用时可准确测量的范围。 试剂盒的线性范围应能覆盖临床上的参考值范围和常见疾病的医学决定水平，以减