先心术后病人循环治疗管理课件

1、先心术后病人循环治疗管理先心术后病人循环治疗管理先心术后病人循环治疗管理先心术后病人循环治疗管理先心术后病人循环治疗管理先心术后病人正常心脏结构正常心脏结构先天性心脏病临床分类（3类）1.左向右分流型（潜伏紫绀型）：室间隔缺损+房间隔缺损动脉导管未闭先天性心脏病临床分类（3类）1.左向右分流型（潜伏紫绀型）：先天性心脏病临床分类（3类）2.右向左分流型（紫绀型）：大动脉转位RVRAAOLVPARARVLVLAPAAO法乐四联症先天性心脏病临床分类（3类）2.右向左分流型（紫绀型）：大动先天性心脏病临床分类（3类）3.无分流型：主动脉狭窄先天性心脏病临床分类（3类）3.无分流型：主动脉狭窄先天性

2、心脏病的顺序分段诊断（Van Praagh)心房位置心室位置房室连接大动脉位置心室大动脉连接心脏位置合并心脏血管畸形先天性心脏病的顺序分段诊断（Van Praagh)心房位置几种常见先天性心脏病的鉴别表 ASD VSD PDA PS TOF 左向右分流 同左 同左 无分流 右向左分流 发育落后， 轻者无症状， 发育落后，乏力症 乏力，活动后心悸 重者活动后 青紫（吃奶哭叫状 气促，晚期出现 心悸、气短、 加重），蹲踞 肺动脉高压时有青紫 青紫 可阵发性昏厥 心 第2、3肋间 第3、4肋间 第2肋间 第2肋间 第2、3肋间 IIIII级SM IIIV级全收缩期 IIIV级连续性 IIIIV级SM

3、 IIIV级SM脏 吹风样 粗糙 机器样杂音 喷射性 喷射性 传导范围较小 传导范围广 向颈部传导 向颈部传导 传导范围较广体 无震颤 有震颤 有震颤 有震颤 可有震颤 P2增强或亢进 增强或亢进 增强或亢进 减低、分裂 减低，单一征 RA、RV大 LV、RV大 LV大， RV大 RV大，心尖X LA可大 LA可大 RA可大 上翘如靴形线 肺动脉段凸出 凸出 凸出 明显凸出 凹陷表 肺野 充血 充血 充血 清晰 清晰现 肺门舞蹈 有 有 有 无 无 心 电 右室肥大 左室或左右 左室肥大 右室、右房 右室肥大图 心室大 左房可肥大 肥大几种常见先天性心脏病的鉴别表 ASD ATS 2007;8

4、3:1438ATS 2007;83:1438 血压 灌注Percent of control1001208060Vascular resistanceBlood pressureCardiac output 血压 灌注Percent of controBoston Circulatory Arrest Study - Wernovsky et al.; Circulation, 1995心内直视术后的低心输出量综合征（LCOS)Boston Circulatory Arrest Stud新生儿、婴儿术后心指数两组术后CI的动态变化（* P0.05) 新生儿、婴儿术后心指数两组术后CI的动态变化

5、（* P0.0新生儿、婴儿术后 CI与脉压（PP）的相关性 两组PP与CI动态变化PP值新生儿组婴儿组，CI与新生儿组PP的相关性有统计学意义，CI与婴儿组PP的相关性无统计学意义 新生儿、婴儿术后 CI与脉压（PP）的相关性 两组PP与CI心功能监测与评估1 PiCCO、NiCO2SvO2、Lac3ABP、LAP、 RAP、CVP、PAP、心功能监测与评估1 PiCCO、NiCO2SvO2、Lac循环监测. 心率 术后各年龄组心率的正常值范围年龄平均最慢最快出生24小时1天1周1周1月1月3月3月6月6月1岁1岁3岁3岁5岁5岁8岁125138162161147147130105102881

6、001251151251151006875166188188215215188188150150循环监测. 心率年龄平均最慢最快出生24小时12588循环监测二. 血压 各年龄组术后血压的正常范围（mmHg）年龄平均收缩压平均舒张压出生12小时（小于1000克）出生12小时（1000克3公斤）新生儿1月1岁大于1岁3岁大于3岁5岁大于5岁8岁395950706090741008011082112841201636254520605070507850805480循环监测二. 血压平均收缩压平均舒张压出生12小时（低血压标准（AHA 儿童高级生命支持）新生儿，收缩压60mmHg1岁婴儿，收缩压70

7、mmHg1岁以上儿童： 收缩压 70+年龄 X 2 mmHg10岁以上 收缩压 90 mmHg 低血压标准（AHA 儿童高级生命支持）新生儿，收缩压5% LR分流?输液输血、给药途径右房压监测反映右心室顺应性、三尖瓣功能、右心室负荷左房压监测反映左室前负荷,有效循环容量指标压力左心功能不全， 二尖瓣功能、 LVOTO、AI、LR分流，心包填塞， 容量过多，A-V B波形高大V波MR ，异常波MSLAP监测: 正常值为 612 cmH2O不作为输液、给药途径左房压监测反映左室前负荷,有效循环容量指标肺动脉压监测监测PA压力变化,诊断治疗反应性肺高压及危象PAP: 正常值为18-30/6-12mm

8、Hg（平均10-18)带热敏电阻探头导管测定心排量测定PvO2 反映组织氧供/氧利用关系(68%-77%)80%,与RA阶差5%,示LR分流 ?给药途径：降低肺动脉压力的药物肺动脉压监测监测PA压力变化,诊断治疗反应性肺高压及危象撤离心内测压管与并发症通常在术后2448小时撤除心内测压管撤管并发症有出血、导管断裂、导管滞留、心包填塞等撤离心内测压管与并发症通常在术后2448小时撤除心内测压管23五. 心排血量测定方法监测心排量是反映心泵功能的主要指标。心脏指数正常值为2.54.0 L/min/m2Ficks 法稀释法 (热稀释)Doppler 超声法生物阻抗法动脉脉搏轮廓分析法（PiCCO）2

9、3五. 心排血量测定方法监测心排量是反映心泵功能的主PICCO导管脉搏曲线分析利用动脉压力曲线、心率、顺应性和曲线的形状分析需要中心静脉导管和置于大动脉的导管PICCO导管脉搏曲线分析Picco采用热稀释技术测定心排量，通过分析动脉压力波形曲线下面积与CO存在的一定关系，获得连续心排量（PCCO)PiCCO从中心静脉注射室温水或冰水，在大动脉内测量温度时间变化曲线，测量全心相关参数、血管阻力变化Picco采用热稀释技术PiCCO从中心静脉注射室温水或冰水PiCCO对比漂浮导管PiCCOSwan-Ganz监测方式经肺热稀释法和脉搏轮廓分析法热稀释法参数CO(心排)有有CVP（压力）无有PAOP（

10、压力）无有GEDV（容量）有无ITBV（容量）有无EVLW（肺水）有无CFI有无SVV有无AP有无优势不经右心，微创，感染及并发症风险小提供临床比较熟悉的数据床边监测血管外肺水测量过程中，时间对应较精确连续实时的心输出量监测适用于儿科病人容量反映前负荷比压力值更加准确敏锐劣势连续心排的监测需要连续打三次冰水做校准过右心，有创，高并发症风险对一些特殊病人，连续心排监测可能不准确受到呼吸周期影响不能使用在儿科病人身上返回PiCCO对比漂浮导管PiCCOSwan-Ganz监测方式经CI (l/min/m2)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)ELWI (ml/kg)(slowly

11、responding)3.0700850700700850700850ELWI (ml/kg)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)CFI (1/min)or GEF (%)101010101010V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-100010101010V-V+ = volume loading (! = cautiously)V- = volume contractionCa

12、t = catecholamine / cardiovascular agents* SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrhythmia700850Without any guaranteePiCCO Technology - Decision Tree 10Optimise to SVV*(%)10*10 *10 * *RESULTSTARGETTHERAPY1.2.PiCCO 技术 决策树CI (l/min/m2)GEDI (ml/m2)ELWI 循环监测六.氧运输的监测达到氧供/氧需的平衡，避免组织灌

13、注不足和代谢紊乱监测项目包括：血色素Hb、心输出量CO、动脉血氧饱和度SaO2、混合静脉血氧饱和度SvO2、乳酸、氧的运送DO2、氧耗量VO2、氧的摄取率EO2等。正常值范围： 混合静脉血氧饱和度SvO2 68%77% 乳酸 0.51.6umol/L 氧的运送DO2 8001800 ml/min 氧耗量VO2 180280 ml/min 氧的摄取率EO2 22%23%循环监测六.氧运输的监测监测SVC饱和度辅助发现LCOSTweddell, et al. Ann Thoracic Surg, 1999监测SVC饱和度辅助发现LCOSTweddell, et a混合静脉血氧饱和度SvO2 50%

14、, 提示CO下降 40%提示CO下降，组织氧输送不足（SaO2- SvO2）/SaO2 ) 氧摄取率 反映氧输送和氧需求的关系 50死亡率混合静脉血氧饱和度SvO2CI与SvO2的关系Tibby SM, et al. Arch Dis Child 2003;88:46CI与SvO2的关系Tibby SM, et al. Ar术中和术后血乳酸升高预测患LCOS风险术后初始血乳酸升高对阳性预测患者预后差的价值低 Charpie et al, JTCVS, 2000; Duke et al, JTCVS, 1997术后血乳酸的升高预测患者预后差的敏感性和特异性高 Charpie et al, JTC

15、VS, 2000术中血乳酸升高可能早期提示术后的并发症发生率和死亡率 Munoz et al, JTCVS, 2000术中和术后血乳酸升高预测患LCOS风险术后初始血乳酸升高对阳乳酸监测血中乳酸含量1.5 mmol/L组织灌注指标，与低心排相关乳酸变化趋势能预测病人预后 （变化率 0.75 mmol/L.h ）乳酸监测血中乳酸含量1.5 mmol/L术后血清乳酸变化率与转归0.75 mmol/L/hr w/ death or ECMO 89% Sensitivity 100% Specificity术后血清乳酸变化率与转归0.75 mmol/L/hr w/超声心动图 评估心脏收缩和舒张功能 测

16、量左心室射血分数 心排量计算和热稀释法结果相近 组织 Doppler 分析 经食道超声心动图超声心动图 评估心脏收缩和舒张功能低心排综合症（LCOS）定义： 由于组织灌注不足所引起的综合症 CI 低于正常值（2.54.0 L/min.m2)PCWP SV、HR CO、SVR BP当CI 2.0 L/min/m2时死亡率明显增高术后早期死亡的主要原因 SvO2 作为辅助措施，提高诊断敏感性低心排综合症（LCOS）定义： SvO2 作为辅助措施，提低心排综合症症状与体征低血压、脉压小、心率增快皮肤湿冷毛细血管充盈缓慢少尿 0.5 ml/kg. h烦躁、焦虑和精神压抑呼吸急促混合SvO2降低 20k

17、g，25cc/kg/d(1cc/kg/hr)液体种类 4：1液体（10%NaCl 2cc+10%GS 100cc)葡萄糖 68mg/kg/min血糖 110-126mg/dl，180200mg/dl用胰岛素氯化钾 浓度为千分之3 （7.5cc/kg/hr) 千分之6（3.75cc/kg/hr)儿科补液的特点生理需要心律和心率心排量依赖适宜的心率与规则的心律。小儿确定心率快慢应按该年龄组的心率标准。小儿对心动过速的耐受性较成人好。术后维持正常的窦房结功能和房室顺序起搏十分重要。如结性心律，失去房-室同步可导致心排量减少1520%。心律和心率心排量依赖适宜的心率与规则的心律。先心病术后机械通气改变

18、心室负荷在儿科先心病人心肺相互作用更明显左心功能不全患者，正压机械通气降低其后负荷，增加前负荷限制性右心室生理或右心室缺如 (Fontan/Glenn)患者，正压机械通气更增加静脉回流效应限制性右心室生理和Fontan生理，负压通气增加输出量 (Shekerdemian et al and Redington, Circulation, 1996)先心病术后机械通气改变心室负荷新生儿和衰竭心脏对后负荷变化更敏感 治疗目标: 相同或低前负荷，高每搏量新生儿和衰竭心脏对后负荷变化更敏感 治疗目标: 相同或低前降低后负荷的药物硝普钠，它直接对血管平滑肌起效，常用剂量0.15g/kgmin。硝酸甘油，

19、扩张体静脉，13g/kgmin。酚妥拉明，扩张小动脉。剂量：0.1mg/kg次静脉推注，510g/kg/min维持。妥拉唑啉，降低肺血管阻力，反应性肺高压时1mg/kg肺动脉导管内推注，静脉泵注3，提示低心排、组织灌注不足。除了降温，还要针对病因进行处理，增加组织灌注。4.尿量也反映术后心排量的敏感指标。术后早期尿少或无尿时，不要急于利尿，更不能轻易地诊断肾衰，要从前、后负荷异常中找原因，并作相应处理。5.肝大是反映术后右心功能的重要敏感指标。术后要随时检查肝脏大小的动态变化。肝大时，除利尿外，还要从前后负荷、心肌收缩力和顺应性上找原因，并作出相应处理。6.术后X胸片除了观察是否有术后肺部并发症外，还可以观察左