2020版：膝骨关节炎运动治疗临床实践指引全文

1、2020版：膝骨关节炎运动治疔临床实践指南（全文）在中国50岁以上人群中，膝骨关节炎（osteoarthritis, OA ）患病率 达14.3%1；是中老年人致残的主要原因，为社会带来巨大的医疗和经济 负担。膝OA治疗选择多样，先前指南建议将运动、减重等非药物治疗作 为基石2,3,4。由于存在文化及生活习惯的差异，若将国外现有指南直接 推广到中国患者，恐将面临执行力不足等问题。目前我国尚无针对膝OA 患者运动治疗的临床指南。因此，我们根据文献和临床经验制订了针对中 国人群的膝OA运动治疗指南，旨在提供基于循证依据的运动治疗推荐。一指南制订方法参照世界卫生组织指南制订手册5中描述的标准方法制订

2、本指南， 主要应用GRADE法（问题110，1213）6及COSMIN法（问题11） 7评估证据，应用改良德尔菲法（RAND法）达成共识8。制订的过程 包括3次面对面会议、文献检索和患者偏好调查。指南报告和撰写参考卫 生保健实践指南的报告条目（RIGHT）9。本指南在GRADE中国中心的 指导下制订。.指南制订组建立及目标问题产生：首先成立多学科指南制订组。所有制订组成员披露与主题相关的任何 利益冲突。制订组召开会议充分讨论和投票，就指南中拟解决的13个关 键问题达成一致。.献检索及患者偏好调查:使用PICO （患者、干预、对照、结果）格式解构每个临床问题并搜索 证据。在以下数据库中检索文献，

3、包括Medline、EMBASE、Cochrane Library.中国生物医学文献数据库、CINAHL、Web of Science. Science Direct、 Karger、 Scopus、 Medical Evidence Matters Archive 和 Rehabilitation&Sports Medicine Source。应用美国国家医学图书馆的 医学主题词osteoarthritis、exercise、骨关节炎、运动作为关键 词，并结合自由词osteoarthritis、exercise、骨关节炎、运动进 行检索，获取2014年1月至2017年7月发表的系统评价。对获

4、取到的 文献中的参考文献进行人工筛查。系统评价不足以产生证据时，按照临床 问题类型检索对应的原始研究进行证据评估。对84例膝OA患者进行面 对面访谈和问卷调查（后文简称调查）。由GRADE方法，证据质量被评估为高（A级）、中（B级）、低（C 级）和极低（D级）。根据证据和调查，指南编写组起草推荐草案。制订 组根据某推荐的证据质量、可行性、患者偏好等因素进行面对面讨论，投 票确定某推荐是否成立及其推荐强度。强推荐指某干预适用于绝大多数情 况，应将该干预作为核心治疗方案。对于弱推荐，需要医务人员与患者共 同商讨，完成决策过程6。4 .规定相关定义：运动治疗指为特定目标设计并开具处方的、以体育活动为

5、主的治疗方 式，其目的包括减轻疾病引起的疼痛、改善下肢关节功能、增加总体活动 水平等。具体到运动治疗膝OA，指通过科学的锻炼方法增强肌肉、稳定 关节、改善运动协调和控制能力，进而减轻疼痛和改善关节功能。躯体活动physical activity、运动exercise”等词语描述了近似概念，易混淆，本文提出定义加以区分。躯体活动指骨骼肌收缩产生的任何导致 能量消耗的身体运动，如做家务、购物等；而运动是有计划、有组织且为 重复性的体育活动的子集，旨在改善或保持身体健康，如慢跑、直腿抬高 等10。运动强度分为低强度和中等强度。在低强度锻炼中，个体可自如 地连续说出一整句话；而在中等强度锻炼中，只能间

6、断说出几个词语。运 动剂量则由运动时间和强度决定。二.推荐及补充说明根据主题相似性，将目标问题分组，包括患者选择（问题13）、运 动处方（问题46 ）、患者随访（问题1011 ）和治疗反应（问题1214）。每条推荐的强度（1二强、2二弱）及其证据水平（A二高、B二中等、C二低、D二非常低）列于推荐后。（一）患者选择问题13:运动治疗有哪些适应证？有哪些禁忌证？最常见的不良反 应是什么？推荐：无论患者年龄和疾病严重程度，运动治疗应作为膝OA的一线 治疗方法。因运动治疗可减轻疼痛，改善躯体功能，提高生活质量和步行 能力，并降低跌倒风险。一般情况下，运动治疗仅偶尔带来有临床意义的 不良事件。（1B）

7、证据：运动治疗可减轻膝OA及退变性半月板撕裂患者疼痛 11,12,13,14（GRADE A），改善躯体功能（GRADE B）11,14及生活 质量12，提高老年人行走速度、时间和总距离12，并改善平衡及降低 跌倒风险13。运动治疗最常见的副作用是肌肉骨骼疼痛，发生率为 16%25%15；也有报道跌倒、头晕和合并症加重的情况。不良事件偶 需干预，常无需中止运动治疗15。OA发病机制复杂，涉及生物力学、炎症和代谢因素，最终导致关节内 结构破坏16。而运动治疗可针对上述中间因素改善肌力、关节活动度 （ROM）和本体感觉并抑制炎症17，调节代谢16，达到减轻疼痛、改 善膝关节功能和生活质量等目的。同

8、时，躯体活动和运动是预防和治疗多 种慢性病的基石，可为OA患者减少合并症的风险和影响18。运动治疗相对安全19，但也应在患者开始治疗前确定有无禁忌证。 迄今未发现运动治疗导致严重不良事件的证据15。其他疾病指南列出了 运动治疗的禁忌证20，包括近期心肌梗死、不稳定心绞痛、严重外周血 管疾病和未控制的血糖异常。若患者存在潜在风险，我们建议事先进行安 全筛查21。（二）运动处方.问题4:可向患者推荐哪些类型的运动？推荐：推荐根据患者偏好和可及（行）性提供运动治疗方案，如肌力 锻炼和有氧运动。（1C）对于膝关节ROM受限者，ROM锻炼可作为有氧运动和肌力锻炼的有 效补充。（2D）证据：有氧步行、肌力

9、锻炼、ROM锻炼、神经肌肉训练可减轻慢性肌 肉骨骼疼痛患者的疼痛（GRADE C）并改善躯体功能（GRADE C）及膝 关节功能（GRADE D）22,23,24,25。运动类型分为有氧锻炼、肌力锻 炼、关节ROM锻炼和神经肌肉训练等。有氧运动为全身大肌群均参与的 耐力运动，患者可酌情选择游泳、快走等方式，但不宜进行登山、爬楼梯 等过度负重的运动；肌力锻练为下肢肌群的力量练习，推荐非负重肌力锻 炼为主，可进行股四头肌多角度收缩练习，使整个ROM内肌群均得到增 强；也可仰卧位进行直腿抬高运动。OA患者的ROM锻炼分为主动锻炼 和被动锻炼。主动锻炼指患者不借助任何外力，依靠自己肌力进行膝关节 屈伸

10、锻炼；而关节周围肌肉因损伤或炎症等无法主动锻炼者，可在旁人辅 助下屈伸锻炼，称之为被动锻炼；若应用得当，主动或被动锻炼均可避免 关节粘连或挛缩。必要时，可进行增加ROM的拉伸运动。各种运动应强 调在尽量减少负重情况下进行。OA患者还存在神经肌肉控制和本体感觉受损，跌倒风险增加。本体感 觉，也称运动感觉，正常本体感觉使我们能自由移动而无需考虑周围环境。 影响肌肉（如OA）、神经和大脑的疾病及衰老都会致本体感觉障碍。故 还应包含神经肌肉训练，通过改善感觉运动控制来建立下肢动态稳定并强 调尽量恢复中立位下肢动态力线26。以上运动方式被国内外多部指南推荐4,27,28,29,30。如何针对患者 个体情

11、况选择不同类型运动是个实际问题。根据最新发表的网状荟萃分析31,有氧运动对缓解疼痛和改善运动表现效果最佳。神经肌肉训练对疼 痛的缓解效果与有氧运动相当，对功能恢复有最佳效果。肌力锻炼结合 ROM锻炼可较均衡地改善多项结果。在治疗不同阶段，可根据需要，向 患者推荐不同类型的运动31。.问题5、6:如何制订运动处方并进行个性化调整？适用于运动治疗的监督模式和 情景模式有哪些？推荐推荐患者每周定期锻炼23次，逐渐养成规律运动的习惯。（1C）运动强度应与患者耐受程度一致，患者掌握运动要领并逐渐适应后，运动强度应逐渐加强。（2C）推荐进行小组锻炼。（1B）建议在起始阶段，患者最好在3个月内至少锻炼12次

12、，以掌握技巧并 保证依从性，之后逐渐将频率提高并保持至每周23次。（2D）初期，患者通常难以正确进行锻炼或缺乏依从性，建议在医师指导下 锻炼。（2D）后期，若患者对锻炼计划有信心，可遵守治疗方案且锻炼时动作规范， 或不便来医疗场所进行锻炼，则可居家锻炼。（2D）证据：（1）频率：就减轻疼痛（GRADE C）和改善躯体功能（GRADE C）而言，每周锻炼3次最为有效32。（2）强度：低强度和中等强度运 动均可提高伸、屈肌力量（GRADE C）33。就减轻疼痛（GRADE C） 和改善躯体功能（GRADE C）而言，中等强度运动效果更佳34。中等强 度运动（3.9%）的不良事件（包括关节或肌肉疼痛

13、、跌倒等）发生率高于 低强度运动（2.2%）（GRADE D）340（3）环境：居家锻炼可减轻疼 痛（GRADE D）35。就减轻疼痛（GRADE C）和改善躯体功能（GRADE B）而言，小组锻炼优于居家锻炼36。关于频率：本指南与美国运动医学会（ACSM）21指南中的推荐一致。 过于频繁的锻炼可行性低，且由于肌肉疲劳和协调受损，理论上可增加跌 倒风险。在调查中，更多的参与者倾向于每周锻炼2次。关于剂量和强度： 避免久坐。每周45 min的躯体活动即可产生积极影响37。关于运动疗 程：通常需运动治疗811周可获得疼痛减轻38。实践中，我们建议持 续运动超过12周，以解决OA导致的肌力下降和肌

14、肉萎缩39。关于环 境：初期，专业人员指导和监督及同伴激励均可使患者更好地遵守治疗方 案40。若患者对锻炼计划有疑问或受伤，应及时咨询医师。86%的被调 查者倾向于在指导下进行小组锻炼。（三）患者自我管理教育及依从性1 .问题7:适用于运动治疗的患者自我管理方式和教育策略有哪些？推荐：推荐在患者运动的同时持续提供疾病及运动治疗相关的宣教，以提高患者自我管理意识、依从性和运动疗效。（1C）证据：参与自我管理及疾病教育可使疼痛略微减轻（GRADE C）41。 膝OA为慢性疾病，自我管理至关重要，主要包括接受患者教育42、药 物管控、心理干预43和生活方式调整（如减重）等。其中，教育对于消 除在中国

15、患者中普遍存在的一些对膝OA的误解至关重要44。相当一部 分患者害怕运动并认为运动会加速关节磨损。关于教育内容，除包括OA 不是磨损性质的疾病44、科学运动不会造成伤害，但对膝关节和整体 健康有益21等信息外，其他关键问题包括疾病知识（包括自然病程）、 治疗方案和自我管理方法等45。应主动了解患者需求，得到充分教育的 患者才会积极有效地自我管理。2.问题8:可采取哪些措施来改善患者依从性？推荐：推荐与患者讨论并应用不同策略，以提高患者对运动治疗的依从性。（1C）证据：使用定期回访辅以小组锻炼加以巩固的方式，可提高患者依从 性（GRADE C）46。依从性强者可获得更显著的躯体功能改善47。其

16、实，患者经常在运动处方开具几周后便不能坚持48。除定期随访辅以小 组锻炼的方式，一些研究还报道了通过电话49、可穿戴设备等进行远程 指导以提高依从性的经验。其他措施包括目标设定及个性化定制分级处方 等50。一些共通原则包括全面的个体化评估，让患者积极参与决策并进 行长期监测40。（四）毒”理与随访.问题9:可采取哪些措施来处理运动治疗最常见的不良事件（即肌肉疼痛加 重）？推荐：若患者在运动治疗期间疼痛加重，可首先考虑休息和冷敷。医 师应告知患者在初期会出现一些疼痛，但在后期这些疼痛会减少。（2C）建议医师为休息和冷敷后仍持续疼痛的患者开具局部非笛体抗炎药， 还应仔细检查以排除任何运动损伤，必要

17、时调整运动处方。（2B）证据：将下肢浸入冷水中或使用冰袋可帮助缓解运动后的不适 （GRADE C）并预防延迟性肌肉酸痛（GRADE C）51。扑热息痛可减 轻疼痛（GRADE A），但也可导致（严重）副作用（GRADE B），如肝 损伤（GRADE A）等52。使用局部非笛体抗炎药可减轻疼痛（GRADE B）， 且不增加全身（GRADE B）或局部（GRADE B）副作用风险53。据调查，运动后疼痛发生率约40%，可影响依从性。通常，疼痛加重 源于肌肉酸痛54，而非结构性损伤。虽然将下肢浸入冷水（1015 ） 可减痛51，但制订组认为浸入冷水可行性差，该推荐经投票遭到否定。 患者进行神经肌肉运

18、动8周后发现疼痛自发减轻55。约50%的被调查者 在未进行任何干预下，发现后期疼痛强度逐渐降低。运动过程中出现疼痛 属正常，只要可耐受，且疼痛加重或其他不适可在24 h内降至运动前水 平或更低，则无需采取附加措施26，反之则需认真评估是运动过量或损 伤等情况，并针对性处理。但这种情况并不常发生24,56。即使对于重度 OA的患者，依然可采用恰当的疼痛管理（如外用止痛药54），开始并 坚持运动57。外用非笛体抗炎药被制订组广泛接受。.问题 10、11 :如何制订运动治疗合适的随访时间？随访时应注重对哪些项目进行评 估？推荐：建议医师或研究者综合应用经验证的工具，如患者主观报告结 果测量工具（PR

19、OM）、视觉模拟量表（VAS）、一般健康状况量表及客 观体测指标，来监测运动治疗效果。（2B）证据：经COSMIN方法7评估，膝关节损伤和OA结果评分（KOOS） 具有足够的内部一致性、重测信度、内容有效性和构建效度7，适用于膝 OA患者58；其他优秀的主观PROM评分包括牛津膝关节评分（OKS） 59和西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎评分（WOMAC）60；最佳 的一般健康状况量表是健康调查12条简表（SF12）59。6 min步行测 试具有较高的评估者内部可靠性61 。定期随访必要且基本，可维持患者依从性，利于疾病管理并巩固医患 关系；还有助于指南审计，评估指南实施效果。过去20年，学界开

20、发出 许多膝关节评定量表，而仅一小部分经过验证且可靠性、有效性和敏感性 较高58,59。根据现有证据，制订组无法推荐具体应用哪些量表。建议综 合评估疼痛，膝关节功能，一般健康状况并进行客观体测。可考虑一些常 用量表，如用KOOS58、OKS59、WOMAC60测试膝关节情况；用 SF-3661,62、SF-1259和欧洲生存质量学会量表（EuroQOL）63衡 量一般健康状况；用30 s坐起、40 m快走、爬楼梯测试和6 min步行测 试等进行客观体测;这些方法也受到国际OA研究协在OARSI雎荐64。 目前缺乏关于合适随访时机的证据。大多数被调查者愿在1个月或之后接 受再评估。制订组建议在1

21、个月或6周、3、6个月和1年时对患者进行 随访，这些时间点用于绝大多数临床试验。（五）运动治疗效果预测及与其他治疗的结合问题1214 :哪些因素可预测运动治疗效果？哪些患者适合长期接受 运动治疗？哪些患者不适用运动治疗，而应以药物或手术治疗？推荐：据现有证据，我们无法提出任何建议并回答哪些患者会从运动 治疗中长期获益。建议在选择不同治疗方案时，应考虑并和患者讨论其偏 好、可及（行）性和成本。（2C）证据：运动疗效良好相关因素包括合并症少（0-1）（ GRADE C）、 社会支持（GRADE C）65、（运动治疗3个月后）疼痛、EQ-5D、自 我效能、30 s坐起测试改善（GRADE C）66及膝内、外翻W5（ GRADEC ） 67。运动疗效不佳相关因素为依从性差47。与疗效无关的因素有年龄 （GRADE C）、体质指数（BMI） （ GRADE C）、症状持续时间（GRADE C ）68和影像学严重程度32。依从性强相关因素有小组锻炼（GRA