以护理结局为导向护理个案管理讲义

1、关于以护理结局为导向的护理个案管理讲义第1页，共31页，2022年，5月20日，18点55分，星期四纲要43个案管理2 1护理结局简介第2页，共31页，2022年，5月20日，18点55分，星期四护理敏感性结局是一个连续体上进行测量的、对护理措施发生反应的一种个体、家庭或社区的状态、行为或感知。每一个结局都有一组相关的指标用来决定病人在该结局上的状态。第3页，共31页，2022年，5月20日，18点55分，星期四病人结局指标作为结局测量线索的一种更为具体的个体、家庭或社区的状态、行为或感知。第4页，共31页，2022年，5月20日，18点55分，星期四度量尺度一个5分量Likert型度量尺度，

2、用来在一个从最不期望状态到最期望状态的连续体上量化一种病人结局或指标状态，并提供在某个时间点的得分。第5页，共31页，2022年，5月20日，18点55分，星期四得分的变化结局的基线得分与实施措施后的结局得分之间的差异。这种得分的改变代表健康服务措施实施后获得的结局第6页，共31页，2022年，5月20日，18点55分，星期四NOC由名称、定义、评价病人状态的指标列表测量状态的5分量Likert型度量尺度参考文献列表第7页，共31页，2022年，5月20日，18点55分，星期四 护理个案管理第8页，共31页，2022年，5月20日，18点55分，星期四护理流程护理评估护理诊断（护理问题）护理计

3、划：护理结局、护理措施护理评价第9页，共31页，2022年，5月20日，18点55分，星期四暴发性流行性脑脊髓膜炎的护理急性期康复期寄养期第10页，共31页，2022年，5月20日，18点55分，星期四现病史huweiye，女，6个月，6.9Kg因“发热、反应差、皮疹3天，抽搐1次”于2012-03-15 11:55入院。入院3天前患儿出现哭声小，伴有发热，热峰39，并发现双腿皮疹，初为数个红色丘疹，约绿豆大小，无搔痒。后皮疹逐渐增大并融合，并转变为皮肤瘀点瘀斑、及疱疹。至13/3来我院就诊，当时皮肤瘀斑进一步扩散至头面、胸部、双腿，11点患儿突然出现双眼凝视，意识不清，伴肢体强直，立即拟“抽

4、搐查因：颅内感染？多器官功能障碍综合症”收入观察室。感染科会诊考虑“流行性脑膜脑炎？感染性休克”，予气管插管接呼吸机辅助通气。考虑患儿病情危重，遂于15/3转入PICU。脑脊液涂片：球菌感染第11页，共31页，2022年，5月20日，18点55分，星期四个人史 出生：第一胎，第一产，孕期39周，剖宫产，出生于医院，体重3.0Kg，无窒息史。 营养：人工喂养，无偏食、异食。精神身体发育正常。第12页，共31页，2022年，5月20日，18点55分，星期四既往史体质一般，否认麻疹、水痘、肝炎、结核等传染病史，否认有药物、食物过敏史，无外伤史。1月前起出现皮疹，以头顶、面部为主，为红色皮疹，伴有脱屑

5、，搔痒明显，在外院就诊考虑湿疹予外用药治疗，皮疹有消退。患儿于6/3在防疫站予HIB预防针接种，当天有发热，38，自行予七厘散，小柴胡口服，患儿仍有发热，3天后热退。第13页，共31页，2022年，5月20日，18点55分，星期四护理评估评估项目病人表现 (第2天)生命体征T:36.8，P:128次/分，R:30次/分，BP95/62mmHg，SPO2100%。皮肤全身见散在大小不一的瘀斑，高出皮肤表面，头面部及双大腿瘀斑融合成片，表面伴有的水疱.意识/头部神志清，持续镇静下安睡。前囟大小约1.51.5cm，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。双眼见较多脓性分泌物。四肢肌张力稍增

6、高，腹壁反射存在，双膝腱反射正常，双侧巴氏征阳性，克氏征未引出。循环系统心音有力。多巴胺、东莨菪碱改善循环。双足背动脉搏动有力，CRT2秒。尿量多。呼吸系统呼吸机辅助通气，参数正常。气道内吸出少量黄粘痰消化系统停留胃管，引出白色少量胃液管道留置右锁骨下静脉，输液用；留置左肱动脉监测ABP；留置尿管。营养正常。禁食不禁药。家庭状况广州人，家庭经济困难。第14页，共31页，2022年，5月20日，18点55分，星期四住院经过第一阶段：生命支持及原发病治疗3月15日1、予呼吸机辅助通气。2、青霉素、罗氏芬抗感染。3、循环支持：多巴胺、东莨菪碱改善循环。4、丙球、新鲜冰冻血浆支持治疗。5、小剂量肝素抗

7、凝，速尿利尿。6、皮肤处理：全身见散在大小不一的瘀斑，高出皮肤表面，头面部及双大腿瘀斑融合成片，表面伴有的水疱，予抽取泡内液体，0.1%安多福消毒创面。 3月17日患儿四肢转暖。血液及脑脊液检查出脑膜炎奈瑟球菌（B群），诊断：1、暴发型流行性脑脊髓膜炎（脑膜炎奈瑟球菌B群）；2、脓毒血症；3月19日患儿一般情况好转，可自行睁眼，追光、追声，热峰下降。3月23日全身瘀斑处水疱已破，四肢大部分结痂、干燥，部分脱皮，部分呈黑色，颊面部、睑缘下结痂呈黑色、痂硬，触之痂下有空虚感，鼻梁、鼻翼皮肤稍糜烂，结痂呈黑色。外科会诊示暂不需外科干预。 3月26-27日广泛皮肤坏死，局部见脓性渗液。鼻部痂皮脱落见鼻

8、翼组织缺失。清创、消毒，减少毒素吸收。3月29-31日患儿呼吸、循环功能稳定，患儿一般情况好。全身黑痂下部分组织坏死，见脓性分泌物，双侧颊面部黑痂质硬，右睑缘下结痂脱落，深约0.5cm。鼻翼鼻梁组织缺失，双侧中、下鼻甲缺如，鼻中隔坏死，左右鼻腔贯通。继续予清创、消毒、安多福湿敷。 31日予撤机，改头罩吸氧。第15页，共31页，2022年，5月20日，18点55分，星期四住院经过第二阶段：伤口治疗及护理4月6-10日患儿创面大部分黑痂已脱落，清除坏死组织和分泌物，涂水解胶，并覆以银离子敷料、泡沫敷料或水胶体敷料。9、10日骨科、皮肤科、耳鼻喉科会诊，全身植皮效果不佳，建议转诊红会医院，面颊部继续

9、换药，不需植皮，鼻部待年龄较大再行整容。 4月14日颊面部皮损处见有肉芽组织生长。停用美平。5月3日双下肢皮损处有肉芽组织生长，有疤痕形成，伤口基本愈合（皮肤破损程度为深度，面积约29%，其中头面部3%、双上肢6%、双下肢20%）。局部疤痕 有渗液，予水胶体敷料保护。5月4日患儿转神经内科，患儿家长拒绝床旁照顾患儿，经劝阻无效，家长擅自离科，经请示后予转我PICU继续监护。 6月10日全身皮损，形成疤痕，干燥；疤痕无渗液。第16页，共31页，2022年，5月20日，18点55分，星期四住院经过第三阶段：生长发育照顾以及家庭沟通7月份能独坐9月份学会爬行，借助学步车行走。会简单发音。2013-1

10、2学会走路2013-1学会自己经口进食。持续给予亲人般的照顾，并与家属保持沟通。第17页，共31页，2022年，5月20日，18点55分，星期四第一、二阶段：治疗护理重点：生命支持原发病治疗伤口护理第18页，共31页，2022年，5月20日，18点55分，星期四护理结局 2012-3-16感染严重程度定义：感染和相关症状的严重程度结局的目标得分：维持在 65 分，提高到 130 分感染严重程度 极重度 重度 中度 轻度 无指标：070301 皮痂 1 2 3 4 5070302 无痂水泡 1 2 3 4 5070303 腐臭味的分泌物 1 2 3 4 5070304 浓痰 1 2 3 4 50

11、70305 脓性引流液 1 2 3 4 5 070306 脓尿 1 2 3 4 5070307 发热 1 2 3 4 5070308 体温不稳定 1 2 3 4 5 070309 痛/触痛 1 2 3 4 5070310 胃肠症状 1 2 3 4 5070311 淋巴结肿大 1 2 3 4 5070312 寒颤 1 2 3 4 5070313 不能解释的认知受损 1 2 3 4 5070331 嗜睡 1 2 3 4 5070332 食欲不振 1 2 3 4 5 070319 胸部X线有浸润 1 2 3 4 5070320 血培养有微生物生长 1 2 3 4 5070321 痰培养有微生物生长

12、1 2 3 4 5070322 脑脊液培养有微生物生长 1 2 3 4 5还有五项第19页，共31页，2022年，5月20日，18点55分，星期四护理结局 2012-3-16伤口治愈：二期愈合定义：细胞和组织在开放性创伤后再生的程度结局的目标得分：维持在 49 分，提高到 90 分伤口治愈：二期 无 有限 中度 大量 广泛指标：110301 肉芽组织 1 2 3 4 5110320 疤痕形成 1 2 3 4 5110321 伤口缩小 1 2 3 4 5 广泛 大量 中量 有限 无 110303 脓性渗液 1 2 3 4 5110304 血浆性渗夜 1 2 3 4 5 110305 血性渗液 1

13、 2 3 4 5110306 血浆血性渗液 1 2 3 4 5110307 周围皮肤发红 1 2 3 4 5 110322 伤口炎症 1 2 3 4 5110308 伤口周围水肿 1 2 3 4 5110310 皮肤水泡 1 2 3 4 5110311 皮肤被浸软 1 2 3 4 5110312 坏疽 1 2 3 4 5110313 蜕皮 1 2 3 4 5110314 隧道形成 1 2 3 4 5110315 伤口下侵蚀 1 2 3 4 5110316 窦道形成 1 2 3 4 5110317 伤口有腐臭味 1 2 3 4 5伤口部位：头面部、四肢第20页，共31页，2022年，5月20日，

14、18点55分，星期四护理计划及措施日期护理诊断护理结局护理措施3-16有感染的危险感染严重程度严格手卫生，严格无菌护理有创置管部位免疫力低下病人做好保护性隔离，必要时按医嘱使用层流床，控制访客人数加强口腔护理，会阴护理，皮肤护理 遵医嘱给予抗生素使用。检查伤口的状况监测完全的颗粒性白血球数、白血球计数(WBC)及分别计数的结果监测全身性及局部性的感染征象与症状促进足够的营养摄取健康教育：告知患儿及家属有关感染的征象及症状，健康教育：教导家属如何避免感染的发生 第21页，共31页，2022年，5月20日，18点55分，星期四护理计划及措施日期护理诊断护理结局护 理 措 施3-16皮肤完整性受损伤

15、口治愈：二期愈合严格执行手卫生。每班注意检查受损皮肤情况。记录伤口的颜色、性质、大小。注意观察有焦痂或溃疡的部位、大小，是否继发感染。监测伤口愈合的情况。皮肤受损处遵医嘱用药治疗，做好局部清创换药处理。及时伤口换药，根据伤口的情况选择适当的敷料。避免局部受损皮肤刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。避免受损皮肤长期受压。每2小时翻身一次，必要时增加翻身次数。翻身避免托、拉、拽等动作，防止受损皮肤创面增大。遵医嘱予患儿摄取足够营养向家属讲解伤口的情况及处理。第22页，共31页，2022年，5月20日，18点55分，星期四护理结局评价第23页，共31页，2022年，5月20日，18点55

16、分，星期四生长发育生长发育照顾以及家庭沟通照顾以及家庭沟通第三阶段：生长发育照顾以及家庭沟通第24页，共31页，2022年，5月20日，18点55分，星期四护理结局 2012-5-28（6月龄）儿童发育：6月龄定义：6月龄儿童达到生理、认知和心理社会发展的标志性行为结局的目标得分：维持在 44 分，提高到 70 分儿童发育：6月龄 从未显示 极少显示 有时显示 经常显示 始终显示指标：010201 坐时能抬头 1 2 3 4 5010202 翻身 1 2 3 4 5010203 在帮助下能坐 1 2 3 4 5010204 放下时能站立并支称体重 1 2 3 4 5010205 抓、咬物体 1

17、 2 3 4 5 010206 姿态和手势 1 2 3 4 5010207 开始自己进食 1 2 3 4 5010208 对玩具感兴趣 1 2 3 4 5 010209 两手之间来回传递小物件 1 2 3 4 5010210 发出声音和哼唱音节（dadababa) 1 2 3 4 5010211 微笑、大笑、尖叫、模仿声音 1 2 3 4 5010212 转向声音方向 1 2 3 4 5010213 开始对陌生人感到焦虑 1 2 3 4 5010214 自我安慰 1 2 3 4 5第25页，共31页，2022年，5月20日，18点55分，星期四护理计划及措施日期护理问题护理结局护 理 措 施5

18、-28有发育迟缓的危险儿童发育：6月龄经常怀抱宝宝。训练感官刺激：给予各种颜色鲜艳的玩具训练手抓物品：给予玩具训练宝宝翻身：护士协助，并指导家属探视时参与训练宝宝训练宝宝爬行：护士协助，并指导家属探视时参与训练宝宝停留胃管，鼻饲喂养 每周监测体重1次。生命体征监测及病情观察锻炼吸吮能力 进食时保持90度的坐姿或遵情况调整 喂食后保持床头摇高30-45分钟请语言治疗师会诊，进行吞咽功能评估和进行吞咽功能训练 喂食前检查鼻胃管或胃管食物残余量鼓励父母探视时进行喂食，锻炼育儿技巧。第26页，共31页，2022年，5月20日，18点55分，星期四护理结局评价第27页，共31页，2022年，5月20日，18点55分，星期四护理结局 2012-8-28（9月龄）儿童发育：12月龄定义：12月龄儿童达到生理、认知和心理社会发展的标志性行为结局的目标得分：维持在 29 分，提高到 70 分儿童发育：12月龄 从未显示 极少显示 有时显示 经常显示 始终显示指标：010301 站立 1 2 3 4 5010302 绕着家具走 1 2 3 4 5010303 尝试独立上楼梯 1 2 3 4 5010304 准确抓握 1 2 3 4 5010305 用食指指点 1 2 3 4 5 010306 重重的把积木放在一起 1 2 3 4 5010307 用杯子喝水 1 2