盆腹腔术后粘连的预防及手术技巧

1、盆腹腔术后粘连的预防及手术技巧 医院妇科 主要内容盆腹腔手术后发生粘连的机制盆腹腔术后粘连的后果盆腹腔术后粘连的手术处理技巧积极预防盆腹腔手术后粘连什么是腹腔粘连？ 发生于两个独立连续腹膜表面之间的，先天性，或创伤后的瘢痕性粘附是纤维组织沉积、腹膜损伤和炎症的结果粘连侧壁小肠腹膜粘连是严重公共卫生问题1000万欧元1993年，瑞典每年发生粘连性小肠梗阻的护理总成本360万欧元1994年，英国全国在初始手术后一年内因粘连而再次入院的患者的直接年成本13.3亿美元1994年，美国因粘连松解术住院的所有患者的成本7.64亿美元来自直接因粘连而住院的患者Ivarsson ML, et al. Eur

2、J Surg 1997; 163:679-684; Fox Ray N, et al. J Am Coll Surg 1998; 186:1-9; Wilson MS, et al. Colorectal Dis 2002; 4:355-360粘连病理生理学机制脏层或壁层腹膜损伤损伤部位纤维蛋白无法充分溶解纤维蛋白沉积物的再吸收不完全粘连形成 术后早期(48小时内)纤维蛋白溶解不足，可在 纤维蛋白基质的基础上发生细胞浸润 第7-10天，这些粘连进一步由纤维母细胞、平滑肌细胞浸润的细胞外胶原基质所构成，并出现血管化 随着这些结构被间皮组织覆盖，形成粘连带6常态的腹膜7机械损伤热、电化学损伤感染发

3、炎局部缺血腹膜损伤8纤溶活性组织血浆酶原催化剂57天正常表层复原完全复原的腹膜9炎症分泌液纤维蛋白沉积纤维带形成纤维带的形成10纤维原细胞增殖间皮过度发育新血管化粘连形成11腹膜创伤血管渗透增加炎症分泌液纤维沉积腹膜复原（大约57天）纤维蛋白溶解局部缺血正常腹膜复原纤维蛋白固定粘连形成抑制纤维蛋白溶解12Types of Adhesions粘连类型 Vascular or Non-vascular含血管或不含血管Thin稀疏型Cohesive粘着型Filmy薄膜型Dense密集型13机械损伤异物缝线组织脱水止血不完全局部缺血的伤口腹腔镜的持续气腹腹腔镜的光源长时间照射盆腔急性感染脏器损伤癌症，

4、肿瘤盆腔炎性疾病子宫内膜异位症导致粘连形成的因素主要内容盆腹腔手术后发生粘连的机制盆腹腔术后粘连的后果盆腹腔术后粘连的手术处理技巧积极预防盆腹腔手术后粘连15慢性盆腔疼痛不孕症肠梗阻增加术中并发症（肠损伤，泌尿系统损伤， 延长手术时间，失血增加）再次手术粘连的临床后果16手术与粘连Surgery and Adhesions粘连可能导致牵拉感, 疼痛, 严重时脏器梗阻粘连只有在手术时才被确诊严重的粘连只能通过手术方法治疗手术去除粘连后, 通常粘连会再次形成17Kresch AJ. Obstet Gynecol. 1984;64:672-74粘连是术后疼痛最常见的病因疼痛18慢性盆腔疼痛: 腹腔镜

5、探查病因 Chronic Pelvic Pain: Laparoscopic Findings19Howard, FM. Obstet Gynecol Surv 1993;48:357-387.腹腔镜下切除粘连可减轻慢性盆腔疼痛盆腹腔粘连患者再次手术的问题1.由于严重粘连，增加手术难度2.延长手术时间3.粘连导致盆腔脏器难以暴露，甚至不能完成手术4.分离粘连时可能损伤脏器5.增加术中失血量6.手术后可能发生更加严重的粘连主要内容盆腹腔手术后发生粘连的机制盆腹腔术后粘连的后果盆腹腔术后粘连的手术处理技巧积极预防盆腹腔手术后粘连盆腹腔术后粘连的手术处理技巧 全面探查，评估程度； 顺乎解剖，找出界限

6、; 避重就轻，先易后难； 钝性分离，钝锐结合； 动作轻准，宁留勿伤； 恶性病变，宁伤勿留。输卵管粘连膀胱粘连肠粘连：；盆腹腔术后粘连的手术处理举例主要内容盆腹腔手术后发生粘连的机制盆腹腔术后粘连的后果盆腹腔术后粘连的手术处理技巧积极预防盆腹腔手术后粘连指南及建议SOGC(加拿大妇产科医师协会)临床实践指南2012年欧洲指南SOGC临床实践指南妇科手术粘连预防方法精细的外科技术接触组织要轻柔确切、精细的止血谨慎使用电凝避免浆膜干燥(冲洗，少使用纱布、纱垫)避免腹腔内感染使用无反应缝线1. Robertson D, et al. International Journal of Gynecolog

7、y and Obstetrics 2010; 111(2):193-197.2. Bates GW and Shomento S. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2011; 205(6 Suppl):S19-24.SOGC临床实践指南妇科手术粘连预防方法精细的外科技术 更为细致的建议(2007年以后)重视手术计划，在术前充分评估风险与获益减少电凝频次，缩短电凝时间，电凝后吸走液化的组织切割组织，减少电灼伤缩短手术时间需要的时候，频繁的冲洗和吸净尽量采用腹腔镜手术腹腔镜手术的气腹压力1. Robertson D, et al. Inter

8、national Journal of Gynecology and Obstetrics 2010; 111(2):193-197.2. Bates GW and Shomento S. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2011; 205(6 Suppl):S19-24.SOGC临床实践指南妇科手术粘连预防方法防粘连膜的应用氧化再生纤维素防粘连膜（ INTERCEED ） 聚四氟乙烯防粘连膜 经化学改良的透明质酸钠/羧甲纤维素防粘连膜 药物制剂的应用皮质类固醇、抗组胺药、非甾体抗炎药物与抗凝血药物医用几丁糖1. Robertson D,

9、 et al. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2010; 111(2):193-197.2. Bates GW and Shomento S. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2011; 205(6 Suppl):S19-24.2012年欧洲指南妇科手术预防粘连六项基本原则 对于预定接受开腹或腹腔镜下腹部手术的患者，应在获得知情同意前充分与其讨论术后粘连形成的发生风险医师需在腹部外科手术中尽力减少术后粘连发生，更好地履行对患者的关护责任医师至少应对于以下具有高度粘连形

10、成风险的手术患者，采取常规的防粘连策略，包括：卵巢手术子宫内膜异位症手术输卵管手术子宫肌瘤剔除术粘连松解术-De Wilde RL, et al. Gynecol Surg 2012; 9:365-368.2012年欧洲指南妇科手术预防粘连六项基本原则 良好的手术技术是任何粘连减少策略的基础术区应用放大技术仔细处理组织细心止血，但确保使用了正确的电灼措施切除组织：减少术中过多使用电灼缩短手术的时间降低感染的风险避免胃肠道污染减少组织干燥(避免高温和光照) De Wilde RL, et al. Gynecol Surg 2012; 9:365-368.2012年欧洲指南妇科手术预防粘连六项基本原则 医师应考虑将防粘连制剂的使用作为减少粘连策略的组成部分常规手术中具有安全性与有效性证据支持的防粘连制剂应作为重点考虑实际应用中，易用性与经济性应作为常规实践选择的影响因素良好的医疗实践要求在获得手术知情同意书前，与患者充分讨论任何严重或频发风险De W